靳浩 余在先

【摘 要】 腹瀉型腸易激綜合征是一種臨床上比較常見的功能性腸病，該病遷延難愈， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。余在先主任醫(yī)師從事消化臨床工作多年，治療該病用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，其認(rèn)為該病發(fā)病以脾虛為本， 肝郁脾虛為病機(jī)關(guān)鍵， 治療上， 以健脾利濕為主，疏肝理氣為輔，取得了確切的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 腹瀉型腸易激綜合征；余在先；經(jīng)驗(yàn)探析

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）01-0089-02

余在先主任醫(yī)師系山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃科主任，碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，擅長治療消化系統(tǒng)疾病。每遣方用藥，均細(xì)致到位。筆者自2015年以來師從余在先主任醫(yī)師，獲益良多，現(xiàn)將其治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

腸易激綜合征（Diarrhea-predominant Irritable Bowel Syndrome，IBS-D）是一種臨床上比較常見的功能性腸病，以腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn)，其特征是腸道壁無器質(zhì)性病變，但整個(gè)腸道對刺激的生理反應(yīng)有過度或反?，F(xiàn)象[1]。腹瀉型腸易激綜合征主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹瀉、腹瀉物質(zhì)稀量少，常伴焦慮、情緒不穩(wěn)定、失眠等全身癥狀。該病癥狀頑固，易復(fù)發(fā)，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我國IBS-D的發(fā)病率處于較高水平[2]。西醫(yī)對此病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床多采用對癥治療。 中醫(yī)學(xué)中并無“腹瀉型腸易激綜合征”，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬為“泄瀉”、“腹痛”等范疇，其發(fā)病病位在脾胃、大腸、小腸，涉及脾、胃、肝等多個(gè)臟腑，中醫(yī)藥治療該病有一定優(yōu)勢。其病因病機(jī)主要為各種原因?qū)е碌钠⑽笟鈾C(jī)升降失常、運(yùn)化失職，腸道泌清別濁，傳導(dǎo)失司，從而影響水濕運(yùn)化致泄瀉；氣機(jī)阻滯致經(jīng)脈痹阻或失養(yǎng)，致不通則痛或不榮則痛。

脾胃屬土，為氣血生成運(yùn)化之源，脾主運(yùn)化，在食物消化和運(yùn)化水濕方面發(fā)揮有重要作用；胃主受納，有腐熟食物的功能，胃氣宜降和；大小腸司泌清濁、傳導(dǎo)，是食物再消化、排泄，水濕再吸收、排泄的重要場所；肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，“土得木則達(dá)”，肝調(diào)暢氣機(jī)而主疏泄，通過調(diào)節(jié)氣的運(yùn)行而助脾胃完成受納、運(yùn)化、升降的過程，若情志不遂、郁怒傷肝致肝失條達(dá)、肝氣橫逆犯脾，會使脾胃升降運(yùn)化的功能失調(diào)，氣機(jī)受阻，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥。肝失疏泄，脾胃運(yùn)化失常，小腸泌濁失司，大腸傳導(dǎo)失常，均可使水濕不化，水谷不分而發(fā)為泄瀉。該病關(guān)鍵在于肝郁、脾虛致氣機(jī)阻滯和水濕分布異常[3]。

2 論治要點(diǎn)

2.1 健脾利濕為主 脾運(yùn)化水谷，產(chǎn)生精微、糟粕等，運(yùn)濕而惡濕，脾虛運(yùn)化無權(quán)，生化乏源，無力輸布臟腑四肢，則面色萎黃、神疲倦怠，水谷不分則清濁不分，大便次多、稀溏；脾虛為濕，致水濕分布異常，脾虛生濕，濕邪困脾，致癥狀遷延難愈。故治療關(guān)鍵在于健脾利濕，臨床常用參苓白術(shù)散合平胃散，前者長于健脾化濕，后者長于燥濕運(yùn)脾，配合使用效果更佳。

2.2 疏肝理氣、寧心安神與健脾和胃相結(jié)合 情志不遂、郁怒傷肝致肝失條達(dá)、肝氣橫逆犯脾，使脾胃升降運(yùn)化的功能失調(diào)，腹中氣機(jī)不利，不通而痛，治療上宜肝脾同治，疏泄肝木調(diào)暢氣機(jī)以止痛，臨床常選用痛瀉藥方；現(xiàn)代生活壓力大，使得情志、精神心理因素成為重要的致病因素，臨床常出現(xiàn)焦慮、情緒不穩(wěn)定、失眠等癥狀，常選用茯神、首烏藤、炒酸棗仁等寧心安神，緩解失眠癥狀；脾虛運(yùn)化失常，則飲食減少，臨床常予焦四仙、炒萊菔子健脾和胃。

2.3 慎用收斂止瀉藥 腹瀉雖是此病核心，但不宜過度選用收斂止瀉的藥物，因濕邪未去，應(yīng)因勢利導(dǎo)，如大禹治水，宜疏不宜堵，若過度收澀，一則閉門留寇；二則夾雜它邪而又生變證。慎用收斂，也非絕對，臨床應(yīng)用中，烏梅較其它收斂止瀉藥，雖亦有斂邪之虞，但更具斂陰生津之效，能有效預(yù)防腹瀉傷陰脫津，現(xiàn)代藥理證實(shí)[4]烏梅能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，從而增強(qiáng)機(jī)體對非特異刺激的防御能力，此外還可調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，若少量使用，可獲得滿意療效。

3 驗(yàn)案舉例

患者呂某某，女，45歲，2016年10月8日初診。主訴：大便次數(shù)增多3年，加重1周?；颊?年前因進(jìn)食生冷始現(xiàn)大便次數(shù)增多，2～3次/d，便質(zhì)稀溏，無黏液膿血便，時(shí)有便前腹痛，便后緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用止瀉藥（具體不詳）后癥狀有所緩解，但每因飲食不節(jié)或情志不遂復(fù)發(fā)；2015年4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)直腸粘膜、血尿便常規(guī)及便培養(yǎng)均未見明顯異常。1周前患者進(jìn)食水果后大便次數(shù)增多，為求進(jìn)一步診治，就診于我院脾胃科門診?，F(xiàn)癥見：大便次數(shù)增多至3～5次/d，便質(zhì)稀水樣，無黏液膿血，便前腹痛，便后痛減，納呆，易疲勞乏力，小便調(diào)，睡眠欠佳，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔白，脈弱。復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)、便培養(yǎng)及電子腸鏡均未見明顯異常，余在先主任醫(yī)師予西醫(yī)診斷為腹瀉型腸易激綜合征，中醫(yī)診斷為泄瀉，肝郁脾虛證，治以疏肝理氣，健脾利濕止瀉。處方：健脾止瀉湯（自擬方）加減。藥用：黨參、生白術(shù)各20g，茯苓、薏苡仁、山藥、白扁豆、炒白芍、防風(fēng)各10g，炒麥芽15g，炒酸棗仁30g，烏梅、甘草各6g。7劑，日1劑，水煎400mL，分早晚溫服，囑患者注意飲食，調(diào)攝情志。

2016年10月15日二診，患者癥狀較前減輕，大便2次/d，不成形，便前腹痛減輕，納眠一般，小便調(diào)，舌質(zhì)淡胖，略有齒痕，苔白，脈弱。處方：上方加焦山楂、焦神曲、茯神各15g，繼服7劑。

2016年10月22日三診，患者癥狀皆明顯好轉(zhuǎn)，大便1～2次/d，微軟成形，便前腹痛消失，納眠可，舌質(zhì)淡胖，略有齒痕，苔白，脈弱。處方：二診方繼服14劑。

按：患者中年女性，平素飲食不規(guī)律，情緒易怒易郁，飲食不節(jié)易損傷脾胃，情志不遂易傷肝。脾主運(yùn)化、升清，惡濕喜燥，肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志，喜條達(dá)而惡抑郁。脾胃運(yùn)化水谷，分為消化食物和運(yùn)布水濕，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，則水谷不分而致大便稀溏、次多；肝主疏泄對脾胃運(yùn)化水谷起促進(jìn)作用，肝氣郁結(jié)則疏泄失常，氣機(jī)不暢，不通而腹痛，橫逆犯脾，加重脾胃虛弱，使脾運(yùn)更加失調(diào)，加重腹瀉癥狀。綜合分析，病人當(dāng)屬肝郁脾虛，濕阻氣滯，治宜健脾化濕止瀉，疏肝理氣止痛，結(jié)合參苓白術(shù)散合平胃散方，選用自擬健脾止瀉湯加減，方中黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、白扁豆及烏梅健脾益氣，利濕止瀉，炒白芍、防風(fēng)健脾疏肝，理氣止痛，炒麥芽健脾和胃，炒酸棗仁養(yǎng)血安神，甘草調(diào)和諸藥。二診師患者腹痛、腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，食欲不振，睡眠差仍比較明顯，分別加焦山楂、焦神曲與茯神增強(qiáng)健脾和胃與養(yǎng)心安神之力，三診諸癥緩解，囑其繼續(xù)服用，鞏固治療。

IBS-D常伴失眠、多夢、焦慮、抑郁等精神心理癥狀，情志因素既是誘因，又為并發(fā)癥[5]，作為臨床常見身心疾病，患者自身情志調(diào)攝與醫(yī)生心理疏導(dǎo)在該病治療中尤為重要；此外，患者需改變不良生活習(xí)慣，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。中醫(yī)藥在該病治療上有長足優(yōu)勢，在治療主要癥狀的同時(shí)，可兼顧食欲不振和精神心理等癥狀，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-11-25 編輯：程鵬飛）