蔣昭昭 董飛俠

1 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053 2 浙江省瑞安市中醫(yī)院 浙江 瑞安 325200 3 浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

慢性腎臟?。–KD）在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和患病率正在急劇增加，與其他各類重大疾病相比，CKD的發(fā)病更為隱匿，且預后并不理想，醫(yī)療費用相對較高，并能誘發(fā)心血管疾病，已逐漸演變?yōu)槔^心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個對人類健康構成巨大威脅的疾病，是全球范圍內(nèi)引起廣泛關注的公共衛(wèi)生問題。據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國的CKD的患病率也十分驚人，約占10.8%。CKD是一種病程漫長、腎臟逐漸受損害的疾病，腎臟組織一旦受到損傷，便不可逆轉，若未能得到及時有效的治療，最終都將依靠血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命，給患者及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔[1]。目前，西醫(yī)在治療CKD上并沒有特別有針對性的治療方法，主要的治療方法是控制原發(fā)病，給予低蛋白飲食加必需氨基酸，同時積極處理并發(fā)癥。該方法在延緩CKD的進程以及進入透析治療上有一定療效，但效果不十分理想。慢性腎臟病病程相對較長，隱匿性高，除此之外，確診病人通常由于臨床沒有顯著的癥狀而無證可辨。但是該疾病的早期治療是關鍵，若能盡快確診、干預，可以大幅度改善預后。所以，從個體體質和證候之間的關系出發(fā)，將辨體質和辨證相結合，采取個體化治療的方法，對本病的治療具有十分重要的價值[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集300例合格病例，病例均來自于2016年1月～2017年12月在溫州市中醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎病科門診及住院部就診的Ⅱ期慢性腎臟病（CKD-2）患者。

1.2 診斷及分期標準：診斷標準參照王海燕教授主編的《腎臟病學》[3]，分期標準參照美國國際腎臟病學會2002年制定的慢性腎臟病臨床指南（K/DOQI）標準[4]。

1.3 中醫(yī)證候診斷及體質分類：中醫(yī)證候診斷參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年修訂發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，其證候類型包括氣虛證、陽虛證、陰虛證、水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證。

中醫(yī)體質類型在判斷過程中所采用的中醫(yī)體質量表是以王琦教授所制定的“中醫(yī)體質分類與判定表”[6]，把中醫(yī)體質劃分為多種體質類型，有氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、平和質、特稟質9種體質類型。結合整體的資料完成證候診斷，并進行標準化的體質分類。

1.4 納入標準：本研究選擇符合K/DOQI關于慢性腎臟病Ⅱ期的診斷標準的患者即腎損害伴GFR輕度下降，腎小球濾過率（GFR）為60～89ml/(min?1.73m2)；年齡在18～80歲之間（包括18歲和80歲），性別不限；處于病情穩(wěn)定期；通過醫(yī)院倫理委員會審批同意；患者（或患者家屬）簽署知情同意書，自愿接受本調查。

1.5 排除標準：已行腎臟替代治療或曾經(jīng)有腎臟替代治療過的患者；合并有較嚴重其他疾病，如心功能衰竭、中風、肝功能衰竭、腫瘤等；不配合調查研究或者理解能力差的患者；情緒消極及無法進行有效交流者；老年癡呆患者。

1.6 脫落標準：觀察資料存在一定缺失或調查過程中有錯誤信息，進而對評估者的評估結果造成影響的；調查的時候產(chǎn)生比較嚴重的并發(fā)癥或直接死亡，沒有完成統(tǒng)計的個體；病人申請退出本次調查。

1.7 研究方法和內(nèi)容：研究調查對象均為就診于溫州市中醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎病科的Ⅱ期慢性腎臟?。–KD-2）患者。研究調查的內(nèi)容重點涵蓋多方面的內(nèi)容，包括病人的性別、年齡、原發(fā)病、病程、既往史、中醫(yī)四診數(shù)據(jù)等內(nèi)容。中醫(yī)體質情況應根據(jù)調查表格，由參加過培訓的合格的調查人員幫助患者填寫完整。中醫(yī)證候診斷方面主要是由調查人員收集調查對象的四診資料，客觀填寫，然后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》中的辨證分型得出最后的辨證結果。

1.8 統(tǒng)計學方法：通過SPSS20.0對獲取的數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計和分析，收集所有臨床資料，建立數(shù)據(jù)庫，從而明確所有體質分型所對應的百分率，進而運算出所有體質分型的構成比；正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料及率的對比采用χ2檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 主要中醫(yī)體質類型分布情況：300例患者中醫(yī)體質類型分布比例分別為：氣虛質96例（32%）、陽虛質57例（19%）、瘀血質45例（15%）、濕熱質42例（14%）、陰虛質24例（8%）、氣郁質15例（5%）、特稟質12例（4%）、痰濕質9例（3%）、平和質0例。

2.2 主要中醫(yī)證候分布情況：300例患者中醫(yī)證候最常見單證證候為氣虛證87例（29%），此外陽虛證60例（20%）、瘀血證48例（16%）、濕熱證45例（15%）、陰虛證33例（11%）、水濕證18例（6%）、濕濁證9例（3%）。對于兩證以上的組合，氣虛+血瘀證30例（10%），血瘀證+濕熱證24例（8%），氣虛證+濕熱證21例（7%），陽虛證+血瘀證18例（6%）。各證型常見中醫(yī)癥狀排名見表1。

表1 各證型患者中醫(yī)癥狀排名前5位分布情況[例（%）]

2.3 不同性別患者中醫(yī)體質類型分布：本研究中男性總共有154例(51.33%)，女性146例（48.67%)。男性病人中最多的體質類型為氣虛質(＞30%)，除此之外，陽虛質、瘀血質、濕熱質等類型也比較多；女性病人中比較典型的體質類型是氣虛質（＞30%)，同樣陽虛質、瘀血質、濕熱質也相對較多。

2.4 不同年齡患者中醫(yī)體質類型分布：本研究將300例患者分為6個不同的年齡段，其中30歲以下14例，30～40歲38例，40～50歲63例，50～60歲103例，60～70歲60例，超過70歲的總共有22例。年齡30歲以下的病人主要表現(xiàn)為氣虛質（＞30%)，年齡30～40歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質、濕熱質（＞20%)，年齡40～50歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質、濕熱質（＞20%)，年齡50～60歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質和瘀血質（＞20%)，年齡60～70歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質、瘀血質、陽虛質（＞20%)，年齡超過70歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質（＞30%)，其次為陽虛質。氣虛質在所有患者中都具有相對較高的比例（＞30%)。

2.5 患者的原發(fā)病分布情況：Ⅱ期慢性腎臟病病人的原發(fā)病與體質類型所對應的構成比也存在顯著的相關性。對于慢性腎小球腎炎病人，其氣虛質、陽虛質的比重明顯超過另外的體質類型，瘀血質在此類患者中也占有較大比例；糖尿病腎病患者氣虛質的比重明顯超過另外的體質類型，濕熱質、陽虛質及瘀血質所占比例也較大；而對于高血壓性腎臟病病人以濕熱質為主，另外瘀血質的比重明顯超過另外的體質類型；對于多囊腎病人，陰虛質的比重相對較高。見表2。

表2 慢性腎臟病原發(fā)病與體質類型的關系（%）

2.6 主要中醫(yī)體質類型與中醫(yī)證候相關性分析：結合表3我們可知，氣虛質與氣虛證、血瘀證、陽虛證、濕熱證、水濕證、濕濁證呈正相關(P＜0.05或P＜0.01)；陽虛質與陽虛證、水濕證、氣虛證、血瘀證、濕濁證主要表現(xiàn)為正相關(P＜0.05或P＜0.01)；瘀血質與血瘀證、陽虛證、濕熱證、氣虛證、濕濁證、水濕證主要表現(xiàn)為正相關(P＜0.05或P＜0.01)；濕熱質與濕熱證、血瘀證、氣虛證、陰虛證、水濕證、濕濁證主要表現(xiàn)為正相關(P＜0.05或P＜0.01)；陰虛質與陰虛證、氣虛證、濕熱證主要表現(xiàn)為正相關(P＜0.05或P＜0.01)。

表3 主要中醫(yī)證候與體質類型的相關性分析(r)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)300例Ⅱ期慢性腎臟病患者除不存在平和質之外，絕大部分為氣虛質（32%）、陽虛質（19%）、瘀血質（15%）。另結合體質分類的相關定義進行整理分析之后，發(fā)現(xiàn)其中虛性體質總共有177例（59.0%)，實性體質總共有111例（37.0%)，這說明Ⅱ期慢性腎臟病患者絕大部分為虛性，而且通常為氣虛質和陽虛質。腎為先天之本，元陰元陽藏之，陽虛體質由于陽氣虧損，機體失于溫煦，氣化無能，時日久之則正氣虛損，由虛入損。結合慢性腎臟病多因肺、脾、腎虛損，虛為本虛，可見該病的基本病機是脾腎氣（陽）虛，也是該病的始動因素。由此可見，Ⅱ期慢性腎病患者在養(yǎng)生、康復調理當中，應注重調整人體臟腑、氣血功能，扶正祛邪，從糾正氣虛、濕熱體質等層面入手，而在用藥調理方面，必須健脾化濕、化瘀不傷氣、益氣不致瘀、清熱不傷津，防止病人濫用補品，造成濕熱、瘀血錮結體內(nèi)，又或是一味地活血化瘀、清熱祛濕而傷機體之正氣。

在中醫(yī)體質與性別的關系方面，本研究結果表明兩種性別的病人各類體質類型的比例不具有顯著性差異，然而女性氣虛質、氣郁質的比重和男性相比呈現(xiàn)出增加的態(tài)勢。故而在臨床辨證施治時，男性在治療及養(yǎng)生上宜多補腎養(yǎng)精益氣，女性在治療及調養(yǎng)上宜偏重于健脾益氣補血、養(yǎng)肝疏肝。在中醫(yī)體質與年齡的關系方面，本研究提示各年齡階段均以氣虛質為主，但隨著年齡的增長，虛性體質（如陽虛質）所占比例增多。整體而言，年齡相對較高的個體其體質特點絕大部分為精、氣、神的衰退，在進行治療的過程中應以益氣、養(yǎng)神、保精為主，益精血、溫腎陽以固本，益氣健脾以資源，養(yǎng)血柔肝以營養(yǎng)臟腑。在中醫(yī)體質與原發(fā)病的關系方面，本研究提示原發(fā)病與體質類型所對應的構成比存在顯著的相關性。在臨床辨證施治過程中，可適當結合其原發(fā)病進行調治。

中醫(yī)基礎理論認為，疾病是否形成與正氣的盛衰具有非常密切的聯(lián)系，而正氣和體質狀況緊密相連。中醫(yī)體質理論也提出，體質類型不但決定了人體受邪以后是否會患病，在患病以后的發(fā)病傾向也與體質具有明顯的關系[7]。中醫(yī)證候研究是對治療方法進行選擇時非常關鍵的依據(jù)，而體質與證候具有密不可分的關聯(lián)，證候伴隨體質而發(fā)生轉變，體質同時也是產(chǎn)生病證異同的關鍵，體質的特殊性決定著發(fā)病后臨床證候類型的方向。

綜上所述，將辨體質與辨證互相結合，將能較為有效地提高臨床辨證施治效果，這也符合中醫(yī)整體觀、辨證論治思想。本研究結果顯示，病人體質基礎絕大部分為虛性體質，而氣虛質和陽虛質最為典型。另外，在進行相關性分析中提示中醫(yī)體質通常以氣虛質、陽虛質、瘀血質和濕熱質為核心，而中醫(yī)證型中也是氣虛證、陽虛證、血瘀證、濕熱證為主，氣虛質與氣虛證、血瘀證、陽虛證、濕熱證、水濕證、濕濁證呈正相關；陽虛質與陽虛證、水濕證、氣虛證、血瘀證、濕濁證呈正相關；瘀血質與血瘀證、陽虛證、濕熱證、氣虛證、濕濁證、水濕證呈正相關；濕熱質與濕熱證、血瘀證、氣虛證、陰虛證、水濕證、濕濁證呈正相關；陰虛質與陰虛證、氣虛證、濕熱證呈正相關。這表明中醫(yī)證候與中醫(yī)體質存在明確的關聯(lián)，并且還反映出體質對臨床證候具有重大的影響，這為辨體論治的應用奠定了良好的理論基礎。在以后的中醫(yī)臨床辨證中，特別是在對于起病隱匿的疾病的治療過程中，應當重視體質因素，將判別體質狀況也作為辨證的重要依據(jù)。