陳飛宇,劉小平,包燁華,楚佳梅,朱敏,余靜,張雯舒

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頭針久留針配合Brunnstrom分期電針治療對卒中后偏癱患者步行能力及生存質(zhì)量的影響

陳飛宇1,劉小平2,包燁華2,楚佳梅2,朱敏2,余靜2,張雯舒1

(1.杭州市丁橋醫(yī)院,杭州 310022;2.杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

觀察頭針久留針配合Brunnstrom分期電針治療對卒中后偏癱患者步行能力及生存質(zhì)量的影響。將120例卒中后偏癱患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組60例。兩組均進(jìn)行常規(guī)治療,治療組在此基礎(chǔ)上采用頭針久留針配合Brunnstrom分期電針治療,對照組采用常規(guī)頭針配合電針治療。觀察兩組治療前后下肢臨床痙攣指數(shù)(CSI)、10 m步行時(shí)間(10MWT)、改良Barthel評分(MBI)及腦卒中影響量表(SIS)評分的變化情況。兩組治療4、8周后CSI評分、10MWT、MBI評分及SIS評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療4、8周后CSI評分、10MWT、MBI評分及SIS評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。頭針久留針配合Brunnstrom分期電針能有效改善卒中后偏癱患者的步行能力及生存質(zhì)量。

針刺療法;中風(fēng)后遺癥;偏癱;Brunnstrom分期;頭針;留針;電針;步行能力;生存質(zhì)量;康復(fù)訓(xùn)練

目前每年約有60萬人會發(fā)生中風(fēng),其在美國是致殘的重要原因[1]。只有部分患者的步行能力可能從完全依賴恢復(fù)到獨(dú)立行走[2],這極大地影響了患者的心理健康和生存質(zhì)量。在日常生活中,行走需要行走適應(yīng)能力,而這些能力的恢復(fù)均需要綜合康復(fù)治療及患者的積極配合[3-5]。已有研究表明,將傳統(tǒng)的針灸療法同西醫(yī)康復(fù)相結(jié)合能明顯促進(jìn)卒中后患者的下肢運(yùn)動功能的恢復(fù)[6-7],并同時(shí)改善患者的生活質(zhì)量。

本研究采用頭針久留針配合Brunnstrom分期電針及常規(guī)治療治療卒中后偏癱患者60例,并與常規(guī)頭針配合電針及常規(guī)治療治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例卒中后偏癱患者均為2014年10月至2016年5月杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組60例。治療組治療期間因患者再次中風(fēng)而脫落2例,對照組因中途轉(zhuǎn)院而脫落1例,最終納入統(tǒng)計(jì)共117例。

兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型及病變部位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦血管意外中腦出血和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn):

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且為首次發(fā)病;②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí);③發(fā)病在2周至6個(gè)月內(nèi);④年齡為40～85歲;⑤均存在一側(cè)肢體功能障礙;⑥意識清楚,生命體征平穩(wěn),不伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙,能配合檢查及治療;⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②再次中風(fēng)的患者;③非腦血管病變原因所致的偏癱患者;④急性期嚴(yán)重昏迷者;⑤中風(fēng)合并房顫的患者;⑥有其他繼發(fā)性改變(如腦出血合并腦梗死)的患者;⑦未簽署知情同意書者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入的患者;②治療中再次出現(xiàn)腦血管意外而病情加重者;③未按醫(yī)囑執(zhí)行或資料不全而影響療效或安全性判定者;④試驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者;⑤患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者。

2 治療方法

兩組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理(按照腦血管疾病二級預(yù)防進(jìn)行),根據(jù)病情分別采用中西藥物治療常規(guī),包括擴(kuò)血管、降壓、改善循環(huán)等治療。此外,患者還需進(jìn)行常規(guī)的綜合康復(fù)治療,即采用神經(jīng)促通技術(shù)(Bobat療法、Brunnstrom法、Rood法、PNF法),主要內(nèi)容包括①良肢位的擺放,抑制痙攣模式;②下肢訓(xùn)練,分為髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練,下肢屈曲、伸展易化訓(xùn)練,雙腿、單腿搭橋訓(xùn)練,髖關(guān)節(jié)屈曲,膝關(guān)節(jié)伸展易化訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)伸展,髖關(guān)節(jié)外展易化訓(xùn)練,踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練;④平衡功能訓(xùn)練;⑤ADL訓(xùn)練,即步行、上下樓梯及如廁等訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每次45 min,每日1次,每周5次,雙休日休息,共治療8周。

2.1 治療組

2.1.1 頭針治療

取病灶側(cè)運(yùn)動區(qū)、足運(yùn)感區(qū)。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,以每分鐘200轉(zhuǎn)行快速捻轉(zhuǎn),得氣后留針8 h。

2.1.2 Brunnstrom分期電針治療

Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期為軟癱期,取髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后取足三里、解溪接電針,采用疏波(頻率2 Hz),以肢體肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度。

Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期為痙攣期,取髀關(guān)、梁丘、陽陵泉、糾內(nèi)翻(外踝尖上3寸,脛骨前嵴旁開2寸)。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后取陽陵泉、糾內(nèi)翻接電針,采用疏波(頻率2 Hz),以足背伸(增強(qiáng)上下肢拮抗肌的肌力)為度。

電針共治療30 min。

2.2 對照組

采用頭針配合體針治療。頭針取病灶側(cè)運(yùn)動區(qū)、足運(yùn)感區(qū);體針取髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪、昆侖。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,頭針以每分鐘200轉(zhuǎn)行快速捻轉(zhuǎn),得氣后留針30 min;體針得氣后取足三里、解溪接電針,采用疏波(頻率2 Hz),以肢體肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度。共治療30 min。

兩組均每日治療1次,每周5次,雙休日休息,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 下肢痙攣程度

采用下肢臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index, CSI)[8]進(jìn)行評定,包括腱反射(分為0分、1分、2分、3分、4分,分?jǐn)?shù)越高表示反射越亢進(jìn))、肌張力(分為0分、2分、4分、6分、8分,分值越高表示阻力越大)及陣攣(分為1分、2分、3分、4分,分?jǐn)?shù)越高表示陣攣程度越嚴(yán)重)?？偡肿畹?分,最高16分,得分越高表示下肢痙攣程度越嚴(yán)重。

3.1.2 步行能力評定

采用10 m步行時(shí)間評分(10-meter walk test, 10MWT)[9]進(jìn)行評定,即測定患者10 m步行所需時(shí)間。

3.1.3 日常生活活動能力

采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)[10]進(jìn)行評定,包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿脫衣服、大便控制、小便控制、用廁、穿-椅轉(zhuǎn)移、平地走50 m、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目,總分為100分,得分越高表示患者自理能力越好,依賴越小。

3.1.4 生存質(zhì)量

采用腦卒中影響量表(stroke impact scale, SIS)[11]進(jìn)行評定,包括力氣、手功能、ADL/IADL、移動能力、交流、情緒、記憶與思維和參與8個(gè)領(lǐng)域,共59個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,總分295分,分?jǐn)?shù)越高表明患者的生存質(zhì)量越高。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后10MWT比較

由表2可見,兩組治療前10MWT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療4、8周后10MWT與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療4、8周后10MWT與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后MBI評分比較

由表3可見,兩組治療前MBI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療4、8周后MBI評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療4、8周后MBI評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后SIS評分比較

由表4可見,兩組治療前SIS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療4、8周后SIS評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療4、8周后SIS評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后10MWT比較 (±s,s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療4周后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

表3 兩組治療前后MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療4周后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

表4 兩組治療前后SIS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療4周后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

3.3.4 兩組治療前后CSI評分比較

由表5可見,兩組治療前CSI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療4、8周后CSI評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療4、8周后CSI評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表5 兩組治療前后CSI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療4周后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

4 討論

步行能力下降或缺失是中風(fēng)最常見的并發(fā)癥之一。有研究表明,中風(fēng)后第1周有2/3的患者不能獨(dú)立行走[12],中風(fēng)后3周這一比例降至20%～30%[13-14];而中風(fēng)后6個(gè)月,有85%的中風(fēng)患者可以不在他人的幫助下行走[15-17],但其中只有7%的患者能管理自己的步伐,達(dá)到在社區(qū)中活動所需的步速和距離[17-19]。盡管步行能力在卒中后的綜合康復(fù)中能得到提高,但其提高程度的大小直接影響患者以后的生活滿意度及生存質(zhì)量。

腦卒中肢體功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“半身不遂”范疇,最早由張仲景在《金匾要略》中提出?！端貑枴っ}要精微論》:“頭者,精明之府?！薄夺樉拇蟪伞?“首為諸陽之會,百脈之竅……百脈皆歸于頭。”說明中風(fēng)病位在腦,腦主宰著機(jī)體的運(yùn)動功能。因此,本研究在治療上選擇頭針配合體針的治療方法。頭針療法能通過擴(kuò)張腦血管,促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立,快速緩解血管痙攣,激發(fā)大腦皮層功能區(qū)的生理功能及增強(qiáng)中樞外周傳導(dǎo)功能,直接調(diào)整腦卒中患者的機(jī)能狀態(tài),從而促進(jìn)肢體恢復(fù)[20]。有研究表明,透刺足運(yùn)感區(qū)可能通過改善皮層通路功能,改善大腦局部血液循環(huán),提高神經(jīng)系統(tǒng)自我修復(fù)和代償能力,促進(jìn)血腦屏障損傷的修復(fù)[21]。穴位長留針法是指留針時(shí)間超過普通針刺的留針時(shí)間,可留針6～24 h,通過長時(shí)間留針來維持一定刺激量。此法對穴位有長時(shí)間刺激,利于經(jīng)氣的激發(fā),從而加強(qiáng)局部的血液循環(huán),并以此提高神經(jīng)沖動的敏感性[22]。

分期針刺法是根據(jù)腦卒中后患者下肢肢體肌力及肌張力的改變,以Brunnstrom六分期法為理論基礎(chǔ),隨著病程的進(jìn)展,將偏癱分為軟癱期(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)、痙攣期(BrunnstromⅢ～Ⅳ期)和分離運(yùn)動期(BrunnstromⅤ～Ⅵ期)。在治療腦卒中偏癱的過程中,根據(jù)所處恢復(fù)階段不同,分別取用不同的針刺穴位,體現(xiàn)了其靈活性和目的性[23]。有研究表明,腦卒中后機(jī)體軟癱是由于腦卒中造成腦皮質(zhì)下中樞突然失去高級中樞的指令性控制,而其自身對運(yùn)動的控制能力尚未建立所致[24]。在這個(gè)時(shí)期,治療的主要目的是幫助患者恢復(fù)患側(cè)肢體功能,盡早改變患者遲緩狀態(tài)[25]。陽明經(jīng)多血多氣,為肌肉、四肢的正?；顒犹峁I養(yǎng),針刺陽明經(jīng)穴可加速肌力的恢復(fù),協(xié)調(diào)肌張力平衡增長,起到調(diào)和陰陽的作用。故本研究選擇足三里與解溪予以電針治療,以肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為度,旨在誘發(fā)正常運(yùn)動的產(chǎn)生。在痙攣期時(shí),腦卒中患者以機(jī)體肌張力增高為主,其共同運(yùn)動模式是以下肢伸肌優(yōu)勢為主[26],臨床表現(xiàn)為癱瘓側(cè)下肢多呈伸直、足內(nèi)翻、足下垂等,為“筋脈拘急”狀態(tài)。治療上可通過針刺足陽明、足少陽經(jīng)抑制主動肌來調(diào)節(jié)過高的肌張力,解除痙攣,打破這種異常模式,促使患側(cè)肢體盡快出現(xiàn)分離運(yùn)動。針對“足內(nèi)翻”“足下垂”的狀態(tài),本研究特別選用陽陵泉和糾內(nèi)翻進(jìn)行電針治療,為以患者出現(xiàn)足背伸為度,關(guān)鍵在于抑制異常運(yùn)動。

本研究結(jié)果顯示,治療組患者治療后改善CSI評分、10MWT、MBI評分及SIS評分均顯著優(yōu)于對照組 (＜0.05),提示頭針久留針配合Brunnstrom分期電針能改善卒中后偏癱患者的下肢痙攣和步行能力,并提高了其日常生活能力和生存質(zhì)量。

[1] Go AS, Mozaffarian D, Roger VL,. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association[J]., 2013,127 (1):e6-e245.

[2] Balasubramanian CK, Clark DJ, Fox EJ. Walking adaptability after a stroke and its assessment in clinical settings[J]., 2014:591013.

[3] Barbeau H, Fung J, Leroux A,. A review of the adaptability and recovery of locomotion after spinal cord injury[J]., 2002,137:9-25.

[4] Barbeau H. Locomotor training in neurorehabilitation: emerging rehabilitation concepts[J]., 2003,17(1):3-11.

[5] 王玉龍,趙凱,吳向瓊,等.骨盆訓(xùn)練對中風(fēng)步態(tài)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24(9):515-518.

[6] Wang J, Pei J, Khiati D,. Acupuncture treatment on the motor area of the scalp for motor dysfunction in patients with ischemic stroke: study protocol for a randomized controlled trial[J]., 2017,18(1):287.

[7] Gu J, Wang Q, Wang X,. Assessment of Registration Information on Methodological Design of Acupuncture RCTs: A Review of 453 Registration Records Retrieved from WHO International Clinical Trials Registry Platform[J]., 2014:614850.

[8] Levin MF, Hui-Chan C. Are H and stretch reflexes in hemiparesis reproducible and correlated with spasticity?[J]., 1993,240(2):63-71.

[9] van Hedel HJ, Wirz M, Curt A. Improving walking assessment in subjects with an incomplete spinal cord injury: responsiveness[J]., 2006,44(6): 352-356.

[10] Vanclay F, Shah S. Validity of outcome following stroke rehabilitation[J]., 1989,46(12):1270- 1271.

[11] Duncan PW, Wallace D, Lai SM,. The stroke impact scale version 2.0. Evaluation of reliability, validity, and sensitivity to change[J]., 1999,30(10):2131- 2140.

[12] von Schroeder HP, Coutts RD, Lyden PD,. Gait parameters following stroke: a practical assessment[J]., 1995,32(1):25-31.

[13] Burdett RG, Borello-France D, Blatchly C,. Gait comparison of subjects with hemiplegia walking unbraced, with ankle-foot orthosis, and with Air-Stirrup brace[J]., 1988,68(8):1197-1203.

[14] Olney SJ, Richards C. Hemiparetic gait following stroke. Part I: Characteristics[J]., 1996,4(2): 136-148.

[15] Wade DT, Hewer RL. Functional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis[J]., 1987,50(2):177-182.

[16] J?rgensen L, Engstad T, Jacobsen BK. Higher incidence of falls in long-term stroke survivors than in population controls: depressive symptoms predict falls after stroke[J]., 2002,33(2):542-547.

[17] Hill K, Ellis P, Bernhardt J,. Balance and mobility outcomes for stroke patients: a comprehensive audit[J]., 1997,43(3):173-180.

[18] Lord SE, McPherson K, McNaughton HK,. Community ambulation after stroke: how important and obtainable is it and what measures appear predictive?[J]., 2004,85(2):234-239.

[19] Lord S, McPherson KM, McNaughton HK,. How feasible is the attainment of community ambulation after stroke? A pilot randomized controlled trial to evaluate community-based physiotherapy in subacute stroke[J]., 2008,22(3):215-225.

[20] 王國祥,劉凡,趙風(fēng)蘭,等.頭針對缺血性中風(fēng)臨床療效的判定[J].中國針灸,1993,13(5):4-6.

[21] 江玉娟,楊玉霞,項(xiàng)蓉,等.解剖定位下頭電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中言語失用癥臨床研究[J].中國針灸, 2015,35(7):661-664.

[22] 汪瑛,朱春沁,陳少飛.頭穴久留針治療血管性癡呆30例[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,33(2):56-58.

[23] 張利泰,吳炳香,孫娜.分期針刺治療腦卒中偏癱臨床研究進(jìn)展[J].中國康復(fù),2012,27(4):300-302.

[24] van de Port IG, Kwakkel G, van Wijk I,. Susceptibility to deterioration of mobility long-term after stroke: a prospective cohort study[J]., 2006,37 (1):167-171.

[25] 肖霞,張瑞林.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療社區(qū)腦卒中偏癱[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(2):248-249.

[26] 賈子善,呂佩源,閆彥寧.腦卒中康復(fù)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2006:37.

Effect of Scalp Acupuncture with Long Needle-retaining Duration plus Electroacupuncture by Brunnstrom Stage on Ambulation Ability and Quality of Life in Post-stroke Hemiplegia

1-22222-1.

1.,310022,; 2.,310007,

To investigate the effect of scalp acupuncture with long needle-retaining duration plus electroacupuncture by Brunnstrom stage on ambulation ability and quality of life in post-stroke hemiplegia.One hundred and twenty patients with post-stroke hemiplegia were randomized to observation and control groups, with 60 cases in each group. Both groups received conventional treatment. In addition, the treatment group was intervened by scalp acupuncture with long needle-retaining duration plus electroacupuncture by Brunnstrom stage, while the control group was intervened by conventional scalp acupuncture plus electroacupuncture. Lower-limb clinic spasticity index (CSI), 10-meter walk test (10MWT), modified Barthel index (MBI) and stroke impact scale (SIS) in the two groups were observed before and at the end of treatment.CSI score, 10MWT score, MBI score and SIS score showed a significant change after 4-week and 8-week treatment in the two groups (＜0.05). After 4-week and 8-week treatment, CSI score, 10MWT score, MBI score and SIS score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05).Scalp acupuncture with long needle-retaining duration plus electroacupuncture by Brunnstrom stage can effectively improve the ambulation ability and quality of life in the patients with post-stroke hemiplegia.

Acupuncture therapy; Post-stroke sequelae; Hemiplegia; Brunnstrom stage;Scalp acupuncture; Needle- retaining; Electroacupuncture; Ambulation ability; Quality of life; Rehabilitation training

1005-0957(2018)09-0977-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.09.0977

2018-05-02

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014ZB092)

陳飛宇(1991—),女,住院醫(yī)師,Email:1015941692@qq.com

包燁華(1972—),女,主任醫(yī)師,Email:13336101400@163.com