張 婭，金 雁，王洪波，譚 靜，艾叢慧，丁瑩瑩

(云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院放射科，云南 昆明 650118)

卵巢透明細胞癌(ovarian clear cell carcinoma,OCCC)是一種來源于苗勒上皮、獨立的卵巢惡性上皮性腫瘤，發(fā)病率占8%～10%[1]，病理上以透明細胞和鞋釘樣細胞為特征[2]，同時具有早期患者比例高、血栓多見、易合并盆腔子宮內膜異位癥(18%～54%)和對以鉑類為主的化療藥不敏感、復發(fā)率高及預后差等臨床特點[3]。CT是OCCC的主要影像學檢查方法之一。本研究旨在分析OCCC的CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月—2016年6月我院經(jīng)手術病理證實的22例OCCC患者，年齡30～61歲，中位年齡49.0歲；19例CA-125不同程度升高，平均(233.81±214.51)kU/L(41.93～1 024.00 kU/L，參考值0～35 kU/L)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition AS+128層螺旋CT機行胸腹盆腔CT平掃、肺動脈期及盆腔動靜脈期CT增強掃描，掃描范圍自胸廓入口處至盆腔底部。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流128 mAs，層厚8.0 mm，準直128×0.6 mm，螺距1.2，旋轉時間0.5 s。對比劑為碘海醇(300 mgI/ml；揚子江藥業(yè)集團有限公司)，總量80～100 ml。層厚2 mm、層間距1 mm，重建后行MPR后處理。

1.3 圖像觀察 由2名具有5年以上經(jīng)驗的婦科腫瘤影像診斷醫(yī)師在PACS影像工作站分析CT圖像，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。觀察內容包括腫瘤位置、形態(tài)、大小、邊界、內部成分、CT平掃、增強特征及有無胸腹腔積液、淋巴結、大網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜種植及臟器轉移、有無肺動脈栓塞等，并根據(jù)2015卵巢癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecologyand Obstetrics,FIGO)標準確定分期。

2 結果

22例中，OCCC單獨發(fā)生于左、右卵巢者各9例，各占40.91%(9/22；圖1)；4例發(fā)生于雙側卵巢，占18.18%(4/22；圖2)。FIGO分期：Ⅰ期13例(Ⅰa期6例，Ⅰb期2例，其中1例伴子宮腺肌癥，Ⅰc期5例，其中1例伴卵巢巧克力囊腫)，Ⅱ期2例(均為Ⅱc期)，Ⅲ期6例(Ⅲa期2例，其中1例伴左右盆腔各2枚淋巴結轉移，1例伴腹膜、大網(wǎng)膜轉移；Ⅲb期1例，伴左髂總動脈1枚淋巴結、左盆腔2枚淋巴結、左腹主動脈9枚淋巴結轉移，Ⅲc期3例，其中1例大網(wǎng)膜轉移并右腹主動脈1枚淋巴結轉移，1例腸系膜、大網(wǎng)膜轉移并右腹主動脈7枚淋巴結轉移)，Ⅳ期1例伴惡性胸腔積液。

腫瘤呈類圓形或類橢圓形，邊界清，有包膜，最長徑約3.35～20.23 cm，平均(12.54±4.48)cm。22例OCCC共26個病灶，7個(7/26，26.92%)為實性，1個(1/26，3.85%)為囊性，18個(18/26，69.23%)為囊實性(其中12個為單房，6個為多房，1個多房者囊壁呈結節(jié)樣鈣化)。囊實性病灶的實性成分和實性病灶呈結節(jié)狀、球狀、團片狀、云絮狀或分葉狀向囊內突出，平掃呈等或稍低密度，CT值28～47 HU。2個實性病灶和1個囊實性病灶的實性成分動脈期(CT值130～228 HU)、靜脈期(CT值118～157 HU)均呈明顯強化，且動脈期強化程度高于靜脈期；23個(23/26，88.46%)病灶實性成分增強均呈進行性中度到明顯強化，動脈期CT值51～86 HU，靜脈期約61～90 HU。囊實性病灶囊性成分和囊性病灶平掃及各期CT值13～34 HU；囊性病灶和實性病灶囊變區(qū)平掃及增強各期CT值-9～26 HU，壞死及黏液樣變區(qū)CT值23～31 HU。

圖1 患者53歲，左側OCCC Ⅰa期CT表現(xiàn) A.平掃左卵巢多房囊實性腫塊，實性成分呈球狀，等密度(CT值35～45 HU)，內見囊變區(qū)(CT值1～11 HU); B.增強掃描動脈期實性成分呈輕度強化(CT值48～61 HU); C.增強掃描靜脈期實性成分呈中度到明顯強化(CT值70～86 HU); D、E.增強掃描肺動脈期示右上肺動脈、雙下肺動脈血栓 圖2 患者30歲，雙側OCCC Ⅲa期CT表現(xiàn) A.平掃雙卵巢稍低密度實性腫塊(CT值15～35 HU); B、C.增強掃描動脈期(CT值135～203 HU)、靜脈期明顯強化(CT值118～147 HU)，動脈期強化程度高于靜脈期

22例患者中，6例(6/22，27.27%)伴不同程度肺動脈栓塞，其中3例FIGO Ⅰa期患者伴雙下肺和右上肺動脈血栓(圖1D、1E)及下肢深靜脈血栓形成，1例FIGO Ⅰc期患者伴右上和右下肺動脈血栓，1例Ⅲc期患者伴左下肺動脈背支血栓，1例Ⅳ期患者伴右下肺前、后底支血栓。11例患者有腹腔積液，其中惡性腹腔積液4例，1例合并伴惡性胸腔積液。

3 討論

上皮性卵巢癌中，OCCC是繼漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌之后發(fā)病率最高的腫瘤，具有相對特異的臨床特征[4]，如患者發(fā)病年齡跨度大(可發(fā)生于28～79歲，最常見于48～58歲)，早期患者比例高，淋巴結和遠處轉移比例低，Ⅰ期切除后預后較其他類型卵巢癌好等。本組68.18%(15/22)患者為FIGO早期(Ⅰ/Ⅱ期)，較既往研究[5]結果稍高(59%～65%)，可能與腫瘤常在早期就生長為體積較大的盆腔腫塊[5]有關；同時，由于腫瘤生長速度緩慢，產(chǎn)生腹腔積液量少，相對于相同分期及病理級別的其他卵巢上皮癌[6]，OCCC患者的CA125水平常較低。

CT是診斷OCCC的主要影像學手段。OCCC體積通常較大，本組腫瘤最長徑約3.35～20.23 cm，平均(12.54±4.48)cm；CT多表現(xiàn)為邊界清楚，囊性、單房囊實性、多房囊實性以及實性成分為主的腫塊，其中單房囊實性、實性成分為主是主要類型，本組分別占46.15%(12/26)、26.92%(7/26)，囊性、多房囊實性分別為3.85%(1/26)，23.08%(6/26)，與既往研究[7-8]結果一致。

CT平掃圖像中，OCCC囊實性腫塊的實性成分主要為實性結節(jié)，表現(xiàn)為多發(fā)突向囊腔附著于囊壁的息肉狀、菜花狀、圓形或卵圓形突起，多房者分隔厚薄均勻。本組患者囊實性腫塊的實性成分呈結節(jié)狀、球狀、團片狀、云絮狀或分葉狀突向囊腔，形態(tài)多樣，與癌細胞以團塊狀、梁索狀、乳頭狀呈鞋釘樣[7]排列于囊壁和管壁、突向囊內有關。OCCC實性成分CT平掃為等或稍低密度，本組病例CT值28～47 HU，實性成分內可見囊變、壞死區(qū)和黏液樣變區(qū)[9]，囊性病灶和實性病灶囊變區(qū)平掃及增強各期CT值-9～26 HU，壞死及黏液樣變區(qū)CT值23～31 HU；囊液為低密度，因其內液體不同而表現(xiàn)為不同的CT值，主要為兩種：漿液(CT值通常<20 HU)、壞死或出血(CT值≥20 HU)[10]，本組病例中囊實性病灶囊性成分和囊性病灶平掃CT值及各期CT值13～34 HU，可能因同時含兩種成分所致。

CT增強掃描時，因OCCC為富血供腫瘤，理論上應表現(xiàn)為動、靜脈期均明顯強化，CT值達100 HU以上，且靜脈期強化程度減低[11]。但本組僅3個病灶(11.54%)表現(xiàn)為上述強化模式，且動、靜脈期CT值均在100 HU以上，23個病灶表現(xiàn)為動、靜脈期進行性中度到明顯強化，各期強化最大CT值小于100 HU。既往曾有MR研究[12]結果與本組病例類似，即MR增強動脈期腫瘤呈輕度不均勻強化，延遲期呈持續(xù)強化，增強時間-信號強度曲線呈“緩慢上升型”，可能與實性團或索之間含有較薄的纖維間隔和腫瘤間質內血管較少有關[13]。

OCCC易合并子宮內膜異位癥，與卵巢子宮內膜異位癥密切相關，發(fā)生率為18%～54%，因此有學者[14]認為OCCC可能由卵巢內膜異位癥惡變而來，可能機制為子宮內膜異位癥病灶囊腫中富含游離鐵，造成局部微環(huán)境的變化，誘導組織產(chǎn)生持續(xù)的氧化應激反應，引起細胞DNA損傷，促使氧化應激相關基因的異常表達，誘導腫瘤形成[15]。也有學者[16]認為OCCC是經(jīng)血逆流的結果之一，逆流的經(jīng)血可能改變體腔環(huán)境，造成體腔內炎癥、氧化應激、組織增生以及分子改變，最終誘發(fā)典型或不典型增生，進而演變?yōu)橄偌“Y或透明細胞癌。本組僅2例(2/22)患者合并子宮內膜異位癥，遠遠低于既往報道[14]，可能與樣本量較少有關。

OCCC患者中血栓性并發(fā)癥發(fā)生率高，是卵巢其他上皮性腫瘤患者的2.5倍[17]，尤其是深靜脈血栓，發(fā)生率為20%～46%。Matsuura等[18]分析66例OCCC和132例其他類型的卵巢上皮癌患者，結果顯示27.3%的OCCC患者發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞，顯著高于其他組織類型(6.8%)。本組患者肺栓塞發(fā)生率為27.27%(6/22)，其中1例同時伴下肢深靜脈血栓形成。伴發(fā)肺栓塞是OCCC相對特異的影像學表現(xiàn)，但目前原因不明，是否與腫瘤分期及體積有關存在爭議。也有研究[19]表明，2%～10%的OCCC腫瘤細胞可分泌甲狀旁腺激素類似物，導致患者血鈣升高或高鈣血癥相關癥狀，進而引起血栓性并發(fā)癥。此外，雖然OCCC并不像子宮內膜透明細胞癌患者伴血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合體和D-二聚體水平升高[20]，但OCCC患者可能存在凝血相關因素異常。本組病例血鈣、凝血常規(guī)均正常，推測可能與FIGO分期較早有關。本組68.18%(15/22)患者屬FIGO Ⅰ、Ⅱ期，其癌細胞分化程度較高，分裂速度較慢，致細胞內環(huán)磷酸腺苷增加不明顯，使Ca2+濃度水平在正常范圍內。

總之，OCCC好單側發(fā)病，多表現(xiàn)為邊界清晰的單房囊實性腫塊，實性成分呈多種形態(tài)向囊內突出，增強掃描多呈進行性中度到明顯強化，患者易伴發(fā)肺栓塞。