汪曉峰，鄭楊，陳嘉希，譚逸衍，陳芳，楊龍飛，朱湘南

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普通外科，江西 南昌 330003）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有10%～18%患者因膽囊結(jié)石行膽囊切除患者合并有膽總管結(jié)石。我國膽囊結(jié)石發(fā)生率最高達(dá)10%，其中部分患者同時(shí)存在膽總管結(jié)石[1-2]。目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方案有很多，例如：開腹膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)，腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LC+LCBDE），以及膽囊切除術(shù)+術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合十二指腸括約肌切開與成形術(shù) （EST）[3-4]。

同時(shí)，隨著腹腔鏡技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展LC被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。此外，ERCP/EST也成為微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的重要方法[6]。ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但是，ERCP手術(shù)可引起胰腺炎，膽管炎，出血及穿孔等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，增加總住院天數(shù)及住院費(fèi)用[7]，因此EST與LC間隔時(shí)間沒有一致結(jié)論。很多學(xué)者認(rèn)為ERCP/EST術(shù)后早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)切實(shí)可行，相對于延遲膽囊切除術(shù)，不僅不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且可縮短住院天數(shù)，減少總住院費(fèi)用，但對于“早期”行LC的定義模糊，沒有客觀依據(jù)。筆者采用“三步法”來選擇EST術(shù)后LC的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，旨在探索早期LC手術(shù)臨床依據(jù)，為臨床醫(yī)生提供可循的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者團(tuán)隊(duì)于2012年申請江西省科技廳課題（項(xiàng)目編號(hào)20122BBG70120-2），已行預(yù)試驗(yàn)，預(yù)試驗(yàn)納入30例患者，試驗(yàn)組15例，對照組15例，并首次提出根據(jù)EST后可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為參考依據(jù)（3步法）確定EST后行LC的個(gè)體化最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，不僅安全有效，而且能夠減輕患者痛苦、縮短患者總體住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的[8]。

在前期研究基礎(chǔ)上，選擇我院2012年12月—2017年12月收治的116例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者病例（含預(yù)試驗(yàn)病例）。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組58例，對照組58例。兩組患者或患者家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽總管結(jié)石≤20 mm；膽囊結(jié)石符合LC指征。⑵ 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲；孕婦；存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病具有手術(shù)禁忌證（ASA評(píng)分＞3分）；急性重癥膽管炎或急性化膿性膽管炎（AOSC）；ERCP/EST取石失敗或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 分組及組間資料比較

隨機(jī)方法采用密封信封方式，由1名護(hù)士在患者入院時(shí)隨機(jī)分發(fā)。⑴ 試驗(yàn)組：男31例，女27例；年齡47～74歲，中位年齡55歲，其中糖尿病患者3例（5.2%），患有心血管疾病患者13例（22.4%）。⑵ 對照組：男34例，女24例；年齡52～77歲，中位年齡62歲，其中糖尿病患者5例（8.6%），患有心血管疾病患者18例（31.0%）。兩組患者入院時(shí)一般情況（腹痛，發(fā)熱，黃疸，血清淀粉酶，ALT及AST）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；兩組基線資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性（表1）。

表1 患者入院時(shí)基線數(shù)據(jù)（n=58）Table 1 The baseline data of the patients at admission (n=58)

1.4 手術(shù)方法

兩組患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，給予對癥治療，擇期行ERCP/EST，兩組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。手術(shù)步驟為：對患者實(shí)施局部麻醉或者全身靜脈麻醉，麻醉成功后，取俯臥位或左側(cè)臥位，應(yīng)用十二指腸鏡插至十二指腸降段，行膽管造影，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下切開乳頭，借助取石籃將結(jié)石取出，如結(jié)石較大無法取出，先行機(jī)械碎石，再借助取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。術(shù)后常規(guī)行膽道造影排除殘余結(jié)石，留置鼻膽管引流。⑴ 試驗(yàn)組按照ERCP/EST的操作順利程度、有無胰管刺激、術(shù)中出血情況、術(shù)后腹痛程度、淀粉酶值等指標(biāo)來決定LC手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[8]。即“三步法”，第一步：如果ERCP/EST操作順利、導(dǎo)絲未進(jìn)入胰管、無胰管刺激、無出血、術(shù)后無腹痛、血淀粉酶值在正常3倍以內(nèi)，于24 h內(nèi)行LC；第二步：如果ERCP/EST操作順利、導(dǎo)絲未進(jìn)入胰管、無胰管刺激、乳頭切開為中小切開、中等量的乳頭切開出血、可耐受的腹痛、淀粉酶值在正常3倍以內(nèi)，于EST后24～72 h內(nèi)行LC；第三步：EST操作過程艱難、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管（＞3次）、乳頭為大切開、出血量多、劇烈腹痛、淀粉酶值在正常3倍以上，EST后立即完善腹部立位平片、腹部CT、生化檢查除外并發(fā)十二指腸大出血、穿孔、重癥胰腺炎，并給予對癥處理，如達(dá)第二步水準(zhǔn)可行手術(shù)治療。⑵ 對照組患者行ERCP/EST后，無胰管刺激，無腹痛，無發(fā)熱，復(fù)查生化檢查完全正常后行LC。

常規(guī)行三孔或四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成?；颊呷⊙雠P位，成功麻醉后，消毒鋪巾，臍上取切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，分別于劍突下、右側(cè)肋緣下置于10 mm、5 mm的Trocar，解剖Calot三角區(qū)，分離粘連并游離Calot三角，可吸收止血夾夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈，顯露膽囊管，可吸收止血夾夾閉并離斷，分離膽囊床，電凝止血，取出膽囊，檢查無出血及膽汁漏，術(shù)畢縫合。膽囊標(biāo)本常規(guī)送病檢。

1.5 觀察指標(biāo)

對兩組LC的中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

樣本量計(jì)算：假定試驗(yàn)組與對照組之間LC中轉(zhuǎn)開腹率及病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)設(shè)計(jì)為非等效設(shè)計(jì)，試驗(yàn)組∶對照組=1∶1，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果：試驗(yàn)組LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%，對照組為26.7%，比較LC術(shù)后并發(fā)癥差異（α=0.05，β=0.20），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用PASS統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算出試驗(yàn)組及對照組樣本量為58[9]。采用IBM SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料，若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者ERCP/EST術(shù)后情況比較

試驗(yàn)組ERCP/EST術(shù)后10例無任何癥狀出現(xiàn)，于24 h內(nèi)行LC術(shù)；26例患者出現(xiàn)可耐受腹痛，淀粉酶一過性升高，＜3倍正常值，于24～72 h內(nèi)行LC。18例出現(xiàn)急性水腫性胰腺炎（出現(xiàn)劇烈腹痛伴發(fā)熱，血清淀粉酶＞3倍正常值，腹部CT檢查證實(shí)），3例出現(xiàn)黑便，大便潛血陽性，給予止血治療，共22例于72 h后行LC。對照組14例一過性血清淀粉酶升高，＜3倍正常值，5例十二指腸乳頭部少量出血，6例高熱（＞39 ℃），均于臨床癥狀完全緩解，血生化檢查均正常后行LC。

2.2 兩組患者LC術(shù)后情況比較

兩組手術(shù)成功率：因反復(fù)膽囊炎，腹腔粘連，及膽道系統(tǒng)水腫明顯，Calot三角解剖不清，術(shù)中出血等原因，試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹5例（8.6%），對照組6例（10.3%）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率34.5%（20/58），其中肺部感染4例次，急性胰腺炎7例次，發(fā)熱（＞38 ℃）13例次，術(shù)后出血2例次，膽汁漏3例次；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率29.3%（17/58），其中肺部感染4例次，急性胰腺炎6例次，發(fā)熱（＞38 ℃）10例次，術(shù)后出血2例次，膽汁漏2例次。兩組各并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；住院天數(shù)、EST與LC間隔時(shí)間及總住院費(fèi)用兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組結(jié)局指標(biāo)比較（n=58）Table 2 Comparison of the outcome variables between the two groups (n=58)

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，如不早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，往往引發(fā)膽管炎、膽囊炎、肝膿腫以及膽源性胰腺炎，給患者帶來痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)方式有：開腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)以及內(nèi)鏡手術(shù)，目前對于手術(shù)方式的選擇存在爭議。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，LC已經(jīng)被認(rèn)為是膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11-12]。此外，內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)生選擇內(nèi)鏡來治療膽總管結(jié)石。ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石取得良好療效，具有較高的取石成功率，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

目前可供選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式有：⑴ 先行ERCP/EST，再行LC；⑵ 先行LC，再行ERCP/EST；⑶ 行LC，術(shù)中行ERCP/EST；⑷ LC+LCBDE[13-14]。理論上講，應(yīng)在LC術(shù)前行ERCP/EST，再行LC，術(shù)后行EST取出膽總管結(jié)石，原因是可以避免膽囊切除過程中結(jié)石掉入膽總管，但Chang等[15-16]認(rèn)為，LC術(shù)前行ERCP/EST已行十二指腸乳頭切開，如有結(jié)石掉入膽總管一般可直接進(jìn)入十二指腸，免受二次插鏡的痛苦。術(shù)前ERCP能夠明確Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，降低術(shù)中損傷膽管及出血的風(fēng)險(xiǎn)[17]。此外術(shù)前放置鼻膽管可以預(yù)防術(shù)中損傷膽總管。由于腹腔鏡膽總管切開取石技術(shù)要求高，需要經(jīng)驗(yàn)積累[11,13]，故臨床目前多采用術(shù)前ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。

臨床研究發(fā)現(xiàn)ERCP/EST手術(shù)可能并發(fā)急性胰腺炎、高胰腺炎血癥、急性上消化道出血及穿孔、急性膽管炎等，短期內(nèi)行LC會(huì)增加手術(shù)難度，增加手術(shù)并發(fā)癥，因此ERCP/EST術(shù)后LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭議。對于ERCP/EST術(shù)后多長時(shí)間可行LC，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能早，越早越好。手術(shù)間隔時(shí)間過長，膽囊結(jié)石有進(jìn)入膽總管可能，可造成膽管梗阻[18]。張建等[19]認(rèn)為EST術(shù)后3 d內(nèi)行LC能夠降低手術(shù)難度與中轉(zhuǎn)率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者接受早期行LC，但對于“早期”定義模糊，本研究就ERCP/EST術(shù)后早期行LC提供可循證據(jù)。

本研究中兩組LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹5例（8.6%），對照組為6例（10.3%），結(jié)果與近期結(jié)果相近[20-21]。試驗(yàn)組LC術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20例（34.5%），對照組為17例（29.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對比兩組LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），表明根據(jù)“三步法”選擇LC手術(shù)時(shí)機(jī)在安全性及有效性方面可以保證。此外，試驗(yàn)組住院時(shí)間[12.0（11.0～15.0）dvs.16.5（13.0～19.8）d，P＜0.01]及住院總費(fèi)用[（2.8±0.7）萬元vs.（3.2±0.8）萬元，P=0.004]均明顯低于對照組。

ERCP/EST術(shù)后行LC手術(shù)時(shí)間選擇仍然存在爭議，本研究與國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者意見一致，提倡早期行LC。王玨儒等[6,22]認(rèn)為ERCP/EST術(shù)后Calot三角區(qū)域水腫明顯，7 d達(dá)到高峰，14 d開始基本消退。早期行LC，Calot三角水腫輕，利于手術(shù)。但我們不提倡盲目早期行LC，ERCP/EST術(shù)后主要短期并發(fā)癥有：急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、十二指腸乳頭出血、十二指腸穿孔以及急性膽管炎。ERCP+EST術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎原因：⑴ 造影劑及導(dǎo)絲反復(fù)（＞3次）進(jìn)人胰管—2 h起病；⑵ 造影劑刺激Oddi擴(kuò)約肌水腫—12 h起病。ERCP/EST術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎及高淀粉酶血癥引起全身炎癥反應(yīng)，增加膽囊三角水腫，增加LC術(shù)后難度。此外，ERCP/EST術(shù)中行十二指腸乳頭切開及球囊擴(kuò)張，容易引起十二指腸乳頭出血，甚至十二指腸穿孔，引起急性腹膜炎，此時(shí)需要先處理并發(fā)癥，擇期行LC術(shù)。因此，十二指腸切開大小也是決定LC手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)鍵因素：大切開是指切開長度到達(dá)乳頭部口側(cè)隆起，中切開是指僅切開纏頭皺襞者，小切開是指未切開纏頭皺襞者[23-24]。綜上所述，根據(jù)ERCP/EST術(shù)后并發(fā)癥選擇LC手術(shù)時(shí)機(jī)有據(jù)可循，再次筆者首次提出“三步法”選擇早期LC手術(shù)時(shí)機(jī)。

目前ERCP/EST聯(lián)合早期行LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是一種安全有效的手術(shù)方式，臨床醫(yī)生可循“三步法”評(píng)估，選擇合適時(shí)機(jī)行LC，在保障患者安全的前提下，可減少患者痛苦，大大縮短患者住院時(shí)間，減少住院期間總費(fèi)用。