王新 余在先

【摘 要】 余在先主任醫(yī)師在多年的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出消化性潰瘍多以脾胃虛弱為本，瘀血濕毒為標(biāo)，認(rèn)為瘀血濕毒在消化性潰瘍的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位，既是病理產(chǎn)物，亦是致病因素，在健脾和胃的治則基礎(chǔ)上重視化瘀通絡(luò)，除濕解毒的應(yīng)用，療效甚佳。

【關(guān)鍵詞】 消化性潰瘍；瘀血濕毒；從癰論治

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）07-0056-03

消化性潰瘍是指消化道粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化導(dǎo)致的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、幽門管等部位，具有慢性、周期性、節(jié)律性中上腹部疼痛的臨床特點(diǎn)[1]，兼有噯氣、反酸、燒心、納差等消化系統(tǒng)的癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血等并發(fā)癥，其中以胃潰瘍和十二指腸潰瘍最為多見(jiàn)。調(diào)查顯示：約10%的人一生中罹患此病。任何年齡段都有可能發(fā)病，以20～50歲居多，男性多于女性。其中，青壯年多發(fā)十二指腸潰瘍，中老年多發(fā)胃潰瘍，十二指腸潰瘍的發(fā)病高峰一般比胃潰瘍?cè)?0年，且十二指腸潰瘍?cè)谂R床上多于胃潰瘍，發(fā)病率的比值大約為3∶1[2]。余在先主任醫(yī)師，從醫(yī)30余載，在臨床和科研方面建樹(shù)頗豐，擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸?guī)煆挠嘣谙戎魅吾t(yī)師，獲益良多，現(xiàn)將其治療消化性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為消化性潰瘍與幽門螺旋桿菌感染、藥物損傷、胃排空障礙、應(yīng)激、吸煙、飲酒、濃茶及咖啡、長(zhǎng)期精神緊張、進(jìn)食無(wú)規(guī)律等因素有關(guān)[3-5]。

消化性潰瘍依據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”、“嘈雜”、“吞酸”、“胃瘍”、“嘔血”、“便血”等范疇[6]，因本病的主要改變是胃腸黏膜損害形成潰瘍，內(nèi)窺鏡下直觀所見(jiàn)符合外科“瘡瘍”的特點(diǎn)，故“胃瘍”這一病名更能描述本病的特征。本病病位在胃，與肝、脾兩臟的功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.1 脾胃虛弱為本 外邪犯胃、飲食傷胃、情志失調(diào)、勞逸所傷，或因藥石傷胃，或素體脾胃虛弱是主要病因，“不通則痛”和“不榮則痛”是基本病機(jī)[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”[8]，故脾胃虛弱為病之根本。在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上外感寒、濕、熱諸邪，內(nèi)客于胃，皆致胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛。飲食不潔，或過(guò)饑過(guò)飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，導(dǎo)致胃失和降，不通則痛。情志不暢，憂思惱怒，傷肝損脾，則肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛，甚則氣機(jī)郁滯而致氣滯血瘀。脾胃為倉(cāng)廩之官，主受納運(yùn)化，若素體脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢或中焦陽(yáng)氣虛弱，既易感寒受涼而見(jiàn)脾胃虛寒，又易積食停滯，郁而化熱，致胃陰虧損。

1.2 瘀血濕毒為標(biāo) 肝失疏泄，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯或脾胃虛弱失養(yǎng)，氣虛無(wú)力推動(dòng)，血行遲滯不暢則血瘀；寒邪客胃或中焦虛寒，寒凝血滯則血瘀；脾胃陰血虧虛，胃絡(luò)失于充盈濡養(yǎng)則不能滑利通暢而血瘀；脾胃虛弱，運(yùn)化不足，濕邪內(nèi)生，濕阻血瘀；瘀血、水濕郁久化熱而成熱毒，胃痛由此而發(fā)。

2 論治要點(diǎn)

2.1 明辨虛實(shí)為首要 “不通則痛”和“不榮則痛”是基本病機(jī)。胃為陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)而惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷精微，胃氣以和降為順，而寒邪客胃、飲食傷胃、七情內(nèi)傷等皆可引起胃失和降而發(fā)胃痛，此為“不通則痛”。素體稟賦不足，加諸后天失養(yǎng)，脾氣虛弱；或脾陽(yáng)不足，寒自內(nèi)生；或胃燥太過(guò)，胃失津液濡養(yǎng)，此為“不榮則痛”。病機(jī)雖明，但臨床所見(jiàn)多為虛實(shí)夾雜之證，故余在先主任醫(yī)師常告誡吾等，見(jiàn)病宜首辨虛實(shí)輕重，不可貿(mào)然攻補(bǔ)，以防更耗正氣或閉門留寇。

2.2 健脾和胃治其本 如上所言，脾胃虛弱為起病之根本，加之外邪犯胃、藥食傷胃、情志失調(diào)、勞逸所傷等外因而發(fā)胃痛，治療不得法則更傷脾胃，病情不趨緩解，甚至加重。余在先主任醫(yī)師認(rèn)為在治療本病時(shí)應(yīng)注重整體論治，重視脾胃后天之本的地位，遣方用藥以調(diào)整恢復(fù)整體功能，如此則正氣旺盛，病邪退卻，疾患可愈，故以健脾和胃為治療大法。常用方：四君子湯加減。

2.3 化瘀通絡(luò)，除濕解毒治其標(biāo) 本病的根本在于脾胃虛弱，無(wú)論是氣虛氣滯，津血虧虛，還是陽(yáng)虛寒客，火熱內(nèi)盛，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生；脾胃又為后天之本，功主運(yùn)化，為氣血生化之源，是人體津液輸布的重要一環(huán)，脾胃虛弱，運(yùn)化失宜則水濕內(nèi)生，困阻脾胃，中焦氣機(jī)亦受阻滯；而瘀血、水濕久則郁滯化熱成毒，損傷脾胃。余在先主任醫(yī)師認(rèn)為瘀血濕毒在本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位，既是病理產(chǎn)物，亦是致病因素，故在治療上應(yīng)重視化瘀通絡(luò)，除濕解毒。常用方：仙方活命飲加減。

2.4 結(jié)合外科瘡瘍治療理論，重視局部辨證 余在先主任醫(yī)師指出內(nèi)窺鏡直接觀察黏膜局部潰瘍的位置、形態(tài)等諸多特征，可視做是望診的延伸，對(duì)本病的辨證有重要參考價(jià)值?！端貑?wèn)·病能論篇》曰：“逆而盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也[8]?！痹诏彲冎?，癰分“內(nèi)癰”、“外癰”，內(nèi)癰生于臟腑間，外癰發(fā)于體表外，其特點(diǎn)是“紅、腫、熱、痛及局部潰爛”。而本病內(nèi)窺鏡下可見(jiàn)潰瘍面黃苔或黑苔覆蓋，周圍充血、水腫、隆起、潰爛或伴出血，局部表現(xiàn)特點(diǎn)與癰的特征極其相似。在病機(jī)上，《靈樞·癰疽》云：“營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿……故命曰癰。”[7]明確指出癰的形成與氣血瘀滯密切相關(guān)。臨證在四診合參整體辨證的同時(shí)重視內(nèi)窺鏡下的局部辨證，“從癰論治”，可獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某某，女，47歲。2017年10月18日初診于山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。主訴：間斷上腹部疼痛1月余，加重3天?；颊?月前進(jìn)食寒涼食物后出現(xiàn)上腹部隱痛，伴有燒心反酸、口干口苦，自行服用奧美拉唑腸溶膠囊及多潘立酮片后疼痛緩解，未行系統(tǒng)診治，其后上腹部疼痛間斷發(fā)作，多于餐前饑餓時(shí)較重，進(jìn)食后緩解。3天前進(jìn)食寒涼食物后上腹部疼痛復(fù)現(xiàn)且較前加重，為求系統(tǒng)診治就診于我院脾胃科門診。現(xiàn)癥見(jiàn)：上腹部脹痛隱隱，伴燒心反酸、口干口苦，無(wú)惡心嘔吐、腹瀉、發(fā)熱汗出、頭暈頭痛、心慌胸悶等癥，平素畏寒，四肢不溫，自發(fā)病以來(lái)精神一般，食欲稍有減退，進(jìn)食后飽脹感明顯，睡眠可，二便調(diào)。舌體胖大色暗，舌苔白厚，脈沉遲。既往體健。囑患者行胃鏡檢查。電子胃鏡下可見(jiàn)十二指腸球部散在多處片狀潰瘍，潰瘍面覆蓋白色苔，無(wú)出血，周圍輕度充血水腫；胃竇部黏膜粗糙，紅白相間，散在多處片狀糜爛，蠕動(dòng)規(guī)則，分泌物不多。胃鏡結(jié)果示：十二指腸球部多發(fā)潰瘍（A2期），慢性淺表性胃炎伴糜爛辨病為胃痛，證屬脾胃虛弱，濕阻血瘀證，治以健脾和胃止痛，解毒化瘀除濕。處方為通絡(luò)愈瘍湯（自擬方）加減：當(dāng)歸10 g，丹參12 g，赤芍12 g，白芍12 g，蒲公英20 g，烏賊骨30 g，浙貝母15 g，皂角刺6 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，厚樸10 g，白芨粉15 g，三七粉5 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒麥芽15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分溫服。囑禁食辛辣油膩、肥甘厚味及寒涼之品。

2017年10月25日二診。上腹部疼痛較前緩解，腹中寒涼感，伴噯氣，燒心反酸，口干口苦，精神一般，食欲可，納眠可，二便調(diào)。舌體胖大，色暗紅，舌苔白厚，脈沉遲。處方：上方去三七粉、薏苡仁，加旋覆花12 g，高良姜10 g，砂仁15 g。7劑，煎服法同上。

2017年11月1日三診。上腹部疼痛明顯緩解，腹中寒涼感明顯減輕，噯氣，燒心反酸，口干口苦等癥較前減輕，精神可，食欲增加，納眠可，二便調(diào)。舌體略胖，色紅，舌苔白，脈沉緩。處方：上方去蒲公英、皂角刺、赤芍、高良姜、白芍，加焦神曲15 g，柿蒂6 g。7劑，煎服法同上。

2017年11月8日四診。上腹部疼痛未再發(fā)作，無(wú)噯氣、燒心反酸，口干口苦明顯減輕，精神佳，食欲佳，納眠可，二便調(diào)。舌體略胖，色紅，舌苔薄黃，脈弦緩。處方：上方去旋覆花、柿蒂、白芨粉、當(dāng)歸、丹參；加砂仁10 g，厚樸10 g，柴胡12 g，黃芩3 g，生姜3片，大棗5枚（擘）。7劑，煎服法同上。

2017年11月15日復(fù)查胃鏡，鏡下見(jiàn)原十二指腸球部潰瘍處白色新生黏膜；胃竇部黏膜欠光滑，紅白相間，蠕動(dòng)規(guī)則。胃鏡結(jié)果示：十二指腸球部多發(fā)潰瘍（S2期），慢性淺表性胃炎。囑停藥，以生活飲食調(diào)攝為主。

按：在診治過(guò)程中，余在先主任醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病情及病程的發(fā)展，結(jié)合病史、癥狀、體征分析：病位在胃腸，與肝、脾兩臟的功能失調(diào)密切相關(guān)?；颊邽橹心昱?，素體脾胃虛弱，運(yùn)化不足，進(jìn)食生冷寒涼，脾胃受損，運(yùn)化失宜，濕阻中焦，氣機(jī)不暢；陽(yáng)虛寒自內(nèi)生，加之飲食不當(dāng)，寒客中焦，如此則氣滯寒凝導(dǎo)致血瘀而發(fā)胃痛；瘀血、水濕久則郁滯化熱成毒，損傷胃腸而胃痛更甚。脾胃虛弱，運(yùn)化失宜則食欲減退，納食減少。脾胃升降失司，脾宜升則健，胃宜降則和，胃氣不和，上逆則見(jiàn)燒心反酸，口干口苦。綜合分析，患者當(dāng)屬脾胃虛弱、濕阻血瘀證，治宜健脾和胃止痛與解毒化瘀除濕并行。方用余在先主任醫(yī)師自擬之通絡(luò)愈瘍湯加減。全方以四君子湯為底，益氣健脾和胃治脾胃虛弱之本證；炒雞內(nèi)金，炒麥芽健脾助運(yùn)；丹參、當(dāng)歸、赤芍活血通絡(luò)，祛瘀生新，消癰止痛，二陳合茯苓、薏苡仁、厚樸祛濕消腫，蒲公英、皂角刺解毒潰癰除在標(biāo)之瘀血濕毒；烏賊骨、浙貝母、白芍制酸護(hù)胃，緩急止痛；白芨粉、三七粉化瘀止血，斂瘡生??；甘草緩急止痛兼以調(diào)和諸藥。二診時(shí)腹痛稍有緩解，燒心反酸之外又見(jiàn)噯氣，腹中寒涼感，結(jié)合舌脈，去三七粉，薏苡仁，加旋覆花降上逆之胃氣，加高良姜，砂仁溫化中焦水濕。三診時(shí)腹部疼痛及腹中寒涼感明顯緩解，仍有噯氣，燒心反酸，但較前緩解，結(jié)合舌脈，去蒲公英、皂角刺、赤芍、高良姜、白芍，加焦神曲健脾助運(yùn)，柿蒂和胃降逆。四診時(shí)患者諸癥緩解，僅稍覺(jué)口干口苦，結(jié)合舌脈，去旋覆花、柿蒂、白芨粉、當(dāng)歸、丹參；砂仁稍減量，合用厚樸溫中化濕、健脾開(kāi)胃，加柴胡、黃芩清解郁熱，生姜、大棗調(diào)補(bǔ)脾胃。服藥完畢后患者諸癥消失，復(fù)查胃鏡見(jiàn)潰瘍由活動(dòng)期轉(zhuǎn)為瘢痕期，慢性淺表性胃炎亦好轉(zhuǎn)，囑其停藥，以生活飲食調(diào)攝為主。

4 小結(jié)

胃痛（消化性潰瘍）的治療應(yīng)該抓住病因病機(jī)，四診合參，辨證施治。在此案中，余在先主任醫(yī)師在問(wèn)清病史后，結(jié)合舌脈辨為脾胃虛弱，濕阻血瘀證；胃鏡下望診所見(jiàn)，潰瘍局部潰爛、充血、紅腫等表現(xiàn)，具有癰之“熱毒”的特征，但局部的“熱毒”征象未在整體反映出來(lái)。余在先主任醫(yī)師重視局部辨證，結(jié)合外科瘡瘍治療理論，從癰論治本病，以四君子湯與仙方活命飲為底加減化裁出兼具健脾和胃止痛、益氣活血通絡(luò)、清熱利濕消腫、解毒斂瘡生肌之功的自擬良方通絡(luò)愈瘍湯，既調(diào)整脾胃功能、健脾和胃以復(fù)本，又活血化瘀通絡(luò)、除濕解毒祛標(biāo)實(shí)，取效甚佳。

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（收稿日期：2018-02-22 編輯：陶希睿）