福建省腫瘤醫(yī)院(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院) (福建 福州 350014)

胡春淼 林桂芳 陳韻彬 陳 英 盧 濤 方燕紅 陳興發(fā)

子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。多見(jiàn)于絕經(jīng)后的老年人，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。常規(guī)磁共振成像在評(píng)估腫瘤局限于內(nèi)膜、浸潤(rùn)淺肌層及辨別子宮內(nèi)膜增生方面有難度。子宮內(nèi)膜增生分為單純性增生、復(fù)雜性增生、單純性不典型增生和復(fù)雜性不典型增生[1]。復(fù)雜性不典型子宮內(nèi)膜增生為Ⅰa型子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，而子宮內(nèi)膜癌Ia期與子宮內(nèi)膜復(fù)雜非典型增生的治療方案不同[2]，準(zhǔn)確區(qū)分兩者對(duì)臨床治療方案的確定至關(guān)重要。本文通過(guò)磁共振多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及擴(kuò)散加權(quán)成像在子宮內(nèi)膜癌Ia期與子宮內(nèi)膜復(fù)雜非典型增生的對(duì)比研究。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象本組子宮內(nèi)膜癌Ia期術(shù)前臨床及病理分期均采用2010年國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)的分期標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜癌Ia期20例，年齡44～61歲，平均年齡56歲。子宮內(nèi)膜增生19例，年齡45-63歲，平均年齡51.9歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)磁共振禁忌癥者；(2)能配合完成檢查并簽訂知情同意書。所有患者行廣泛全子宮或次全子宮全切除、雙附件切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后宮頸、陰道切端、宮旁、子宮體、雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢及盆腔淋巴結(jié)送病理檢查。

1.2 掃描方法采用GE 1.5T超導(dǎo)性磁共振(Signa，Excite III HD)，8通道相控陣腹部表面線圈。MRI掃描參數(shù)見(jiàn)表1。

增強(qiáng)掃描：以1.5mL/s注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量為0.1mmoL/Kg。矢狀面采用30s、70s、100s、120s。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣到腹主動(dòng)脈分叉水平。掃描后將數(shù)據(jù)傳入adw4.5工作站進(jìn)行圖像后處理。由兩名有5年以上磁共振診斷醫(yī)師采用雙盲法，對(duì)圖像進(jìn)行分析、測(cè)量。(1)常規(guī)MR掃描序列及矢狀位DCE分析；(2)DWI序列分析,在b值為0及800mm2/s融合圖上測(cè)量子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生病灶的ADC值。感興趣采用腫瘤最大截面積的輪廓，以病灶實(shí)質(zhì)部分為感興趣區(qū)，避開液性壞死區(qū)。子宮內(nèi)膜Ia的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)膜增厚(生育期女性的內(nèi)膜厚度超過(guò)10mm，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度超過(guò)8mm)，結(jié)合帶信號(hào)完整，腫瘤局限于內(nèi)膜層。(2)結(jié)合帶破壞中斷，累及肌層小于50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)，子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生病灶的ADC值比較采用成組t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05差異有顯著性意義。采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)來(lái)分析DWI，DCE及DWI加DCE兩兩之間的差別，兩兩之間是否與病理金標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

子宮內(nèi)膜癌Ia期患者共20例。Ia期MR表現(xiàn)為：子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，T2WI及DWI不均勻高信號(hào)影，浸潤(rùn)淺肌層小于1/2(圖1)。子宮內(nèi)膜增生19例，其中9例子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜均勻增厚，T2WI及DWI呈稍高信號(hào)影，DCE示增厚的子宮內(nèi)膜呈漸近性強(qiáng)化(圖2)。

由表2可知，20例子宮內(nèi)膜癌Ia期病灶的平均ADC值為(0.93±0.16)×10-3mm2/s，19例子宮內(nèi)膜增生的ADC值為(1.36±0.31)×10-3mm2/s，子宮內(nèi)膜癌Ia期與子宮內(nèi)膜增生具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00＜0.05)。子宮內(nèi)膜癌Ia期的ADC值低于子宮內(nèi)膜增生。

3 討 論

2018NCCN臨床實(shí)踐指南對(duì)于子宮內(nèi)膜癌Ia期，對(duì)于Ⅰa及分化好(Gl、G2)可全子宮切除、雙側(cè)輸卵管卵巢切除及淋巴結(jié)評(píng)估切除是子宮內(nèi)膜癌Ia期的主要治療方式[3-4]。對(duì)于子宮內(nèi)膜增生，特別是對(duì)子宮內(nèi)膜復(fù)雜性非典型增生觀點(diǎn)不一，通常采取隨訪或大劑量孕激素治療或子宮切除術(shù)，主要與患者的年齡或患者是否有生育意愿相關(guān)。正確區(qū)分Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜增生對(duì)患者的治療方案尤為重要[5-6]。本研究顯示常規(guī)磁共振與DWI對(duì)Ia期的診斷率高于常規(guī)序列與DCE。DWI的準(zhǔn)確率達(dá)到90%。子宮內(nèi)膜厚度在絕經(jīng)前小于10mm、絕經(jīng)后小于4mm。子宮內(nèi)膜增生表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜廣泛均勻性增厚，子宮內(nèi)膜增生通常局限于子宮粘膜層，T2WI呈相對(duì)高信號(hào)影。結(jié)合帶是完整的，信號(hào)強(qiáng)度最低，與骨骼肌相似。DCE早期表現(xiàn)為內(nèi)膜信號(hào)低于子宮肌層，延遲期與肌肉相似或略高于肌層。DWI示彌漫均勻增厚呈高信號(hào)。測(cè)量ADC值為(1.05-1.85)×10-3mm2/s。常規(guī)序列加DCE序列或常規(guī)序列加DWI序列，對(duì)子宮內(nèi)膜增生的準(zhǔn)確率都不高。兩者相結(jié)合，子宮內(nèi)膜增生的診斷略達(dá)84%。

子宮內(nèi)膜癌Ia期局限于子宮內(nèi)膜層，結(jié)合帶完整時(shí)常規(guī)磁共振難以區(qū)分，DWI可以很好的顯示，表現(xiàn)為病灶局部粘膜不規(guī)則增厚，呈相對(duì)高信號(hào)影，與病灶的浸潤(rùn)范圍相仿。2例被誤判為子宮內(nèi)膜增生，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜均勻增厚，但測(cè)量其ADC值時(shí)發(fā)現(xiàn)ADC值較低，子宮內(nèi)膜癌的ADC值低于子宮內(nèi)膜增生。由于腫瘤細(xì)胞排列致密，細(xì)胞間隙變小，細(xì)胞核增大變形，核漿比例增大，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外水分子擴(kuò)散受限，與國(guó)內(nèi)外用DWI診斷子宮內(nèi)膜癌的結(jié)果相一致。DCE在早期、晚期及門靜脈期、延遲期4個(gè)時(shí)期表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌病灶呈相對(duì)低信號(hào)，強(qiáng)化程度低于肌層。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像中，正常的子宮內(nèi)膜上皮由分泌細(xì)胞、貯備細(xì)胞及纖毛細(xì)胞構(gòu)成，分泌細(xì)胞數(shù)量較多，胞質(zhì)中粘原顆粒豐富，固有層較厚，血管豐富，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期可見(jiàn)強(qiáng)化。增強(qiáng)后期結(jié)合帶及子宮肌層的強(qiáng)化程度高于子宮內(nèi)膜，在其襯托下，子宮內(nèi)膜顯示清晰，腫瘤浸潤(rùn)時(shí)強(qiáng)化程度低于肌層。因此，對(duì)于浸潤(rùn)范圍超過(guò)結(jié)合帶的Ia期病變，DWI及DCE的診斷準(zhǔn)確性基本無(wú)區(qū)別。子宮內(nèi)膜癌累及子宮內(nèi)膜層時(shí)，磁共振DCE的準(zhǔn)確略低于DWI,2例無(wú)法診斷為子宮內(nèi)膜癌，表現(xiàn)內(nèi)膜稍增厚。磁共振DWI與病理具有較好的一致性，高于磁共振 DCE成像。國(guó)內(nèi)外一些文獻(xiàn)報(bào)告DWI子宮內(nèi)膜癌對(duì)于肌層浸潤(rùn)，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到89%～93%[7-8]。

表1 MRI掃描參數(shù)表

表2 子宮內(nèi)膜癌Ia期、子宮內(nèi)膜增生ADC值（10-3mm2/s）

表3 MR序列與病理對(duì)照比較

圖1-6 患者，女，53歲，子宮內(nèi)膜樣癌Ia期，病灶局部于內(nèi)膜層。圖1 矢狀位T2WI示：子宮內(nèi)膜稍增厚。圖2-4 DCE示：子宮內(nèi)膜增厚，呈相對(duì)低信號(hào)影，強(qiáng)化程度較肌層低。圖5 DWI(b=800)高信號(hào)影。圖7-12 患者，女，56歲，子宮內(nèi)膜呈復(fù)雜性非典型增生，部分區(qū)域內(nèi)膜缺失，間質(zhì)肉芽組織增生。圖7 矢狀位T2WI示：子宮內(nèi)膜較均勻增厚。圖8-10 DCE示：子宮內(nèi)膜均勻增厚，呈逐漸強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較結(jié)合帶高。圖11 DWI(b=800)呈相對(duì)高信號(hào)影，測(cè)量其ADC值較高。

總之，該研究結(jié)果表明，磁共振DWI在診斷子宮內(nèi)膜癌Ia期具有更高的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于鑒別子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生方面，結(jié)合兩者可以提高診斷率。