曲立莉 王文雅 王巖 姚鑫

作者單位：110001 沈陽 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸疝外科

胃腸疾病發(fā)病形勢嚴(yán)峻，其中胃癌發(fā)病率位居我國惡性腫瘤第2位，結(jié)直腸癌位居第3位，尤以老年人群高發(fā)，75歲以上患者所占比重超過20%［1］。胃腸道腫瘤需手術(shù)治療，但老年患者身體機(jī)能下降，抵抗力較差，同時伴多種疾病，需更精心及高質(zhì)量的護(hù)理［2］。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是多維度、跨學(xué)科的評估方式，通過對老年患者精神、心理、身體狀態(tài)、身體功能及社會環(huán)境狀況等方面綜合評估而制定診療護(hù)理計(jì)劃［3-4］，目前已在老年人群的常見疾病護(hù)理中廣泛應(yīng)用［5］。本研究在老年胃腸道腫瘤手術(shù)患者中實(shí)施CGA干預(yù)，觀察其對患者日常生活能力、生活質(zhì)量及護(hù)理不良事件的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2016年4月我院收治的260例老年胃腸道腫瘤手術(shù)患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將260例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組130例，為避免沾染效應(yīng)，對照組與觀察組分別收治于兩個病區(qū)。兩組患者的性別、年齡、BMI、入院時日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評分、歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷第3版（EORTC QLQ-C30 V3.0）評分、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術(shù)方式和手術(shù)類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較［±s，n（%）］

表1 兩組患者基線資料比較［±s，n（%）］

臨床特征 對照組（n=130）觀察組（n=130） t/χ2 P性別 1.548 0.213男55（42.3） 65（50.0）女75（57.7） 65（50.0）年齡（歲） 66.2±8.4 65.1±8.0 1.065 0.288 BMI（kg/m2）24.9±2.225.1±2.20.9890.323 ADL評分（分） 55.21±2.2 55.58±2.0 1.417 0.158 ASA分級（級） 1.414 0.493Ⅰ15（11.6） 19（14.6）Ⅱ84（64.6） 87（66.9）Ⅲ31（23.8） 24（18.5）手術(shù)方式 0.565 0.452開腹 53（40.8） 59（45.4）腹腔鏡 77（59.2） 71（54.6）手術(shù)類型 0.248 0.883胃癌手術(shù) 61（46.9） 65（50.0）結(jié)直腸癌手術(shù) 48（36.9） 45（34.6）其他手術(shù) 21（16.2） 20（15.4）

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，包括向患者及其家屬講解病情，介紹手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，消除疑慮；術(shù)前指導(dǎo)患者配合禁食、灌腸等；術(shù)后指導(dǎo)飲食、用藥護(hù)理等，并定期隨訪。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施CGA，具體內(nèi)容如下：（1）成立CGA小組，由1名老年科副主任醫(yī)師、1名胃腸外科醫(yī)師、1名主管護(hù)師及2名具備1年以上?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員組成，對患者進(jìn)行CGA評估，并制定護(hù)理計(jì)劃；（2）根據(jù)老年胃腸道腫瘤患者特點(diǎn)制定CGA量表，評估內(nèi)容主要包括：①全面醫(yī)療評估。了解患者病情、用藥情況、牙齒健康、便秘、尿失禁評估、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、慢性疼痛等常見健康問題；②通過Tinetti步態(tài)與平衡測試量表、計(jì)時起立-步行測驗(yàn)評估患者的跌倒風(fēng)險；③采用簡易營養(yǎng)評估量表（MNA）評價患者的營養(yǎng)狀況；④采用認(rèn)知功能評估量表（SLUMS）及老年抑郁量表（GDS）評估認(rèn)知及情緒狀態(tài)；⑤環(huán)境及社會支持評估，重點(diǎn)評估居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭成員支持情況；（3）根據(jù)綜合評估發(fā)現(xiàn)的問題采取針對性護(hù)理措施，例如防跌倒健康教育，貼防跌倒標(biāo)識，向患者及家屬講解易導(dǎo)致跌倒發(fā)生的因素及注意事項(xiàng)；營養(yǎng)支持，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液5～7 d（葡萄糖鹽水+電解質(zhì)溶液），給予高蛋白、高維生素食物；MNA評價不佳的患者，適當(dāng)給予腸外營養(yǎng)支持和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在38～42℃；積極與患者溝通、交流，給予個體化心理疏導(dǎo)，每次30 min；組織病友交流會，促使患者與他人交流，住院期間保證病房整潔、衛(wèi)生干凈，提供良好的住院環(huán)境；鼓勵家屬積極參與日常護(hù)理。每2周針對患者病情展開研討會，討論患者病情變化并修改護(hù)理計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個月評價兩組患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。日常生活能力評價采用ADL量表［6］，包括進(jìn)食、行走、洗澡、打電話及家務(wù)等14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分5級評定，每級1～5分，得分越高表明患者的日常生活能力越強(qiáng)。生活質(zhì)量評價采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷第3版（EORTC QLQ-C30 V3.0）［7］，主要包括 15 項(xiàng)：總健康狀況 1 項(xiàng)、功能領(lǐng)域5項(xiàng)、主要癥狀領(lǐng)域3項(xiàng)和單項(xiàng)測量項(xiàng)目6項(xiàng)?？偨】禒顩r及功能領(lǐng)域評分越高表明生活質(zhì)量越高，主要癥狀領(lǐng)域評分越高表明生活質(zhì)量越低。記錄兩組患者住院期間管路滑脫、壓瘡、跌倒等護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組干預(yù)前后各項(xiàng)目得分差值的差異（取絕對值），采用配對t檢驗(yàn)比較兩組各自干預(yù)前后得分的差異。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活能力比較

對照組干預(yù)后ADL評分高于干預(yù)前［（66.84±1.66）分vs（55.21±2.24）分，P<0.05）］；觀察組干預(yù)后的 ADL評分亦高于干預(yù)前［（86.32±1.84）分vs（55.58±1.96）分，P<0.05）］；觀察組干預(yù)前后的ADL評分差值高于對照組［（30.74±0.68）分 vs（11.63±0.73）分，t=218.40，P<0.001）］。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組患者的總健康狀況及功能領(lǐng)域評分差值均高于對照組（P<0.05）；觀察組和對照組主要癥狀和單項(xiàng)測量項(xiàng)目（除經(jīng)濟(jì)困難外）干預(yù)后評分均低于干預(yù)前（P<0.05），且差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

與本組干預(yù)前比較，aP<0.05；與對照組差值比較，bP<0.05；差值=(干預(yù)后-干預(yù)前)的絕對值

項(xiàng)目 對照組（n=130）干預(yù)前 干預(yù)后 差值 干預(yù)前 干預(yù)后 差值總健康狀況 68.78±7.84 69.98±6.84 1.20±0.22 68.35±7.36 81.83±7.54a 13.48±2.53b功能領(lǐng)域軀體功能 54.58±3.25 58.21±4.24 3.63±0.94 55.24±2.31 75.36±5.44a 20.12±1.21b角色功能 56.37±3.49 58.21±4.37 1.84±0.76 57.14±4.37 70.15±5.98a 13.01±1.18b情緒功能 58.85±5.87 62.74±6.84 3.89±1.85 60.37±6.74 73.21±6.84a 12.84±2.03b認(rèn)知功能 64.82±6.34 67.35±4.83 2.53±1.61 65.37±6.87 76.34±6.99a 10.97±2.11b社會功能 65.31±6.48 68.39±7.42 3.08±1.89 66.84±6.75 85.12±7.96a 18.28±2.08b主要癥狀領(lǐng)域疲倦 45.37±6.38 32.55±5.12a 12.82±1.41 45.82±6.41 25.87±4.81a 19.95±1.50b惡心與嘔吐 42.71±4.36 30.37±4.07a 12.34±1.68 40.58±5.02 15.38±4.12a 25.20±1.37b疼痛 52.71±5.01 28.37±3.71a 24.34±1.92 53.58±4.81 18.78±3.51a 34.80±1.13b單項(xiàng)測量項(xiàng)目氣促 27.36±4.12 18.25±3.02a 9.11±1.49 28.24±4.12 11.24±3.12a 17.00±1.55b食欲減退 55.36±7.21 32.35±6.37a 23.01±2.06 55.42±6.37 18.41±5.71a 37.01±1.58b觀察組（n=130）睡眠障礙 54.27±6.37 40.37±5.32a 13.90±1.83 53.71±5.04 28.85±2.67a 24.86±1.15b便秘 34.31±5.41 24.38±4.72a 9.93±1.33 34.82±5.71 14.77±3.85a 20.05±1.19b腹瀉 43.82±4.31 29.89±3.99a 13.93±1.71 43.14±4.18 12.69±3.81a 30.45±1.60b經(jīng)濟(jì)困難 41.32±6.25 36.31±5.51 5.01±1.57 42.31±5.91 35.71±5.47 6.60±1.76b

2.3 兩組患者住院期間護(hù)理不良事件比較

對照組患者住院期間發(fā)生管路滑脫8例、壓瘡4例、跌倒4例、輸液相關(guān)事件3例、給藥錯誤及燙傷2例，護(hù)理不良事件總發(fā)生率為16.15%；觀察組患者住院期間發(fā)生管路滑脫3例、壓瘡2例、跌倒1例、輸液相關(guān)事件1例、燙傷1例，護(hù)理不良事件總發(fā)生率為6.15%；觀察組護(hù)理不良事件的總發(fā)生率低于對照組（χ2=6.559，P=0.010）。

3 討論

胃腸道腫瘤外科治療可取得良好療效，但老年患者常伴多種合并癥，器官功能衰退，手術(shù)易引發(fā)并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量［1］。目前常規(guī)評估護(hù)理多以疾病作為評估對象，目的在于評估患者機(jī)體某器官是否發(fā)生病變，是單一模式的評估方法，不能及時全面綜合評估分析病情，患者日常生活能力與生活質(zhì)量等方面難以保障，護(hù)理滿意度亦逐漸降低［8］。因此，全面評估護(hù)理模式對促進(jìn)老年胃腸道腫瘤手術(shù)患者康復(fù)，改善其生活質(zhì)量具有重要作用。

CGA是一種綜合性評估方法，以患者為核心，涵蓋健康問題、軀體功能等方面的醫(yī)療評估，包括對牙齒問題、便秘、尿失禁、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、慢性疼痛等予對癥處理；此外，還包括社會經(jīng)濟(jì)及環(huán)境的影響評估，重視社會支持，最后根據(jù)綜合評估發(fā)現(xiàn)的問題制定個體化護(hù)理計(jì)劃，采取針對性的護(hù)理措施［9-10］。本研究對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施CGA，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的日常生活能力評分均上升，但觀察組的評分及干預(yù)前后評分差值均高于對照組；干預(yù)后觀察組總健康狀況、功能領(lǐng)域評分均上升，主要癥狀領(lǐng)域評分下降，且干預(yù)前后各項(xiàng)目評分差值均優(yōu)于同期對照組，與鄧寶鳳等［11］研究結(jié)果一致，說明觀察組患者的日常生活能力及生活質(zhì)量改善更顯著。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理不良事件的總發(fā)生率低于對照組（6.15%vs 16.15%），提示CGA護(hù)理干預(yù)可有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，與劉輝等［12］研究結(jié)果一致。CGA可較全面了解患者具體情況，并采取個性化護(hù)理措施，加強(qiáng)相應(yīng)環(huán)節(jié)的安全防護(hù)，同時通過健康宣教，家屬積極參與到日常護(hù)理中，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生［13］。

綜上所述，老年胃腸道腫瘤手術(shù)患者采取CGA可改善其日常生活能力及生活質(zhì)量，并有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。