沈晶堯

（盱眙縣人民醫(yī)院普外科 江蘇 盱眙 211700）

闌尾炎臨床比較常見(jiàn)，患者常伴有一定程度的右下腹痛、發(fā)熱、嘔吐，發(fā)病與飲食、感染、梗阻等相關(guān)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，合并手術(shù)越來(lái)越多地通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行。腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療闌尾疾病的有效手段。不過(guò)，關(guān)于細(xì)節(jié)還存在爭(zhēng)議的技術(shù)，尤其腸系膜的分離及止血方法。目前，臨床上主要采用塑料夾夾閉、可吸收線結(jié)扎等方法，其對(duì)動(dòng)脈的關(guān)閉臨床效果明顯，但也存在增加醫(yī)療費(fèi)用、異物殘留的缺點(diǎn)。本研究中重點(diǎn)討論闌尾系膜電凝法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用，為腹腔鏡闌尾切除術(shù)提供一種安全，經(jīng)濟(jì)和有效方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月至2018年12月，83名接受腹腔鏡聯(lián)合闌尾切除術(shù)患者，均伴有嚴(yán)重消化不良或疼痛，并經(jīng)腹部B超、血細(xì)胞分析確診。依據(jù)闌尾系膜處理方式不同分成兩組，觀察組42例，其中男29例，女13例，年齡24±64（40.13±5.98）歲。其中慢性闌尾炎18例，急性闌尾炎15例，合并性闌尾炎9例。對(duì)照組41例，其中男27例，女14例，年齡24±64（40.25±5.85）歲。其中慢性闌尾炎15例，急性闌尾炎17例，合并性闌尾炎9例。兩組患者在性別、年齡、合并癥等一般資料方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采用常規(guī)仰臥位，行硬膜外麻醉后，臍下做一10mm弧形切口，建立壓力為10～15mmHg的二氧化碳人工氣腹，置入30°腹腔鏡，明確臟器情況。麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)戏謩e做一10mm切口，分別置入Torcar；膿液負(fù)壓吸出，明確盲部闌尾具體位置，分離周邊粘連，并處理系膜血管。觀察組采用電凝法禪理闌尾腸系膜，首先通過(guò)抓鉗提拉產(chǎn)生張力，電凝腸系膜根部10秒，然后依次從闌尾頭到尾電凝3秒。結(jié)扎闌尾根部，離斷闌尾，電凝處理殘端粘膜，闌尾置入標(biāo)本袋取出，腹腔沖洗后，切口采用可吸收線縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗生素靜脈滴注。對(duì)照組則采用Hem-o-lok夾閉，闌尾腸系膜采用鈍性分離，然后闌尾根部切除。

2.結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)分析

表1顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、尿管拔除時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 臨床指標(biāo)比較

2.2 隨訪

所有患者均接受電話隨訪1～2個(gè)月，無(wú)感染、腸粘連、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.討論

眾所周知，腹腔鏡闌尾切除術(shù)為常規(guī)的小手術(shù)，切口較小，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，且住院時(shí)間較短，患者術(shù)后無(wú)需拆線，出院后恢復(fù)較快，恢復(fù)后無(wú)疤痕的存在，這對(duì)于闌尾炎發(fā)作的患者而言，選擇腹腔鏡手術(shù)是經(jīng)濟(jì)可行的[3]，而且隨著切口美容化要求增加，尤其對(duì)一些年輕人更加強(qiáng)烈。當(dāng)然對(duì)于化膿穿孔患者應(yīng)慎用，腹腔鏡對(duì)此患者的闌尾殘端的處理存在一定的難度。在腹腔鏡手術(shù)中，腸系膜的處理是該手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前臨床采用的處理方法較多，各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)賀俠峰研究中顯示，電凝組患者的術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間與夾閉法處理組比較無(wú)差異性，而且住院費(fèi)用明顯減少[4]，同樣國(guó)內(nèi)未德成等選擇電凝法分離闌尾腸系膜，患者術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[5]。盡管不同的研究數(shù)據(jù)無(wú)可比性，但也能說(shuō)明經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和并發(fā)癥相對(duì)于其他手術(shù)而言，不會(huì)明顯增加，給患者的創(chuàng)傷較小。

研究顯示，闌尾切除術(shù)能有效的清除炎癥病灶，而腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)治療比較徹底，能降低復(fù)發(fā)的幾率。而且患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)腹腔鏡能全面探查盆腹腔，視野清晰，闌尾病灶切除更加順利。而闌尾系膜及殘端的處理對(duì)該手術(shù)的成功尤其重要，采用電凝分離闌尾腸系膜，出血較少，止血效果明顯，能減少傳統(tǒng)鈍性分離引起出血。而且電凝處理避免了異物的侵入，處理速度和效果明顯，患者術(shù)后患者并發(fā)癥較少。但也存在一定的缺點(diǎn)，過(guò)渡的電凝損傷會(huì)激發(fā)患者的應(yīng)激反應(yīng)，而且復(fù)雜的闌尾腸系膜極易發(fā)生出血，這就要求醫(yī)師既要手術(shù)熟練，還需要謹(jǐn)慎操作，這也必然延長(zhǎng)了患者的手術(shù)時(shí)間。而Hem-o-lok夾閉手術(shù)主要采用Hem-o-lok夾，對(duì)患者刺激較少，其特有的伸縮空間的設(shè)計(jì)，降低了術(shù)中和術(shù)后感染，但Hem-olok夾比較昂貴，這也明顯增加了患者的經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。本研究中，兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、尿管拔除時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均無(wú)感染、腸粘連、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。這也進(jìn)一步提示兩組手術(shù)可操作性較強(qiáng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低。Gui-Bao Liu等研究發(fā)現(xiàn)，闌尾系膜電凝分離術(shù)后患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間較常規(guī)組明顯縮短，VAS疼痛指數(shù)明顯下降，并和時(shí)間存在一定的交互作用，并發(fā)癥發(fā)生率較低[6]。王彬等研究顯示，電凝分離闌尾系膜方法快速，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較低，術(shù)中出血量較少，預(yù)后效果良好[7]。

總之，電凝法和Hem-o-lok夾閉處理闌尾腸系膜，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，前者手術(shù)要求較高，，但比較經(jīng)濟(jì)，而后者手術(shù)要求比較簡(jiǎn)單，但費(fèi)用比較昂貴，醫(yī)師和患者可以依據(jù)實(shí)際情況選擇不同的手術(shù)方法。