河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院超聲科(河南 濮陽(yáng) 457001)

李亞敏 史 楠 郭文杰 屈昭慧 宋靈敏 陳 琳

宮頸癌作為女性常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，而宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后，既往臨床針對(duì)絕大多數(shù)宮頸癌患者均采取盆腔淋巴結(jié)清掃，但部分患者未見(jiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致過(guò)度手術(shù)刺激。E成像技術(shù)的出現(xiàn)為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷提供新思路。E成像技術(shù)是一種中新型成像模式，其可通過(guò)測(cè)量組織彈性及硬度(Elasticity)不同，實(shí)現(xiàn)組織鑒定[1]，臨床又稱(chēng)彈性成像(Elastography)，其在臨床應(yīng)用中具有較高價(jià)值及開(kāi)闊前景。E成像技術(shù)已經(jīng)在超聲、磁共振等影響技術(shù)中普及[2]。以往尚未出現(xiàn)一項(xiàng)技術(shù)可真正獲取組織本身的彈性數(shù)值，大多是需要借助外力按壓的靜態(tài)彈性成像技術(shù)，僅適用于定性分析及不同組織間應(yīng)變比值，應(yīng)用存在較大局限性[3]。英國(guó)皇家科學(xué)院教授Thomas Young首次提出組織彈性這一概念，后聲科公司首次將E成像技術(shù)用于超聲器械中，為該技術(shù)在乳腺、甲狀腺、肝、腎、脾及前列腺、子宮等各系統(tǒng)中的應(yīng)用創(chuàng)造條件，既往研究已經(jīng)證實(shí)E成像技術(shù)在淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[4]。本文特分析了宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征及E成像技術(shù)的診斷應(yīng)用價(jià)值，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月～2017年4月期間入我院就診的宮頸癌患者95例作為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2009版國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)宮頸癌治療指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；穿刺病理活檢或手術(shù)證實(shí)宮頸癌；既往無(wú)宮頸疾病史、盆腔放化療史及手術(shù)史；無(wú)經(jīng)陰道操作禁忌證；臨床資料完整，超聲圖像符合要求；患者自愿參與研究，家屬知情、同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并其他惡性腫瘤疾病者。年齡在29～65歲，平均(45.02±7.69)歲，妊娠0～9次，平均(2.03±1.01)次，分娩0～5次，平均(1.36±0.16)次，其中21例處于絕經(jīng)期，F(xiàn)IGO分期：IA 2期6例，IB 1期59例，IB 2期11例，IIA 1期13例，IIB 1期6例。并選取同期在院體檢正常宮頸315例作為對(duì)照組，年齡在24～70歲，平均(46.02±6.98)歲，妊娠0～8次，平均(1.99±0.98)次，分娩0～6次，平均(1.48±0.21)次，其69例處于絕經(jīng)期。病例組和對(duì)照組年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)等一般資料比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法儀器采用法國(guó)Supersonic Imagine Aixplorer型SWE超聲診斷儀，探頭型號(hào)SE12-3，頻率3～12MHz。超聲檢查前受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，首先檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)明顯異常病變，然后評(píng)議探頭至宮頸正中矢狀切面、宮頸中段橫切面，然后切換成E成像模式，同步顯示二維圖像及E成像圖像，明確所選ROI確切位置范圍，停留3～5s代圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，并啟動(dòng)Q-Box TM組織彈性定量分析系統(tǒng)，獲取宮頸組織楊氏模量值，同時(shí)測(cè)出最小值、最大值及平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。針對(duì)同一ROI應(yīng)至少重復(fù)定位測(cè)量3次，將所得彈性圖像存入儀器中，詳細(xì)記錄并計(jì)算平均楊氏模量值。

1.3 觀察指標(biāo)分析宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、不同F(xiàn)IGO分期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床特征。并比較病例組和對(duì)照組楊氏模量值及不同F(xiàn)IGO宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者楊氏模量值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS18.0軟件包處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用(n，%)表示，并用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌患者95例盆腔淋巴轉(zhuǎn)移情況分析95例宮頸癌患者16例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率16.84%。其中IA 2期患者未見(jiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IB 1期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率13.56%，IB 2期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率18.18%，IIA 1期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率23.08%，IIB 1期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50.00%。隨FIGO分期的增加，宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率逐漸升高。見(jiàn)表1。

2.2 不同F(xiàn)IGO分期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分析16例宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，共統(tǒng)計(jì)≧2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)共10例，發(fā)生率62.50%，且隨FIGO分期增加，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也逐漸升高。見(jiàn)表2。

2.3 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床特征分析宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者分娩次數(shù)，腫瘤直徑，宮頸侵犯類(lèi)型，間質(zhì)深層浸潤(rùn)，脈管浸潤(rùn)，宮旁浸潤(rùn)及陰道切緣受累情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析經(jīng)多因素Logistic回歸分析，分娩次數(shù)＜3次，腫瘤直徑≧4，宮頸侵犯類(lèi)型為外生型，間質(zhì)深層浸潤(rùn)，脈管浸潤(rùn)，宮旁浸潤(rùn)及陰道切緣受累宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。見(jiàn)表4。

2.5 病例組和對(duì)照組楊氏模量值比較病例組宮頸組織楊氏模量值顯著高于對(duì)照組宮頸組織楊氏模量值，組間統(tǒng)計(jì)差異顯著(P＜0.05)；病例組中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者宮頸組織楊氏模量值明顯高于未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者，差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

2.6 不同F(xiàn)IGO分期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者宮頸組織楊氏模量值分析不同F(xiàn)IGO分期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者宮頸組織楊氏模量值比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表6。

2.7 楊氏模量值用于宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷ROC曲線(xiàn)分析ROC曲線(xiàn)分析顯示，當(dāng)以楊氏模量值69.45kPa作為臨界值時(shí)，AUC=0.825，此時(shí)楊氏模量值用于宮頸癌診斷靈敏度為93.68%，特異度為65.26%；當(dāng)以楊氏模量值=72.15kPa為臨界值時(shí)，AUC=0.795，此時(shí)楊氏模量值用于宮頸癌診斷靈敏度為88.89%，特異度為96.10%。

表1 宮頸癌95例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析

表2 不同F(xiàn)IGO分期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分析

表3 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床特征分析

3 討 論

宮頸癌是女性常見(jiàn)生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著腫瘤發(fā)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況影響患者預(yù)后。本次研究95例宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.84%，該結(jié)果和朱俊等[6]人統(tǒng)計(jì)的宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率14.6%基本一致?？梢?jiàn)目前宮頸癌還具有較高盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。既往臨床針對(duì)在IA2期以上宮頸癌均有要求行徹底盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，相關(guān)研究[7]指出大約有70%以上的淋巴結(jié)清掃是沒(méi)有必要的，不僅沒(méi)有從中獲益，還增加了淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所以本研究特總結(jié)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特征，為建立宮頸癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估體系提供參考。

本研究顯示，隨宮頸癌FIGO分期的增加盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，IIB 1期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%，和現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。且多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高(62.50%)，深入探討發(fā)現(xiàn)隨FIGO分期增加多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增加，該結(jié)果和孫立濤等[9]研究結(jié)果基本相符。通過(guò)分析95例宮頸癌患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，分分娩次數(shù)＜3次，腫瘤直徑≧4，宮頸侵犯類(lèi)型為外生型，間質(zhì)深層浸潤(rùn)，脈管浸潤(rùn)，宮旁浸潤(rùn)及陰道切緣受累的宮頸癌患者具有較高盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。推測(cè)局部宮頸癌腫瘤直徑較大時(shí)，雙側(cè)宮頸均可受累，根據(jù)宮頸癌直接蔓延及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，累及盆腔淋巴結(jié)風(fēng)險(xiǎn)增加。盧淮武等[10]人也證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與脈管浸潤(rùn)、宮旁轉(zhuǎn)移有關(guān)。因此，臨床針對(duì)具有上述臨床特征的宮頸癌患者可考慮下一步行盆腔淋巴結(jié)清掃治療，避免盲目進(jìn)行淋巴清除術(shù)。

彈性是物質(zhì)的基本物理特性之一，組織硬度差異用于正常組織與良惡性病變的鑒別有著重要意義。由于宮頸癌組織其惡性腫瘤細(xì)胞異常增生，并生長(zhǎng)浸潤(rùn)、使病灶組織受壓變硬至使宮頸癌組織硬度明顯高于良性宮頸肌層組織硬度。超聲彈性成像技術(shù)利用在生物體組織內(nèi)一定深度發(fā)射單點(diǎn)聚焦的聲輻射力脈沖，組織產(chǎn)生剪切波，然后用特定的電子系統(tǒng)采集剪切波信號(hào)，可轉(zhuǎn)換為楊氏模量值。楊氏模量值越大，說(shuō)明組織的硬度越大，因此超聲彈性成像技術(shù)能夠敏感的檢測(cè)到宮頸癌的病理變化所致硬度改變，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)宮頸癌的準(zhǔn)確診斷。

表4 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析

表5 病例組和對(duì)照組楊氏模量值比較（±s）

表5 病例組和對(duì)照組楊氏模量值比較（±s）

注：*表示和對(duì)照組比較，*P＜0.05；#表示和宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 楊氏模量值（kPa）病例組 總計(jì) 95 72.25±7.95*無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 79 70.15±8.15#盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 16 79.05±7.15對(duì)照組 315 21.02±2.03

表6 不同F(xiàn)IGO分期宮頸癌盆腔淋巴-結(jié)轉(zhuǎn)移患者宮頸組織楊氏模量值分析（χ±s）

圖1 正常宮頸組織SWE成像。圖2 鱗狀細(xì)胞癌宮頸組織SWE成像。

本次研究中，宮頸癌患者宮頸組織楊氏模量值明顯較正常宮頸楊氏模量值高，可見(jiàn)宮頸癌組織硬度明顯大于正常宮頸組織，主要考慮惡性腫瘤細(xì)胞的異常增生，生長(zhǎng)浸潤(rùn)，造成病灶組織受壓變硬。本研究中正常宮頸組織與宮頸癌宮頸組織楊氏模量臨界值為5.09kPa時(shí)，曲線(xiàn)下面積為0.825，此時(shí)宮頸癌診斷靈敏度及特異度均較高，有研究[11]證實(shí)超聲彈性成像技術(shù)診斷宮頸癌靈敏度高達(dá)89.6%，和本次研究相符。而以9.02kPa為臨界值時(shí)，曲線(xiàn)下面積為0.795，此時(shí)楊氏模量值用于宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷靈敏度高達(dá)88.89%，特異度高達(dá)96.10%?？梢?jiàn)楊氏模量值在宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移臨床確診中的應(yīng)用價(jià)值。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者宮頸組織楊氏模量值明顯較無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組高，目前，超聲彈性成像技術(shù)在淋巴結(jié)檢查方面還不成熟，但有研究[11]指出惡性淋巴結(jié)的彈性硬度明顯大于正常淋巴結(jié)。

綜上，隨宮頸癌FIGO分期增加，宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈升高趨勢(shì)，且多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例也增加，針對(duì)分娩次數(shù)＜3次，腫瘤直徑≧4cm，宮頸侵犯類(lèi)型為外生型，間質(zhì)深層浸潤(rùn)，脈管浸潤(rùn)，宮旁浸潤(rùn)及陰道切緣受累的宮頸癌患者應(yīng)考慮盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，E成像技術(shù)用于宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床診斷可通過(guò)和正常宮頸組織楊氏模量值進(jìn)行鑒別診斷，且具有較高診斷價(jià)值。