張?chǎng)谓? 郭永昌 張素梅 曹玉舉 宮順國(guó) 董樹(shù)平 胡建庚 馮艷

【摘 要】 目的：分析成人股骨頭壞死患者發(fā)病原因及發(fā)病特征，為成人股骨頭壞死的防治提供理論依據(jù)。方法：對(duì)鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院住院的股骨頭缺血性壞死患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，排除18歲以下的股骨頭壞死患者，最后得到4395例（7454髖）成人股骨頭壞死患者，對(duì)患者從性別、病因分型、年齡組段、職業(yè)、發(fā)病部位、 地域分布、分期、病程等方面用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：成人股骨頭壞死發(fā)病多在青壯年，30～48歲（不含48歲）占比最大，占50.4%，平均年齡（44.02±12.00）歲，男女比例為3.25∶1；酒精型占55.47%，是男性發(fā)病主要原因，特發(fā)型占20.55%，是女性發(fā)病原因最多的一型，激素型占15.09%，是女性發(fā)病的第二大原因，外傷型占7.65%，混合型占1.25%；左側(cè)和右側(cè)發(fā)病比例相當(dāng)，雙側(cè)占69.6%；7454髖中，III期最多，占42.5%，II期占31.2%，IV期占25.6%，I期占0.6%；職業(yè)中農(nóng)民最多，占76.8%；地域分布以河南省居多，占比54.3%；病程在2～3年較多。結(jié)論：成人股骨頭壞死患者多發(fā)生在青壯年，平均年齡44歲，發(fā)病原因酒精型居多，激素型和酒精型大多為雙側(cè)壞死，疾病分期以III期最多，病程大多在2～3年，患者以農(nóng)民最多。

【關(guān)鍵詞】 成人股骨頭壞死；發(fā)病原因；發(fā)病特征

【中圖分類號(hào)】R681.8 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）03-0021-05

股骨頭缺血性壞死（Osteonecrosis of the Femoral Head，簡(jiǎn)稱ONFH） ，系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障的疾病，是骨科的常見(jiàn)病[1]。全世界大概有股骨頭缺血性壞死患者2000多萬(wàn)例，我國(guó)約500～750萬(wàn)例[2]。我國(guó)股骨頭壞死患者多見(jiàn)于農(nóng)村、林區(qū)和礦山，占發(fā)病率的70%，股骨頭壞死已經(jīng)取代髖關(guān)節(jié)結(jié)核成為髖關(guān)節(jié)疾病的首位[3]。但由于本病病程長(zhǎng)，治療方法多樣，晚期股骨頭塌陷致殘嚴(yán)重，已經(jīng)引起越來(lái)越廣泛的重視。筆者對(duì)鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院2015年住院股骨頭壞死患者進(jìn)行發(fā)病原因分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至12月在鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院住院的股骨頭壞死患者（住院號(hào)201500001-201508332），共計(jì)4395例（7454髖），年齡18～87歲，平均年齡（44.02±12.00）歲，男性3362例，占76.5%，女性1033例，占23.5%，男女比為3.25∶1?；颊卟〕套疃? d， 最長(zhǎng)達(dá)37年，平均病程為（29.73±34.62）個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照李子榮等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）的分期標(biāo)準(zhǔn)，陫除18歲以下的116例股骨頭壞死患者，符合標(biāo)準(zhǔn)者均可納入。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病史有骨壞死高危因素。②髖關(guān)節(jié)疼痛，以腹股溝最常見(jiàn)且典型，其次為臀部、大腿外側(cè)。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)疼痛加重。 ③ X線片顯示股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)部有分界的硬化帶或囊變；軟骨下骨有透X線帶。 ④CT掃描顯示有壞死病灶和硬化帶。⑤ MRI檢查T1W1顯示帶狀低信號(hào)、T2W1顯示雙線征。⑥骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷細(xì)胞多于50%，且累及臨近處骨小梁，骨髓壞死。具有③④⑤⑥中的一項(xiàng)，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征即可診斷[4]。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①髖臼發(fā)育不良引起的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)引起的關(guān)節(jié)炎；③髖關(guān)節(jié)結(jié)核或髖關(guān)節(jié)感染引起的關(guān)節(jié)炎；④年齡小于18周歲的兒童患者，以及還有一些減壓病、戈雪病、鐮狀細(xì)胞貧血等比較少見(jiàn)病例。

1.3 方法 研究采取回顧性研究，根據(jù)患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查等，統(tǒng)計(jì)患者的姓名、年齡、性別、職業(yè)、發(fā)病年齡、飲酒史、外傷史、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x[TX-*3]±s）進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料用頻數(shù)、頻率描述；對(duì)頻率疊加為累積百分比。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡 結(jié)果顯示 30～48（不含48）歲占比最大，占50.4%。54（不含54）歲以下占比81.6%，60（不含60）歲以下占比89.7%，平均年齡（44.02±12.00）歲，集中在24～54（不含54）歲之間，占78.0%，是發(fā)病的高峰期。見(jiàn)表1。

2.2 發(fā)病原因 4395例患者發(fā)病原因，以酒精型患者最多，共2438例，占55.5%；特發(fā)型患者903例，占20.5%；激素型663例，占15.1%；有明確外傷史的336例，所占比例較少，占7.6%。見(jiàn)表2。

2.3 不同性別和病因分型的比較 酒精型以男性居多，占一半以上，激素型股骨頭壞死以女性稍多，外傷型男性較多，混合型以男性居多。見(jiàn)表3。

2.4 不同病因發(fā)病側(cè)別特征 酒精型和激素型發(fā)病多為雙側(cè)，分別占62.1%和16.6%，外傷型所引起的左側(cè)和右側(cè)相當(dāng)，特發(fā)型以雙側(cè)較多。見(jiàn)表4。

2.5 ARO分期分布情況 無(wú)論左髖還是右髖III期所占比例最大，占40%以上。其次是II期比較多，I期最少。左右髖在各期的構(gòu)成比基本相同，所占比例由大到小的排列順序?yàn)椋篒II期、II期、IV期、I期。見(jiàn)表5～7。

2.6 4395例患者職業(yè)構(gòu)成情況 本次統(tǒng)計(jì)的患者以農(nóng)民最多，占76.8%，職員，工人，退休分別占4.8%，2.4%，2.4%。見(jiàn)表8。

2.7 患病時(shí)間的長(zhǎng)短 經(jīng)統(tǒng)計(jì)患者平均病程均值為（29.73±34.62）個(gè)月，最短1 d， 最長(zhǎng)達(dá)37年，平均2～3年，40（不包括40）個(gè)月內(nèi)的有3491例，占79.4%，40～80 （不包括80）個(gè)月的占15.6%。見(jiàn)表9。

2.8 患者地域的分布 河南患者占54.3%，具首位，其次是安徽患者，占15.9；山東、湖北、河北、陜西、江蘇患者分別占5.6%、4.3%、3.6%、3.3%、2.8%；其他省份比較少。見(jiàn)表10。

3 討論

3.1 ONFH的發(fā)病原因 發(fā)病原因中以酒精型最多，2438例，占比55.5%，男性患者中酒精型占比70.4%，為主要原因。崔立強(qiáng)對(duì)9家醫(yī)院錄入6352例ONFH患者，酒精型ONFH占31.30%，特發(fā)型占29.56%，激素型占24.40%，創(chuàng)傷型占16.89%[5]。崔立強(qiáng)的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)酒精型發(fā)病最多，說(shuō)明酒精是股骨頭壞死的一個(gè)重要發(fā)病原因，提醒適當(dāng)?shù)叵拗骑嬀七€是很有必要的。飲酒時(shí)間最短為3個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)50年，但是飲酒者有多大比例會(huì)發(fā)生0NFH、自飲酒開(kāi)始至發(fā)生骨壞死要經(jīng)歷多長(zhǎng)時(shí)間、飲酒量達(dá)多少才會(huì)發(fā)生骨壞死、大量爆飲者沒(méi)有發(fā)生骨壞死，少量飲酒者發(fā)生骨壞死，個(gè)體差異太大，正是由于這些原因，對(duì)于飲酒難于做出精確的統(tǒng)計(jì)和量化，使得酒精型骨壞死難于統(tǒng)計(jì)和研究。酒精引起的骨壞死發(fā)病機(jī)理也不是很清楚，趙德偉[6]研究認(rèn)為可能為長(zhǎng)期飲酒后引起肝臟脂肪變性、骨髓脂肪變性和脂肪壞死，繼而發(fā)生脂肪栓塞，導(dǎo)致壞死。也有長(zhǎng)期飲酒引起內(nèi)分泌代謝紊亂，血液循環(huán)受阻，凝血機(jī)制發(fā)生異常引起[7]。對(duì)于酒精型骨壞死發(fā)病機(jī)理不太明確，有待于進(jìn)一步的研究分析。

特發(fā)型其次，有903例，占20.5%，女性患者中特發(fā)型占比46.3%，是女性患者最多的一型。特發(fā)型較多可能與患者文化層次、主訴描述不清、醫(yī)師問(wèn)診不詳細(xì)有關(guān)。各組段中特發(fā)型占比隨年齡增加逐漸增加，顯示隨年齡增加患者主訴描述不清的情況增加。廣義的特發(fā)性O(shè)NFH包括了所有的非創(chuàng)傷的股骨頭壞死，狹義的特發(fā)性O(shè)NFH指原因不明的股骨頭壞死，此處取狹義的意思[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)ONFH的研究越來(lái)越多，特發(fā)性O(shè)NFH會(huì)越來(lái)越少，許多原來(lái)為特發(fā)性O(shè)NFH的病例，其發(fā)病因素被確定，會(huì)成為獨(dú)立的診斷[9]。

激素型占663例，占15.1%，位于第3位。其中女性患者中激素型占比35.0%，是引起女性患ONFH的第2大原因。許多女性患者病史自我描述不清，男女患病原因不同。李子榮普查539例SARS使用激素3～9個(gè)月后檢查，檢查出骨壞死者176例，占32.7%[4]。糖皮質(zhì)激素引起股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚不明確，存在多種假說(shuō)[10]，包括：脂肪栓塞學(xué)說(shuō)、凝血機(jī)制異常學(xué)說(shuō)、骨質(zhì)疏松學(xué)說(shuō)、骨內(nèi)高壓學(xué)說(shuō)、動(dòng)脈血管炎學(xué)說(shuō)、細(xì)胞凋零學(xué)說(shuō)等。激素型股骨頭壞死一般引起雙側(cè)股骨頭壞死，說(shuō)明激素對(duì)機(jī)體的影響是全身性的，不像髖關(guān)節(jié)外傷對(duì)局部血液影響較大。有研究顯示，激素型股骨頭壞死臨床治療效果差，疾病更容易發(fā)生進(jìn)展，尤其是治療階段仍然使用激素的患者[11]。但是哪種疾病使用激素容易引起股骨頭壞死，使用多長(zhǎng)時(shí)間，使用多大計(jì)量仍然存在著爭(zhēng)議，一般認(rèn)為在2～3個(gè)月內(nèi)使用2000 mg潑尼松即構(gòu)成高危因素[4]。從病程在2～3年最多，側(cè)面反映激素型和酒精型引起的股骨頭壞死是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程。引起的ONFH發(fā)病機(jī)理可能是引起機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂，對(duì)體內(nèi)成骨細(xì)胞分化均有影響，最終發(fā)生骨壞死[12]。

外傷型336例，占7.6%，居第四位。外傷型是發(fā)病原因相對(duì)清楚的一類，主要包括股骨頭骨折、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等?；旌闲蚈NFH55例，占1.3%，相對(duì)較少。所謂混合型，即激素、飲酒、髖部外傷，這3個(gè)原因中至少有兩個(gè)明確地均含有。本次統(tǒng)計(jì)混合型的主要以飲酒和使用激素最多，有少數(shù)的既有明確的外傷和激素使用史，另外還有個(gè)別有減壓環(huán)境工作和飲酒的患者。包括眾多的特發(fā)型ONFH，或許很都是混合型的，受患者知識(shí)、文化、受教育情況等諸多因素影響而描述不清。

3.2 ONFH的發(fā)病部位和分期 本次統(tǒng)計(jì)發(fā)病為左側(cè)631例，占14.4%，右側(cè)705例，占16.0%，左右側(cè)所占比1∶1.12，左右側(cè)基本相當(dāng)，雙側(cè)3059例，占69.6%，雙側(cè)最多，占近70%，這說(shuō)明引起ONFH的病因應(yīng)該是全身性的，不是局部的。正好說(shuō)明引起ONFH的誘因如激素、酒精等是源于細(xì)胞自身代謝、分化、進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)部凝血，血流不暢，缺血壞死的[13]。對(duì)于一些長(zhǎng)期飲酒或者短期內(nèi)大量飲酒的人群，或者有激素應(yīng)用史的人群，建議每半年或者每年做1次髖關(guān)節(jié)MRI體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)。

本次采用國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)（ARCO）提出的ARCO分期。但是沒(méi)有0期，0期要求骨活檢結(jié)果顯示有缺血壞死，其他檢查正常，有一定的創(chuàng)傷性，只適合科研，臨床中很少采用。按照患者統(tǒng)計(jì)左側(cè)III期占43.1%，IV期占25.5%，右側(cè)III期占41.9%，IV期占25.8%，III期和IV期合計(jì)左側(cè)占68.6%，右側(cè)占67.7%，占了1/3多。如果按照髖數(shù)III期、IV期分別占42.5%、25.6%，合計(jì)68.1%，仍然占2/3多，說(shuō)明患者在發(fā)現(xiàn)本病時(shí)有2/3的股骨頭是塌陷的。股骨頭一旦塌陷，進(jìn)入III期或者IV期，關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境改變，引起周圍肌肉軟組織相應(yīng)的反應(yīng)，進(jìn)一步引起生物力學(xué)的改變，股骨頭負(fù)重區(qū)最易塌陷[14]。股骨頭塌陷后會(huì)引起一系列的病理變化，從而增加治療的難度，或者減少治療方案的多樣性。當(dāng)病變處于I期、II期時(shí)，采用有效的治療可使約80%的患者保留股骨頭，維持近似正常的髖關(guān)節(jié)功能，從而避免或者延緩人工關(guān)節(jié)置換[15]。股骨頭一旦塌陷進(jìn)入III期或者IV期，許多患者將不得不考慮手術(shù)置換。所以，預(yù)防塌陷，減少負(fù)重區(qū)受壓是很重要的環(huán)節(jié)，在選擇治療上，要根據(jù)不同的分期和病情選擇合適的治療方法。

3.3 ONFH患者職業(yè)、病程和年齡 統(tǒng)計(jì)中農(nóng)民占3377例，占76.8%，占了絕大多數(shù)，與中原地區(qū)是農(nóng)業(yè)為主，中國(guó)以農(nóng)民所占比例最多有關(guān)，也可能農(nóng)村醫(yī)療水平較低，激素適用證的掌握較寬有關(guān)。王榮田等[16]統(tǒng)計(jì)188例股骨頭壞死，農(nóng)民所占比例也占首位，22.40%。由于本病很多患者發(fā)病隱匿，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制不太清楚，患者病程一般在2～3年，治療方法較多，但都有一定局限，給患者造成很大的痛苦。如何能夠早期發(fā)現(xiàn)，縮短病程，減少患者的痛苦是未來(lái)醫(yī)學(xué)的研究方向。