董 嵐，蔡愛露

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

骶骨發(fā)育不全(sacral agenesis,SA)是一種罕見的先天性疾病，指2個或2個以上骶骨椎體部分或全部缺失,其發(fā)生率約為0.01‰～0.05‰[1]，且與母體糖尿病密切相關[2]。SA可伴有如神經(jīng)、骨骼、消化道及泌尿生殖系統(tǒng)的畸形[3-4]，Duhamel于1964年將其描述為尾部退化綜合征(caudal regression syndrome，CRS)的一部分。SA也可以是Currarino綜合征、VACTERL綜合征及OEIS綜合征的部分表現(xiàn)，故有學者[5-7]認為其與HLXB9基因異常有關。本文對SA的胚胎學基礎、分型、產(chǎn)前超聲診斷的研究現(xiàn)狀及進展做一綜述。

1 SA的胚胎學基礎

脊柱起源于中胚層及其所產(chǎn)生的體節(jié)。胚胎第4周時，體節(jié)向各個方向遷移，逐漸形成膜性脊柱[8-9]。脊柱為軟骨內(nèi)成骨，胚胎第4周后，隨著軟骨化中心的出現(xiàn)而形成軟骨性脊柱。胚胎第8周胎兒脊柱的初級骨化中心開始出現(xiàn)，每個椎骨有3個骨化中心，1個位于椎體、2個位于后椎弓。骨化中心最先在胸腰椎交界處的椎體內(nèi)形成，然后逐漸向頭側和尾側發(fā)展，骶椎在妊娠第17～18周時骨化，至出生時，尾椎尚未發(fā)生骨化[10]。

目前認為內(nèi)、外胚層間出現(xiàn)異常粘連或脊索發(fā)育缺陷是導致SA的胚胎學基礎。脊索發(fā)育異常導致體節(jié)向脊柱發(fā)育障礙，若同時存在胚胎尾側區(qū)域的發(fā)育異?；蚱鞴俜只漠惓?，將導致腸源性囊腫、肛門直腸或泌尿生殖道等結構畸形；若發(fā)生神經(jīng)-腸管的持續(xù)異常融合，將阻礙椎體前緣的融合，形成脊柱裂；若合并骶前畸胎瘤，則畸胎瘤可能包含局部腸管、神經(jīng)管和體節(jié)分化過程中的成分或其他中胚層成分。另外，由于體節(jié)呈節(jié)段性增生，S1椎體可能源于偏頭側的體節(jié)，在尾突形成前已經(jīng)形成，這可以解釋多數(shù)情況下SA患者S1椎體正常的原因[11]。

2 SA的分型

目前應用最廣泛的是Renshaw的4分類法，即Ⅰ型：單側骶骨部分或全部缺如；Ⅱ型：部分骶骨發(fā)育不全，強調(diào)雙側對稱性的缺損；Ⅲ型和Ⅳ型均為完全性的骶骨缺如伴不同程度的腰椎缺損，根據(jù)髂骨與椎體的連接不同進行更細致的分類。Stanley等[12]根據(jù)是否合并其他畸形和神經(jīng)損害將SA分為3型：Ⅰ型，很少合并其他內(nèi)臟畸形，無神經(jīng)損害；Ⅱ型，伴內(nèi)臟畸形，神經(jīng)損害癥狀較輕；Ⅲ型，脊柱裂常并發(fā)脊膜膨出，神經(jīng)損害嚴重。Nievelstein等[13]則根據(jù)脊髓圓錐的位置及形態(tài)而提出2型分類法，Ⅰ型：脊髓發(fā)育中途停止，形成高位脊髓圓錐，位置越高，發(fā)育異常越嚴重；Ⅱ型：病情相對較輕，僅為脊髓末端發(fā)育異常，生后可出現(xiàn)脊髓拴系綜合征。

3 SA的超聲評價及進展

超聲通常以矢狀切面、橫切面和冠狀切面觀察胎兒脊柱、脊髓和皮膚，簡單易行，可實時動態(tài)觀察骶尾部椎體的形態(tài)。典型的SA直接征象為骶尾段椎體缺如，骶椎正常生理彎曲消失，甚至脊柱縮短；橫切面上髂骨翼角度變小，兩側髂骨翼靠近。SA也可為復雜先天性畸形綜合征的部分表現(xiàn)，如Currarino綜合征即為SA、直腸肛門畸形、骶前腫物(通常為前側脊膜膨出或畸胎瘤)三者的統(tǒng)稱，出生后主要表現(xiàn)為急性腸梗阻、肛周膿腫、泌尿系畸形等。Currarino綜合征的S1通常可表現(xiàn)正常，骶椎缺如多見于S2～5[14-15]。VACTERL綜合征包括椎骨缺損、肛門閉鎖、心臟畸形、氣管食管瘺、腎臟和肢體異常；OEIS綜合征包括臍膨出、膀胱外翻、肛門閉鎖及脊柱異常等復雜畸形；這兩種綜合征脊柱的異常均可表現(xiàn)為腰骶段椎骨缺失[15-16]。由于SA常合并其他畸形，一旦產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)骶椎形態(tài)異常、缺失，甚至脊柱縮短或突然中斷，需對胎兒其他器官及系統(tǒng)進行仔細篩查，如膀胱大小是否正常、腹腔腸管是否擴張、有無下肢發(fā)育不全等，這對產(chǎn)前的正確診斷及判斷預后具有重要意義。Mottet等[17]提出，對于懷疑存在SA的胎兒，精確判斷脊髓圓錐的位置、形態(tài)、是否存在終絲脂肪瘤及相關的脊髓畸形至關重要。脊髓圓錐是脊髓末端的圓錐狀結構，目前認為其位置不應低于L3水平。SA胎兒可合并脊髓圓錐低位、截斷，這些征象提示胎兒生后可能出現(xiàn)神經(jīng)損害，即使脊髓圓錐位置正常，也需告知其父母胎兒生后有尿失禁或需要手術矯正畸形的風險。

目前對于孤立性SA、尤其是部分骶骨缺失的SA胎兒診斷較困難。當產(chǎn)前超聲不能觀察到所有骶椎或發(fā)現(xiàn)骶尾椎曲度異常時，常難以判斷是否存在SA。為提高超聲對此種情況的診斷準確率，應充分了解骶骨骨化中心出現(xiàn)時間及骶骨的正常長度。Bareggi等[18-19]運用組織學雙染色技術對37具引產(chǎn)后胎兒進行脊柱椎體骨化的研究，結果顯示骨化中心出現(xiàn)與胎齡顯著相關，并且認為妊娠16周所有骶骨(S1～S5)骨化中心均存在。De Biasio等[20]使用高頻率經(jīng)腹探頭對77胎孕15～21周胎兒的骶尾區(qū)域進行研究，選擇胎兒冠狀切面觀察骶椎骨化水平，結果77胎均可見S1；孕15周時71%胎兒可觀察到S2，孕17周內(nèi)所有胎兒均可見S2；孕16周時45%胎兒可觀察到S3，孕20周時所有胎兒均可見S3；孕18周時55%胎兒可觀察到S4，孕21周時胎兒均可見S4；由此證實了超聲可觀察椎體骨化中心的時間窗晚于組織胚胎學。另外，Karabulut等[21]報道最早可在孕14周觀察到胎兒骶骨骨化中心,這一時間早于其他研究所得結論。Vignolo等[22]對早孕期胎兒的脊柱長度及椎體骨化中心進行研究，認為超聲觀察的女性胎兒骶椎骨化中心的出現(xiàn)時間早于男性，且差異有統(tǒng)計學意義。

探索骶骨長度與胎齡及胎兒其他生長指標間的相關性、明確各孕周骶骨長度的參考范圍，將有助于判斷孤立性SA。由于胎兒期尾骨屬于軟骨，出生后才開始骨化，故產(chǎn)前超聲一般觀察不到胎兒尾骨，這成為超聲測量胎兒骶骨長度的基礎。Quader等[23]測量441胎孕周為15～40周胎兒的骶骨長度，即在矢狀面測量脊柱最遠端骨化中心(即S5)至第S1前上方的距離，發(fā)現(xiàn)骶骨長度與孕周之間存在明顯相關性，相關系數(shù)為0.998，故認為可采用骶骨長度估測孕周及診斷SA、骶尾部畸胎瘤及脊柱裂等先天畸形。Karabulut等[21]測量186胎胎兒骶骨長度；Ozat等[24]測量2 184胎胎兒的骶骨長度，其與孕周間的相關系數(shù)均>0.9；孕周與骶骨長度之間的計算公式孕28周前為孕周=-0.05+1.01×骶骨長度、孕28周后為孕周=-0.09+1.32×骶骨長度。

4 SA的治療及預后

SA伴有多發(fā)畸形胎兒預后多不良。對于孤立性SA或病情較輕類型的SA胎兒，可以考慮出生后給予外科手術矯正治療。Ferland等[25]認為，對于脊柱-骨盆畸形進展并伴明顯脊柱-骨盆不穩(wěn)定患兒，應考慮外科手術治療，目的是在保證術后不喪失獨立活動功能的同時，達到穩(wěn)定脊柱-骨盆關節(jié)，并延緩或阻止脊柱側彎、骨盆傾斜等畸形的進展。Cho等[26]認為SA可能導致神經(jīng)源性膀胱功能障礙，且不一定與脊髓和骨骼缺陷相關。因此， SA患兒應進行尿動力學檢查，進行下尿路管理，評估膀胱功能。

綜上所述，產(chǎn)前超聲準確診斷SA具有重要臨床意義。目前，國內(nèi)對早期診斷孤立性SA、或孕中晚期判斷胎兒骶椎是否部分缺失缺乏信心。早日取得對于胎兒骶骨發(fā)育的大樣本研究結果，有助于增強對SA的診斷信心。