盧冬冬 張翼宙

【摘 要】 目的：觀察不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布。 方法：以王琦《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》為標準，對肝硬化患者通過問卷調(diào)查的方式收集相關(guān)資料。利用Epidate 3.1建立數(shù)據(jù)庫，通過SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：Child-Pugh A級的肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)以平和質(zhì)（41.03%）和氣郁質(zhì)（20.51%）居多。Child-Pugh B級的肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)以氣虛質(zhì)（26.92%）、陽虛質(zhì)（21.82%）居多；Child-Pugh C級的肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)以氣虛質(zhì)（28.57%）、陰虛質(zhì)（25.71%）、濕熱質(zhì)（17.14%）居多。結(jié)論：①氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為肝硬化患者最常見偏頗體質(zhì)。②Child-Pugh A級肝硬化患者正氣或陰陽損及不明顯。③Child-Pugh B級肝硬化患者已損及正氣和陽氣。④Child-Pugh C級肝硬化患者已損及到正氣和陰液，或濕困日久化熱。⑤對于Child-PughA級肝硬化患者可予調(diào)和陰陽，強身健體或疏肝理氣，解郁散結(jié)；Child-Pugh B級肝硬化患者可予益氣健脾，益火溫陽；Child-Pugh C級肝硬化患者則以健脾補氣，滋陰補腎或清熱利濕。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；Child-Pugh分級；中醫(yī)體質(zhì)

【中圖分類號】R575.2 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）15-0001-04

Abstract：Objective This research aims to study the TCM constitution of liver cirrhosis patients with different Child-Pugh grading. Methods Questionnaire survey was used for the research， and questionnaire was designed to use “Chinese constitution classification and determination” as the standard. Patients with liver cirrhosis were investigated by way of questionnaires to collect research data. After the data were collected and arranged， a database was established by using Epidate 3.1 software and analyzed by using SPSS19.0 software. Results Child-Pugh A degree patients with liver cirrhosis mainly appeared normal constitution （41.03%）， followed by qi stagnation constitution（20.51%）. Child-Pugh B degree patients with liver cirrhosis mainly appeared qi deficiency constitution （26.92%）， followed by yang deficiency constitution （21.82%）. Child-Pugh C degree patients with liver cirrhosis mainly appeared qi deficiency constitution （28.57%）， followed by yin deficiency constitution（25.71%） and dampness heat constitution（17.14%）. Conclusion ① Qi deficiency， yang deficiency and yin deficiency are most common biased constitution of sick person with liver cirrhosis. ②Child-Pugh A degree patients with liver cirrhosis are not hurted to Vital qi or Yin and Yang. ③Child-Pugh B degree patients with liver cirrhosis are harmed to Vital qi and Yang. ④Child-Pugh C degree patients with liver cirrhosis are injured to Vital qi and Yin，or heat on account of damp.⑤The Child-Pugh A degree patients with liver cirrhosis are interfered with regulating Yin and Yang， build their body or soothing liver qi， resolve depression fights； The Child-Pugh B degree patients are nursed with nourishing qi to invigorate spleen， warming yang； The Child-Pugh C degree patients are interfered with nourishing qi， enriching Yin or clearing heat and promoting diuresis.

Keywords：Liver Cirrhosis； Child-Pugh Grade； TCM Constitution

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的最終階段，具有起病隱匿，發(fā)展緩慢，后期常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、病程長、預(yù)后差的特點。在世界范圍內(nèi)，其年發(fā)病率為100（25～400）/10萬[1]。早期由于肝臟的代償功能，可無明顯臨床癥狀，失代償期則會出現(xiàn)由肝功能障礙和門脈高壓癥所引起的一系列臨床癥狀。目前常用的評估肝硬化患者肝臟儲備功能的方法為Child-Pugh分級法，其分級的確立對臨床防治肝硬化有重要意義。肝硬化患者病情持續(xù)進展，積極采取能預(yù)防肝硬化的發(fā)生、延緩肝硬化病情進展的方法，則尤為重要。中醫(yī)“治未病”理念，是一種預(yù)防疾病的發(fā)生和進展的理論，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)體質(zhì)的偏頗狀態(tài)是實踐“治未病”的一種重要方法[2]。中醫(yī)體質(zhì)不僅關(guān)系著疾病的發(fā)生和發(fā)展，而且直接影響著疾病的臨床治療[3]。分析不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點，對臨床防治肝硬化可提供幫助。

1 病例選擇

1.1 病例選擇標準

1.1.1 研究對象 2015年3月至2015年9月在浙江省中醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院住院治療的符合肝硬化診斷標準的患者。152例肝硬化患者中年齡最大者85歲，最小者27歲，平均年齡（58.4±11.6）歲。其中男性100例，女性52例。

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 肝硬化診斷標準（參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）2003》）[4] 主要指征：①內(nèi)鏡或食道吞鋇X線檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。②B超提示肝回聲明顯增強、不均、光點粗大；或肝表面欠光滑，凸凹不平或呈鋸齒狀；或門靜脈內(nèi)經(jīng)>14mm；或脾臟增大，脾靜脈內(nèi)經(jīng)>10mm。③腹水伴腹壁靜脈怒張。④CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴大，尾葉/右葉比例>0.05，脾大。⑤腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診斷為肝硬化。以上除⑤外，其他任何一項結(jié)合次要指征，可以確診。次要指征：①化驗：一般肝功能異常（A/G倒置、蛋白電泳A-白蛋白降低、G-球蛋白升高、血清膽紅素升高、凝血酶原時間延長等），或HA-透明質(zhì)酸、PШP-Ш型前膠原氨基末端肽、MAO-單胺氧化酶、ADA-腺苷脫氨酶、LN-層粘連蛋白等增高。②體征：肝病面容，多個蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，脾大，男性乳房發(fā)育。以上化驗及體征所列，不必悉備。

1.1.2.2 肝功能Child-Pugh分級[1] 肝功能Child-Pugh分級共分為A、B、C三級，每項指標（肝性腦病、腹水、血清膽紅素、白蛋白、INR/PT延長時間）的分值相加得出總分，依據(jù)總分分級：A級≤6分，B級7～9分，C級≥10分。

1.1.2.3 中醫(yī)體質(zhì)分類標準 主要參照中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》將體質(zhì)進行分類，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)[5]。判斷方法：回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》表中的全部問題，每一問題按5級評分，計算原始分及轉(zhuǎn)化分，依據(jù)標準判定體質(zhì)類型。原始分=各個條目得分分值相加。轉(zhuǎn)化分數(shù)=[（原始分-條目數(shù)（每項問題數(shù)））/（條目數(shù)×4）]×100。平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。

由于調(diào)查病例數(shù)量有限，當出現(xiàn)基本平和質(zhì)復(fù)合某種偏頗傾向體質(zhì)時，雖然基本是平和質(zhì)，但機體已出現(xiàn)偏頗狀態(tài)，因此把單純偏頗體質(zhì)與有偏頗傾向體質(zhì)合并研究。

1.2 納入標準 ①符合上述肝硬化的診斷標準者；②知情同意，并如實回答調(diào)查問卷者。

1.3 排除病例標準 ①不符合上述診斷標準者；②肝硬化合并肝癌；③肝硬化合并肝性腦病昏迷狀態(tài)或不能如實回答問題者；④不同意參加此次調(diào)查患者。

2 研究方法

2.1 調(diào)查方法 根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]與Child-Pugh分級[1]標準設(shè)計本次調(diào)查表，經(jīng)預(yù)調(diào)查確認調(diào)查表具有可行性后，展開調(diào)查，收集資料。

2.2 質(zhì)量監(jiān)控 由調(diào)查者對肝硬化患者進行問卷調(diào)查，并記錄相關(guān)臨床信息，每次調(diào)查結(jié)束后，核對信息，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正。問卷中發(fā)現(xiàn)缺項或不符合邏輯的內(nèi)容由調(diào)查者在當日，最遲不超過兩天，進行再次調(diào)查，不合格的問卷剔除。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查結(jié)束后，利用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)調(diào)查表的各項內(nèi)容，采用雙人雙錄入的方式進行原始調(diào)查表數(shù)據(jù)錄入，以保證數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量。經(jīng)審核無誤后，導(dǎo)出到Sppss19.0軟件中進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的描述采用例數(shù)和相應(yīng)分類的百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法檢驗。

3 研究結(jié)果

3.1 肝硬化患者總體中醫(yī)體質(zhì)分布特點 肝硬化患者按中醫(yī)體質(zhì)不同類型統(tǒng)計，觀察肝硬化患者的不同中醫(yī)體質(zhì)類型構(gòu)成比，結(jié)果見表1。

152例肝硬化患者中以氣虛質(zhì)最多38例，占25.00%，其次平和質(zhì)34例，占22.37%，陽虛質(zhì)25例，占16.45%，陰虛質(zhì)18例，占11.84%，再次是氣郁質(zhì)15例、濕熱質(zhì)12例和痰濕質(zhì)6例，分別占9.87%、7.89%和3.95%，瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)各2例，各占1.32%?？梢钥闯龈斡不颊咧嗅t(yī)體質(zhì)類型以氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽虛質(zhì)和陰虛質(zhì)為主。

3.2 不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點 肝硬化患者按中醫(yī)體質(zhì)不同類型統(tǒng)計，觀察肝硬化患者不同Child-Pugh分級與中醫(yī)體質(zhì)類型的構(gòu)成，結(jié)果見表2。

Child-Pugh A級的肝硬化患者中平和質(zhì)最多，為16例，占41.03%，其次氣郁質(zhì)8例，占20.51%，氣虛質(zhì)7例，占17.95%，陽虛質(zhì)4例，占10.26%，陰虛質(zhì)2例，占5.135，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)各1例，各占2.56%，特稟質(zhì)、瘀血質(zhì)各0例。Child-Pugh B級的肝硬化患者中以氣虛質(zhì)最多，為21例，占26.92%，其次為陽虛質(zhì)17例，占21.82%，平和質(zhì)16例，占20.51%，陰虛質(zhì)7例，占8.97%，濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)各5例，各占6.41%，瘀血質(zhì)2例，占2.56%，特稟質(zhì)1例，占1.28%。Child-Pugh C級的肝硬化患者中氣虛質(zhì)最多，為10例，占28.57%，其次為陰虛質(zhì)9例，占25.71%，濕熱質(zhì)6例，占17.14%，余則陽虛質(zhì)4例，占11.43%，平和質(zhì)和氣郁質(zhì)各2例，各占5.71%，痰濕質(zhì)和特稟質(zhì)1例，各占2.86%，瘀血質(zhì)0例。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，P<0.05，可認為總體上不同Child-Pugh分級之間中醫(yī)體質(zhì)類型分布有統(tǒng)計學(xué)差異。進一步進行兩兩比較：A級與B級比較，P>0.017，說明A級與B級 之間中醫(yī)體質(zhì)類型分布無統(tǒng)計學(xué)差異；B級與C級比較，P>0.017，說明B級與C級 之間中醫(yī)體質(zhì)類型分布無統(tǒng)計學(xué)差異；A級與C級比較，P<0.017，說明A級與C級 之間中醫(yī)體質(zhì)類型分布存在統(tǒng)計學(xué)差異。

選取Child-Pugh分級各級中前3位體質(zhì)類型，并進一步對其主要體質(zhì)類型在不同分級之間分布頻率進行比較。其中Child-Pugh A級與B級之間比較，結(jié)果顯示：A級平和質(zhì)、氣郁質(zhì)的分布頻率高于B級（P<0.05），其他主要體質(zhì)類型A級與B級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表 3）。Child-Pugh A級與C級 之間比較，結(jié)果顯示：A級平和質(zhì)分布頻率高于C級（P<0.05），A級陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)的分布頻率低于C級（P<0.05），其他主要體類型A級與C級 之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表 4）。Child-Pugh B級與C級 之間比較，結(jié)果顯示：B級平和質(zhì)分布頻率高于C級（P<0.05），其他主要體類型B級與C級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表 5）。表明A級以平和質(zhì)為主，氣郁質(zhì)次之，而C級以陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)較多。氣虛質(zhì)在Child-Pugh分級各級中分布頻率都較大，以B級和C級為多。陽虛質(zhì)在Child-Pugh分級各級中分布頻率相當，B級中其所占比重有增多趨向。并且可以看出隨著Child-Pugh分級增高，陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)分布頻率有逐漸增加趨勢。

4 討論

根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)和病變特點，代償期多屬于中醫(yī)“積聚”的范圍，失代償期則屬“臌脹”。此外，還涉及“黃疸、脅痛、水腫、血證”等病證。在肝硬化的治療中，中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)的作用，既可活血化瘀，又具有疏肝、健脾、補腎等功效，標本兼顧，療效持久。另外還具有抗纖維化、改善肝功能的作用。中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相比具有一定的優(yōu)勢。通過中醫(yī)藥的治療，其臨床癥狀改善顯著，長期療效佳，并且毒副作用小、價格便宜[6]。但是，肝硬化患者病情可持續(xù)進展，臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥容易反復(fù)發(fā)作。所以，積極采取能預(yù)防肝硬化的發(fā)生，延緩肝硬化病情的進展，減輕臨床癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生和加重的方法，則尤為重要。

通過“治未病”及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)體質(zhì)的偏頗狀態(tài)，對機體進行病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防，實現(xiàn)調(diào)質(zhì)拒邪、調(diào)質(zhì)防病及調(diào)質(zhì)防變[2]。有研究表明中醫(yī)體質(zhì)辨證施護對乙肝肝硬化患者具有一定的輔助治療作用[7]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認為，體質(zhì)是人體在先天稟賦和后天生長發(fā)育過程中所形成的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和機能代謝等方面相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[8]。由于受到先天因素或后天因素的影響，不同個體體質(zhì)對某些致病因素有易感性，對某些疾病有易罹性、 傾向性，體質(zhì)狀態(tài)成為某些疾病發(fā)生的背景或基礎(chǔ)[2]。了解肝硬化患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點，對于提高辨證論治的準確性，提高中醫(yī)藥治療的療效，更好地預(yù)防和治療本病具有重要的意義。

該調(diào)查結(jié)果顯示，肝硬化患者主要以氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等4種中醫(yī)體質(zhì)類型為主，氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)以及特稟質(zhì)所占比例較少。其中Child-Pugh A級的肝硬化患者以平和質(zhì)最多，其次為氣郁質(zhì)，余則較少；Child-Pugh B級肝硬化患者中以氣虛質(zhì)最多，其次為陽虛質(zhì)；Child-Pugh C級的肝硬化患者也以氣虛質(zhì)最多，其次為陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)。利用Child-Pugh分級作為評價肝硬化患者病情的參考依據(jù)，并確定Child-Pugh各分級肝硬化患者的中醫(yī)體質(zhì)分布類型，通過干預(yù)偏頗體質(zhì)的方法來防治肝硬化，延緩其病情的進展。對于Child-Pugh A級肝硬化患者，可調(diào)和陰陽平衡，保持機體的平和狀態(tài)，預(yù)防肝硬化的進展，避免肝功能的受損?；蛘哒{(diào)理情志，保持心理平衡，疏肝理氣，解郁散結(jié)。Child-Pugh B級肝硬化患者，平素則需注意益氣健脾，避免勞累，以及溫養(yǎng)脾胃，注意保暖等，以盡可能糾正偏頗狀態(tài)，進而防止肝硬化的進展，延緩病情加重，避免肝功能的進一步損傷以及肝性腦病等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。Child-Pugh C級肝硬化患者，需注意益氣健脾，避免勞累等，治以滋陰養(yǎng)血，清虛熱，勿用耗陰傷血之物，避免熬夜等。濕熱質(zhì)則可用清熱利濕之品，少用傷脾生濕化熱之品。

由于時間、地緣和病源數(shù)量等條件的限制，收集病例數(shù)有限，未能開展較大樣本的臨床觀察，統(tǒng)計分析結(jié)果可能會有偏倚。對肝硬化患者的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查只進行了一次，未對接受中醫(yī)藥治療后的患者再次進行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查。因而，不能觀察治療前后患者的中醫(yī)體質(zhì)是否發(fā)生變化，以及具體變化的趨向及特點。

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