李泓錫，洪 濤，穆 瑩，姚 鵬

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

疼痛科是一門(mén)新興學(xué)科，近年來(lái)發(fā)展迅速，疼痛科診療疾病繁雜多樣，涉及多學(xué)科知識(shí)。接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）的學(xué)生在疼痛科輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，對(duì)?？圃\療疾病了解不多，不能很好地掌握疼痛相關(guān)知識(shí)，甚至可能出現(xiàn)情緒消極、學(xué)習(xí)積極性不高等問(wèn)題。臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑理念引入規(guī)培教學(xué)，并取得了良好的教學(xué)效果[1-2]。Mini-CEX全稱為“mini-Clinical Evaluation Exercise”，即迷你臨床演練評(píng)估，是國(guó)外廣泛應(yīng)用于規(guī)培考核的工具，近年來(lái)逐漸引入我國(guó)。為探索適合的疼痛科規(guī)培教學(xué)方法，本文將Mini-CEX與臨床路徑教學(xué)法相結(jié)合，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2018年1月在我院疼痛科進(jìn)行規(guī)培的學(xué)生48人，根據(jù)教學(xué)方法不同分為路徑組和聯(lián)合組。路徑組采用臨床路徑教學(xué)法，聯(lián)合組采用Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法。每組教學(xué)時(shí)間為1個(gè)月。

1.2 教學(xué)方法

我科制定了多種疾病的臨床路徑，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變等臨床路徑。所有學(xué)生入科時(shí)由總住院醫(yī)師進(jìn)行入科培訓(xùn)，介紹疼痛科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例特點(diǎn)。

路徑組教學(xué)方法：首先教師選擇一份有代表性的病例路徑進(jìn)行講解，包括路徑流程和路徑中各節(jié)點(diǎn)的意義。其次，教師針對(duì)病例提出問(wèn)題，如疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療方案、手術(shù)方法等，學(xué)生課后查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。再次，學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，選取適合采用臨床路徑診治的患者，并在教師指導(dǎo)下按照臨床路徑完善相關(guān)檢查和治療。在實(shí)踐過(guò)程中，學(xué)生隨時(shí)向教師提出問(wèn)題，教師給予及時(shí)、正確的解答，并鼓勵(lì)學(xué)生自己檢索資料，尋找答案。最后，每周進(jìn)行一次學(xué)習(xí)討論，學(xué)生針對(duì)遇到的共性問(wèn)題發(fā)表自己的意見(jiàn)，教師給予正確的解答。

聯(lián)合組教學(xué)方法：該組學(xué)生在臨床路徑教學(xué)基礎(chǔ)上還接受Mini-CEX教學(xué)，每周進(jìn)行一次Mini-CEX教學(xué)評(píng)估。評(píng)估表包括7個(gè)條目：?jiǎn)栐\技巧、體格檢查技巧、人文關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力。1分為不滿意，9分為非常出色，評(píng)分越高表明學(xué)生表現(xiàn)越好。評(píng)估結(jié)束后教師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，指出其不足之處，給予正確的指導(dǎo)，并針對(duì)學(xué)生存在的問(wèn)題布置作業(yè)，要求學(xué)生課后自己查找資料和答案。每周組織學(xué)生一起討論。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

教學(xué)效果評(píng)價(jià)包括理論考試、技能考試、Mini-CEX考核和滿意度調(diào)查。理論考試占60分，技能考試占40分。Mini-CEX考核包括7個(gè)方面。滿意度調(diào)查為學(xué)生對(duì)教師教學(xué)的評(píng)價(jià)，分為滿意、一般和不滿意，滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，單向有序資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組學(xué)生性別、年齡比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組出科考試成績(jī)比較

聯(lián)合組學(xué)生理論和技能考試成績(jī)均高于路徑組，差異有顯著性（P＜0.05，見(jiàn)表 2）。

表2 兩組出科考試成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組出科考試成績(jī)比較（±s，分）

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2.3 兩組Mini-CEX考核成績(jī)比較

聯(lián)合組學(xué)生Mini-CEX考核7個(gè)項(xiàng)目成績(jī)均高于路徑組，差異有顯著性（P＜0.05，見(jiàn)表 3）。

表3 兩組Mini-CEX考核成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組Mini-CEX考核成績(jī)比較（±s，分）

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2.4 兩組教學(xué)滿意情況比較

聯(lián)合組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度明顯高于路徑組，且沒(méi)有學(xué)生對(duì)教學(xué)不滿意，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01，見(jiàn)表4）。

表4 兩組教學(xué)滿意情況比較（人）

3 討論

3.1 臨床路徑在疼痛科應(yīng)用的意義

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，能起到規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[3]。1983年臨床路徑正式在美國(guó)運(yùn)用，1996年這一概念傳入我國(guó)，但直到2009年之后才在全國(guó)醫(yī)院逐漸推廣使用。有研究表明，臨床路徑用于癌癥患者診療，能有效緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，提高疾病診療效率[4]。臨床路徑從患者入院即開(kāi)始實(shí)施，包括病史采集、開(kāi)立醫(yī)囑、病歷書(shū)寫(xiě)及疾病治療整個(gè)過(guò)程。規(guī)范的臨床路徑有助于學(xué)生快速掌握?？萍膊≡\療規(guī)范，在提高臨床能力和診療水平的同時(shí)，也能避免不必要的醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度[5]。

3.2 Mini-CEX能提高學(xué)生綜合能力

Mini-CEX是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)提出并推薦的一種住院醫(yī)師臨床能力測(cè)評(píng)工具，其最明顯的優(yōu)勢(shì)是在真實(shí)臨床工作中進(jìn)行，具有省時(shí)、省力、全面、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，并能及時(shí)反饋[6]。有研究表明，每次測(cè)評(píng)后教師的反饋能夠激勵(lì)學(xué)生查找更多醫(yī)學(xué)資料，有助于其學(xué)習(xí)[7]。Mini-CEX包括7個(gè)方面，從這7方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)和測(cè)評(píng)，不僅能夠提高學(xué)生臨床診療能力、操作能力，還能提高學(xué)生與患者溝通能力和人文素養(yǎng)。

3.3 Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用效果

規(guī)培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生成為一名合格臨床醫(yī)師的重要途徑。而目前規(guī)培存在許多問(wèn)題，如學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性差、教師帶教質(zhì)量不高、人文教育不足、學(xué)生操作機(jī)會(huì)少、考核體系不健全等[8-10]。有研究表明，規(guī)培學(xué)生心理健康狀況不容樂(lè)觀，其中培訓(xùn)期間工作時(shí)間長(zhǎng)和沒(méi)有成就感的學(xué)生更容易產(chǎn)生心理問(wèn)題[11]。將Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于疼痛科規(guī)培，能夠?qū)烧叩膬?yōu)勢(shì)相結(jié)合，即臨床路徑能夠讓學(xué)生迅速、全面掌握知識(shí)與臨床技能，Mini-CEX能提升學(xué)生溝通能力和人文素養(yǎng)，學(xué)生在獲得知識(shí)的同時(shí)增強(qiáng)自信心，有效避免規(guī)培中常出現(xiàn)的一些問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組學(xué)生理論、技能考試成績(jī)和Mini-CEX考核成績(jī)均高于路徑組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合組教學(xué)方法能夠顯著提高學(xué)生診療水平和操作技能，鍛煉與患者溝通交流能力，提高人文素養(yǎng)。本研究采用3種考試方式相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法，消除了以往考核方法單一的弊端，并且Mini-CEX考核能夠?qū)崟r(shí)反饋，及時(shí)指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)、不足和改正方法。教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，聯(lián)合組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度明顯高于路徑組，說(shuō)明聯(lián)合組教學(xué)方法能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使他們?cè)谂嘤?xùn)過(guò)程中更好地獲取知識(shí)，增強(qiáng)自信心。同時(shí)，Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法還能提高教師帶教水平和帶教質(zhì)量，達(dá)到師生共同進(jìn)步的目的。

4 結(jié)論

Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑用于疼痛科規(guī)培教學(xué)，能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高理論水平和臨床技能，提升溝通能力和人文素養(yǎng)，同時(shí)也提高了教師自身素質(zhì)，值得在臨床教學(xué)中推廣。