劉艷　閆金波　高華

【摘 要】 目的：觀察益腎化濕顆粒聯(lián)合氯沙坦鉀片治療胡桃夾綜合征的臨床療效。方法：選取經超聲檢查確診的胡桃夾綜合征患者30例，給予益腎化濕顆粒聯(lián)合氯沙坦鉀片治療3個月，觀察患者治療前后左腎靜脈（LRV）內徑，血流參數(shù)及尿RBC計數(shù)值的變化。結果： NCS患者存在受壓處仰臥位和脊柱后伸位的LRV內徑比值明顯升高，治療3個月后仰臥位和脊柱后伸位的LRV內徑比值明顯小于治療前（P<0.05），尿RBC計數(shù)、24 h尿蛋白定量顯著降低（P<0.01）。結論：益腎化濕顆粒聯(lián)合科素亞可有效地改善左腎瘀血，降低LRV內徑比值，減少尿RBC排泄而發(fā)揮顯著療效。

【關鍵詞】 胡桃夾綜合征；益腎化濕顆粒；瘀；血尿

【中圖分類號】R543.6 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）10-0045-03

胡桃夾綜合征（Nutcracker Syndrome，NCS），又稱胡桃夾現(xiàn)象（Nutcracker Phenomenon，NCP），是指左腎靜脈（LRV）在穿過腹主動脈（AA）和腸系膜上動脈（SMA）之間的夾角，或腹主動脈和脊柱間的狹窄間隙時，罕見于左腎靜脈重復畸形時，受到擠壓而引起的一系列癥狀，可表現(xiàn)血尿、蛋白尿、腰腹痛、精索靜脈曲張等癥狀。其中，血尿癥狀最為多見[1]。研究表明，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能夠完全阻斷血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）的效應，在阻斷的同時還可加強其有益作用，如除了降壓作用外還具有不依賴于降壓效果而保護腎臟的作用[2]。同時筆者認為，NCS患者LRV受壓后淤血水腫，存在血瘀腎虛的病理改變，益腎化濕顆粒具有燥脾祛濕、化濕利水的效果[3]。筆者以益腎化濕顆粒聯(lián)合氯沙坦鉀片治療以血尿為主要臨床表現(xiàn)的30例NCS患者，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均為我院2014年6月至2017年3月的住院及門診隨訪病人，其中，男23例，女7例，年齡17～39歲；病程6～34個月；體重指數(shù)[體重（kg）/身高（m2）]17.3～27.6/kg·m-2；動脈壓100～150/mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），舒張壓65～98/mmHg。患者一般資料見表1。

1.2 診斷與治療方法

1.2.1 儀器與試劑 超聲診斷儀HiVision AVIUS （日立二郎神）， AU640生化儀、 MC006-ZPH-500E相差顯微鏡 （日本奧林巴斯）；常規(guī)生化試劑 （德國德賽）。

1.2.2 診斷標準 所有患者均空腹8～12 h后分別取仰臥位及脊柱后伸位，于上腹部正中縱切、橫切掃查LRV，測量其狹窄段內徑（N）及近腎門處擴張段內徑（D），計算D/ N比值，再用脈沖波多普勒測量上兩處的血流速度。D/ N≥3或脊柱后伸位15～20 min后，D/N≥4作為診斷標準[4]。10例患者同時行血管造影檢查以進一步明確診斷。排除其他可能引起血尿的病因，如腫瘤、結核、結石、中毒、凝血功能異常等情況。

1.2.3 尿標本檢測 患者睡前排尿，平臥1 h后再次排空膀胱，次日清晨起床活動前留取第1次尿，作為尿標本送檢。尿沉渣鏡檢RBC計數(shù)正常參考值為﹤25個/μL，形態(tài)學檢查，變形RBC﹤20%為均一性；20%～80%為混合性；﹥80%為非均一性，提示非腎小球源性血尿。24 h尿蛋白和白蛋白定量正常參考值為：尿蛋白﹤150 mg/24 h，尿白蛋白﹤30 mg/24 h。

1.2.4 治療方法 所有患者給予益腎化濕顆粒（廣州康臣藥業(yè)，國藥準字號Z20090250，10 g/包），每次20 g，3次/d；氯沙坦鉀片（默沙東制藥有限公司，50mg/片），每次50 mg，1次/d。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x[TX-*3]±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，用χ2檢驗比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前和治療后3個月的LRV內徑及血流參數(shù)指標變化 治療前D/ N為3～6，V1/ V2為4～8，治療前與治療3個月后比較兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表2。

2.2 患者治療前和治療后3個月的尿液指標變化情況 尿RBC計數(shù)：治療后明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；尿RBC形態(tài)：治療前多形型比例較高，治療后以均一型為主，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后24 h尿蛋白定量明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；尿比重指標治療前后無明顯變化（P>0.05）。詳見表3。

3 討論

胡桃夾綜合征（NCS），1972年由De Schepper首次報道，好發(fā)于青少年，男性、瘦高者多見。正常情況下，左腎靜脈（LRV）在腹主動脈（AA）和腸系膜動脈（SMA）之間穿行入下腔靜脈，兩者之間有脂肪、腹膜、神經纖維叢等填充，LRV不易受壓。但是一些病理情況下，腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角變小，使得穿過兩者之間的LRV受壓并導致其回流障礙，或者LRV位置變異，如走行于腹主動脈和脊柱間的狹窄間隙等，出現(xiàn)LRV高壓及其它相關的病理生理變化，應結合臨床癥狀進一步檢查確診[5]。

血尿是NCS最常見的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿等，多為傍晚活動后的鏡下血尿，嚴重的可合并蛋白尿。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血尿的原因主要有以下幾點：其一，LRV受壓后血液回流受阻，血管迂曲擴張，靜脈系統(tǒng)內壓力增高，導致淤血的靜脈系統(tǒng)和臨近的腎集合系統(tǒng)產生異常交通支；其二，腎盞穹窿部薄壁的血管受壓后，淤血破裂出血，同時穹窿部粘膜出現(xiàn)炎性滲出、淤血水腫。有研究[6-7]也顯示：NCS 患者LRV受壓，組織缺血缺氧，腎動脈痙攣、收縮，左腎血流動力學改變，嚴重時造成腎實質上皮細胞變性、壞死等。長期左腎瘀血也可能引起血管活性物質及細胞因子異常分泌，引起腎小球血液動力學發(fā)生變化，使腎小球系膜細胞收縮、增殖，最終引起腎臟器質性改變，但尚需大量的相關研究來證實。

益腎化濕顆粒方源于李杲所著《脾胃論》，主要由人參、黃芪、白術、茯苓、澤瀉、清半夏、羌活、獨活、防風、柴胡等組成，該方中君藥為人參、黃芪，具有補中益氣、升陽健脾之功，臣藥為白術、茯苓、澤瀉、半夏，具有補脾祛濕、利水消腫之功[8]。其機制可能與益腎化濕顆粒具有調節(jié)免疫、抑制氧化應激、減輕微炎癥狀態(tài)以及修復腎小球基底膜損傷有關。

氯沙坦鉀片可選擇性地作用于AT1受體，不影響其他激素受體或心血管中重要的離子通道的功能，可以阻斷內源性及外源性的血管緊張素II所產生的各種藥理作用，能使腎小球出球小動脈明顯擴張，改善腎小球內高壓、高濾過、高灌注狀態(tài)，降低腎小球濾過率，使腎小球濾過膜的選擇性和通透性改善，達到減輕血尿，降低尿蛋白的目的。多項大型臨床研究證實：使用氯沙坦能夠強效平穩(wěn)降壓，改變血壓晝夜節(jié)律，減少心血管風險，延緩終末期腎病進展[2]。

本研究結果顯示：益腎化濕顆粒聯(lián)合氯沙坦鉀片治療胡桃夾綜合征3個月后尿RBC計數(shù)顯著降低，仰臥位和脊柱后伸位的LRV內徑比值明顯小于治療前。提示該療法能有效地改善LRV受壓癥狀，進而減輕腎臟的淤血水腫，對于控制血尿效果顯著，能夠很好地保護腎臟。由于中藥成分結構復雜，益腎化濕顆粒的具體藥理機制尚未完全闡明，且缺乏大樣本、多中心、隨機雙盲的臨床與實驗研究，其遠期療效還有待進一步深入研究。血尿、蛋白尿癥狀嚴重的患者必要時應行腎穿刺活檢術，以排除合并原發(fā)腎病的可能，并給予正確治療。對于病程長的成年患者，內科治療無好轉且癥狀重者仍建議及時行外科治療[1]。

參考文獻

[1]Ahmed K，Sampath R，Khan MS.Curret trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome：a review[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，31（4）：410-416.

[2] 賈俊亞，丁國華.腎臟中腎素-血管緊張素系統(tǒng)的生理和病理生理作用[J].生理科學進展， 2008，39（1）：71.

[3] 沈文清，邢艷芳，錢捷，等.益腎化濕顆粒對慢性腎臟病患者微炎癥狀態(tài)和氧化應激狀態(tài)的影響[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2014，15（12）：1097-1099

[4] YU G，BO S.The nutcracker syndrome[J].J Urol，2003，169：889-892.

[5] 姜華東，任國良，任天榮，等.左腎靜脈解剖學觀察及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2005，23（2）：170-171.

[6] 黃品同，黃福光，呂夕明.彩色多普勒超聲對胡桃夾現(xiàn)象的腎臟血流動力學研究[J].中華超聲影像學雜志，2000，9（2）：封三.

[7] SONG Y.WU JY， CHEN JH.Haematuria and the nutcracker syndrome [J].qjm，2012，106（9）：879-880.

[8] 王艷俠. 益腎化濕顆粒對慢性腎炎 98 例臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2015，16 （1）：37-38.

（收稿日期：2018-03-13 編輯：程鵬飛）