許小姣

摘 要：醫(yī)療侵權(quán)訴訟同樣適用我國民事訴訟的有關(guān)規(guī)則——誰主張、誰舉證，《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定了舉證責(zé)任倒置，在實行證明責(zé)任倒置的情況下，并沒有使醫(yī)患雙方的矛盾得到緩解，相反會出現(xiàn)更多矛盾。因而，我國需要建立因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和制度，對舉證責(zé)任的分配要求進行細(xì)化，保障患者方的知情同意權(quán)，增強患者方的舉證能力，加強醫(yī)療機構(gòu)在事實方面的協(xié)助義務(wù)，以期更好地平衡醫(yī)患雙方的利益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療侵權(quán)；舉證責(zé)任；過錯責(zé)任

我國民事訴訟中的誰主張、誰舉證這一規(guī)則也能用于醫(yī)療侵權(quán)訴訟。《證據(jù)規(guī)定》將舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機構(gòu)如果對自己的診療行為沒有錯和侵害行為并沒有造成相應(yīng)后果的承擔(dān)舉證責(zé)任，這也使得醫(yī)方不得不在醫(yī)療行為的過程中過于小心，為了保存證據(jù)出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。這種行為不僅造成醫(yī)療資源的浪費，也在無形中增加了患方的經(jīng)濟及精神負(fù)擔(dān)。實踐也表明醫(yī)療機構(gòu)在對患者進行診療時為了保存所謂的證據(jù)以期在發(fā)生醫(yī)療糾紛時證明自己無過錯，在一開始診療的時候就不關(guān)心患者的權(quán)益而進行沒有實際作用的醫(yī)療行為。事實證明在實行證明責(zé)任倒置的情況下，并沒有使醫(yī)患雙方的矛盾得到緩解，相反會出現(xiàn)更多矛盾。《侵權(quán)責(zé)任法》對以醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任制度的立法制度進行了一些的調(diào)整，從而確立了過錯歸責(zé)原則為主體，輔之以過錯推定原則。所以，本文對以上的問題進行了一些初級階段的探討，希望在立法層面對醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證責(zé)任再行分配提出一些合理的建議，以達(dá)到緩和醫(yī)患關(guān)系，顧全兩者的權(quán)利利益的目的。

（一）建立因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和制度

根據(jù)我國的基本國情考慮，我國的《侵權(quán)責(zé)任法》明確醫(yī)療糾紛適用過錯歸責(zé)原則。對于因果關(guān)系的舉證及證明問題的分配標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有合理的制度保障。一方面不能讓患者承擔(dān)全部的證明責(zé)任，另一方面也不能全部倒置給醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)。這種情況下，可以借鑒西方發(fā)達(dá)國家比如德國的標(biāo)準(zhǔn)，進一步細(xì)化對舉證責(zé)任的分配要求，降低患者對醫(yī)療侵權(quán)訴訟中過錯和因果關(guān)系證明標(biāo)準(zhǔn)，以緩和由于舉證醫(yī)患雙方的產(chǎn)生的矛盾，減輕患者的舉證壓力，盡可能的使法院查明待證事實。

舉證責(zé)任緩和就是說在原告負(fù)舉證責(zé)任的時候，可能會存在某種現(xiàn)象時可以適當(dāng)減輕原告的舉證責(zé)任，轉(zhuǎn)變成為由被告來進行舉證。這樣來看，這與舉證責(zé)任倒置十分相似，但其實這它們之間還是存在著非常大的差別的。也就是說，舉證責(zé)任緩和制度就是一個動態(tài)的慢慢有所緩和的過程，這需要先要求患方進行舉證，對證據(jù)要求達(dá)到全面的覆蓋和掌握，讓法官能夠在心里有所依據(jù)從而更加確信，轉(zhuǎn)變成由醫(yī)方來進行反正，如果醫(yī)方的反證也使法官能夠在心里有所依據(jù)從而有所確信，那么需要繼續(xù)轉(zhuǎn)變由患方來進行舉證。

患者對醫(yī)療侵權(quán)訴訟中因果關(guān)系的證明并不能因為適用舉證責(zé)任緩和而可以免除，只是將這種證明降低到相當(dāng)程度的蓋然性標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對診療行為和損害后果的證明難度進行了適當(dāng)降低，可以由患者舉證其認(rèn)為二者存在因果聯(lián)系的原因，也可以使其證明近乎程模糊狀態(tài)。這種舉證的蓋然性是正常人在日常生活中依據(jù)經(jīng)驗和常識就能判斷的。

德國“表見證明”制度即：假設(shè)醫(yī)療機構(gòu)不能舉證證明自己的醫(yī)療行為無過錯以及行為與結(jié)果之間無因果聯(lián)系也不必然的承擔(dān)舉證不能責(zé)任。需要注意的是“表見證明”指在司法實務(wù)中法官審理案件時基于原告提出的基本證據(jù)或者根據(jù)其它的實踐中的法則推定醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療過失，被告有權(quán)提出相反證據(jù)予以推翻，但不提出反證也不必然敗訴，法官依“心證”程度來決定哪一方敗訴。所以運用“表見證明”司法技術(shù)是“行為意義上舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移”，證明責(zé)任的分配并沒有改變，但此時原告的舉證壓力減輕了。也使得醫(yī)療機構(gòu)在舉證推翻原告的本證時有了更大的發(fā)揮空間。

（二）保障患者方的知情同意權(quán)，增強患者方的舉證能力

患者的知情同意權(quán)是保障患者基本權(quán)利的一道法律基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的告知義務(wù)。知情同意權(quán)指的是患者對診療行為和醫(yī)療知識相對熟知的情況下，這里對相關(guān)醫(yī)療知識的理解是在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員作出相應(yīng)說明情形下針對自身病情的了解，在此基礎(chǔ)上作出是否同意醫(yī)方進行醫(yī)療的表示。相關(guān)立法對患者的知情同意權(quán)與醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)相聯(lián)系，在訴訟中將證明責(zé)任倒置給醫(yī)療機構(gòu)進行證明自己盡到了善良告知。所以，知情同意權(quán)保障患者基本權(quán)利的實現(xiàn)也直接關(guān)系到證明責(zé)任的分配。

然而知情同意權(quán)的規(guī)定有時僅僅停留在了紙張上，在實踐生活當(dāng)中其有時并沒有發(fā)揮真正的效用。醫(yī)療機構(gòu)進行告知義務(wù)的手段往往是一張知情同意書，這明顯就是將知情同意書做成了醫(yī)療機構(gòu)的格式條款并將其中種種醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。這不僅違背了患者的個人意愿并且還侵害了患者的自主選擇權(quán)和拒絕的權(quán)利。因此一但發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構(gòu)很容易地就會拋出知情同意書為證據(jù)從而欲使自己免責(zé)?！氨Ｗo性醫(yī)療”在現(xiàn)實中確實一直存在著。這種制度是指在診療過程中醫(yī)務(wù)人員為了保護患者在心理上不受到傷害并使治療效果達(dá)到最好，依照法規(guī)不履行或不完全履行告知義務(wù)。但在司法實踐中缺乏可操作性，實際上患者的知情同意權(quán)受到了變相的侵害。因此，保障患者的知情同意權(quán)應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)的內(nèi)容、形式作出更加嚴(yán)格的要求并貫穿整個診療過程或其他規(guī)定以保障患者的舉證能力。

（三）在事實方面強化醫(yī)方的協(xié)助義務(wù)

醫(yī)患雙方之間信息極不對稱，醫(yī)療機構(gòu)不僅對患者的病情知道的更加詳盡，并且也負(fù)責(zé)填寫與患者相關(guān)的病歷資料，這些病歷資料只可能掌握在醫(yī)療機構(gòu)手中。因此患者在侵權(quán)損害事實方面的舉證能力明顯要弱。在發(fā)生侵害事實時原告方不僅要舉證證明特定的法律效果發(fā)生的主要事實，而且還要證明導(dǎo)致這些事實發(fā)生的間接事實，這也只是單獨的個別的證據(jù)證明不足以形成完整的證據(jù)鏈，這時就要舉證證明主要事實或者間接事實發(fā)生所能依據(jù)的主要證據(jù)。但是患者本身就不具備像醫(yī)務(wù)人員一樣專業(yè)的醫(yī)療知識，患者對這些要件事實的發(fā)生或過程欠缺必要的知識，以及在這些主要事實發(fā)生的過程中保存證據(jù)的能力較弱。因此一味的要求患者對主要事實陳述并得出一個高度蓋然性的結(jié)果，對患者證明能力的挑戰(zhàn)很大。

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)患雙方在專業(yè)知識以及對事實方面的掌控能力都是不同的，可以說醫(yī)療機構(gòu)在這些方面的能力明顯要大于患者方的證明能力。在訴訟中要求患者提出具有很強的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的事實，這與訴訟程序?qū)嵸|(zhì)上的平等并不相符，也并不利于患者講明損害的發(fā)生。因而，在醫(yī)療事實方面的事實陳述，對于患者來說應(yīng)將證明標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低，可以采用低蓋然性的標(biāo)準(zhǔn)使其進行大概證明，讓患者方在證明方式以及證明結(jié)果上進行力之所能及，言之所能達(dá)的方式進行證明或表達(dá)。這時法官可以根據(jù)患者的證明以及表達(dá)進行適當(dāng)?shù)呐袛嗥湔鎮(zhèn)?。并不以專業(yè)水平衡量之。對于具體的醫(yī)療行為以及醫(yī)療措施的具體事實內(nèi)容，這方面不應(yīng)由患者承擔(dān)具體的證明，而應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的說明，或者由法院運用職權(quán)進行查明，促使醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)助證明。

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（作者單位：煙臺大學(xué)法學(xué)院）