李璞 陳章 陸偉 沈君（通訊作者）

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科 上海 200011）

血液透析（HD）、持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）和腎移植是治療終末期腎臟病的三種主要方法，透析質(zhì)量和生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)腎臟替代治療的重要指標(biāo)。目前，透析患者依從性普遍較差，而腎性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度與患者依從性亦相關(guān)，本研究旨在增加隨訪頻率、提高患者依從性，對(duì)腹膜透析患者透析質(zhì)量的影響。

1.研究對(duì)象

選擇2014年5月—2015年4月與上海第九人民醫(yī)院接受腹膜透析的18歲以上患者共55例，排除伴有惡性腫瘤的3例，9個(gè)月時(shí)失隨訪和病例資料不完整的4例，不同意簽署研究知情同意書(shū)的3例，本研究共納入患者45例。

2.方法

2.1 分組

45例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組（對(duì)照組腹透患者22例；干預(yù)組透患者23例）。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和宣教，干預(yù)組在常規(guī)宣教基礎(chǔ)上實(shí)施定期跟蹤隨訪宣教（包括電話隨訪，門(mén)診隨訪，家訪）。

2.2 干預(yù)措施

2.2.1 電話隨訪 每個(gè)月電話隨訪一次，了解患者透析超濾量、尿量、飲水量情況以及體重、血壓的變化，根據(jù)患者的身高、體重、飲食習(xí)慣等制定飲食處方，指導(dǎo)患者控制患者每天的入水量、鈉鹽、鈣磷和蛋白攝入量。KDIGO指南推薦維持性腹膜透析患者蛋白入量為1.2～1.3g·kg-1·d-1，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)按照蛋類、奶類、禽類、魚(yú)類的順序進(jìn)行選擇，控制每天鹽分的攝入，鈉鹽攝入量一般＜3g·d-1，鉀鹽一般2～3g·d-1，每日入水量=前一天尿量+超濾量+500ml，并要求患者記錄飲食筆記。了解患者居家期間促紅細(xì)胞生成素的注射情況及鐵劑的服用情況，并記錄。

2.2.2 門(mén)診隨訪 腹透患者每2周一次預(yù)約門(mén)診隨訪，了解記錄患者近期透析超濾量、尿量、飲水量情況以及體重、血壓的變化，為患者進(jìn)行體格檢查，觀察患者是否水腫，腹透導(dǎo)管出口處情況等，為患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，制定和調(diào)整腹膜透析治療方案。根據(jù)患者飲食記錄，計(jì)算患者熱量及蛋白的攝入量，針對(duì)存在問(wèn)題，修改飲食處方。

2.2.3 家訪 隨訪3個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行家訪，了解患者家庭環(huán)境，檢查患者居家腹膜透析操作情況，指出不足指出，預(yù)防腹透操作不當(dāng)引起的感染。

2.2.4 健康講座 每3個(gè)月通過(guò)知識(shí)講座、多媒體視頻等方式，為患者進(jìn)行健康教育。

2.3 隨訪時(shí)間和觀察指標(biāo)

隨訪期限為9個(gè)月，記錄患者的臨床資料，包括患者的基本信息，收集入組時(shí)和隨訪9個(gè)月時(shí)的生化指標(biāo)，包括血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct）、血清鐵（Fe）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（pro-Alb）、KT/V的數(shù)據(jù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)通過(guò)建立Excel程序，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 一般情況和觀察初始狀況指標(biāo)

兩組患者男女構(gòu)成比、年齡、基本情況、Alb、pro-Alb、KT/V指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中對(duì)照組中糖尿病患者68%、高血壓患者86%、冠心病患者77%，干預(yù)組中糖尿病患者65%、高血壓患者87%、冠心病患者74%。

3.2 試驗(yàn)終點(diǎn)情況

在試驗(yàn)終點(diǎn)，對(duì)照組在隨訪9個(gè)月后的Hb值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.321)；干預(yù)組在隨訪9個(gè)月后Hb值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.006）。（表1）

表1 干預(yù)9個(gè)月兩組患者Hb值比較（±s）

表1 干預(yù)9個(gè)月兩組患者Hb值比較（±s）

隨訪前 隨訪9個(gè)月 P值對(duì)照組 Hb（g·L-1） 92.82±10.74 89.55±18.23 0.321干預(yù)組 Hb（g·L-1） 100.45±13.90 119±24.87 0.006

對(duì)照組在隨訪9個(gè)月后的Hct值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.331)；干預(yù)組在隨訪9個(gè)月后Hct值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.029)。（表2）

表2 干預(yù)9個(gè)月兩組患者Hct值比較（±s）

隨訪前 隨訪9個(gè)月 P值對(duì)照組 Hct（%） 0.28±0.06 0.28±0.03 0.331干預(yù)組 Hct（%） 0.29±0.05 0.35±0.09 0.029

對(duì)照組在隨訪9個(gè)月后的血清Fe值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.457)；干預(yù)組在隨訪9個(gè)月后血清鐵值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.039)。（表3）

表3 干預(yù)9個(gè)月兩組患者血清鐵值比較（±s）

表3 干預(yù)9個(gè)月兩組患者血清鐵值比較（±s）

隨訪前 隨訪9個(gè)月 P值對(duì)照組 血清Fe（mmol ·L-1） 12.75±4.45 12.46±7.90 0.457干預(yù)組 血清Fe（mmol ·L-1） 9.31±4.90 13.65±7.04 0.039

對(duì)照組pro-Alb隨訪9個(gè)月時(shí)與基線相比較有所上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)組pro-Alb隨訪9個(gè)月時(shí)與基線相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.0008）；兩組Alb隨訪9個(gè)月時(shí)與基線相比有所上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

對(duì)照組隨訪9個(gè)月時(shí)KT/V值與基線相比雖有提高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；干預(yù)組隨訪9個(gè)月時(shí)KT/V值與基線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.009)。對(duì)照組與干預(yù)組在隨訪9個(gè)月前后的KT/V變化值比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.038）。（表4）

表4 干預(yù)9個(gè)月兩組患者KT/V值比較（±s）

表4 干預(yù)9個(gè)月兩組患者KT/V值比較（±s）

a：對(duì)照組隨訪9個(gè)月后KT/V的比較，P=0.676；b：干預(yù)組隨訪9個(gè)月后KT/V的比較，P=0.009。

對(duì)照組 干預(yù)組 P值隨訪前 1.98±0.86 1.71±0.47 0.403隨訪后 2.01±0.87a 2.05±0.42b 0.919隨訪9個(gè)月后的變化值 0.04±0.25 0.34±0.32 0.038

4.討論

終末期腎功能衰竭患者在長(zhǎng)期治療下引起的生活質(zhì)量的下降引起了廣泛的專注[1,2]。透析患者的依從性關(guān)系到透析處方的及時(shí)調(diào)整、合并癥的及時(shí)治療，與生活質(zhì)量和治療效果直接相關(guān)[3]。尤其是腹膜透析，它是居家透析，對(duì)患者的無(wú)菌操作、透析環(huán)境以及依從性有很高的要求，很多患者隨著透析時(shí)間的增長(zhǎng)，對(duì)這些要求漸漸放松，操作時(shí)不帶口罩，操作前不洗手，不定時(shí)測(cè)血壓、稱體重，不做腹透日記（嫌每天記錄繁瑣），不定期門(mén)診隨訪。由于患者依從性下降，導(dǎo)致透析患者出現(xiàn)容量控制不佳、水腫、血壓升高等各種臨床癥狀，而腹透患者還可能出現(xiàn)腹膜炎。

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食對(duì)CKD有許多益處，因此，限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD，特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[5]。由于患者在進(jìn)入透析前被要求低蛋白飲食，所以這些患者對(duì)于嚴(yán)格執(zhí)行優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的思想根深蒂固，有些患者甚至純素飲食，導(dǎo)致進(jìn)入透析后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，飲食結(jié)構(gòu)不良。所以本次研究中，我們對(duì)患者加強(qiáng)飲食宣教，指導(dǎo)患者如何計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量，對(duì)患者飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，在研究試驗(yàn)終點(diǎn)，對(duì)照組pro-Alb隨訪9個(gè)月時(shí)與基線相比較有所上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)組pro-Alb隨訪9個(gè)月時(shí)與基線相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.0008）；兩組Alb隨訪9個(gè)月時(shí)與基線相比有所上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，臨床上常用于評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)如：白蛋白（Alb）、前白蛋白（pro-Alb）和血紅蛋白（Hb）。白蛋白半衰期長(zhǎng)，且受影響的因素較多，而前白蛋白半衰期短，為1.9天，在體內(nèi)儲(chǔ)存量小，被稱為快速轉(zhuǎn)化蛋白，是反映近期蛋白代謝變化的靈敏指標(biāo)[6]，能夠更好地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。有文獻(xiàn)報(bào)告前白蛋白水平與透析患者的5年生存率有關(guān)，而且前白蛋白的變化早于白蛋白的變化。本次研究的結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)相符。

目前，大部分研究關(guān)注的是白蛋白，前白蛋白對(duì)透析患者的影響，而忽略了貧血對(duì)透析患者的危害。由于大部分透析患者對(duì)透析認(rèn)知程度低、依從性差，所以，普遍存在飲食結(jié)構(gòu)不良、容量控制差、血色素達(dá)標(biāo)率低等狀況。因此，本次研究中，我們通過(guò)增加隨訪頻率，每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行Hb、Hct、血清Fe監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行糾正貧血治療，觀察Hb、Hct、血清Fe的變化，在研究試驗(yàn)終點(diǎn)，干預(yù)組Hb、Hct、血清Fe值在隨訪前與隨訪后相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

5.結(jié)論

本研究采用多途徑隨訪方式，定期隨訪患者，經(jīng)過(guò)9個(gè)月的臨床觀察證明，增加隨訪頻率、提高患者依從性的方法，可以提高透析患者透析質(zhì)量。