楊 琴，林青青，曾白華

銅綠假單胞菌屬假單胞菌屬，是一種需氧的革蘭氏陰性桿菌。廣泛分布于自然界中，近年來隨著抗生素、激素及各類侵入性操作的大量應(yīng)用，已成為臨床重要的條件致病菌之一。同時(shí)是引起老年患者及免疫功能降低患者支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺囊性纖維化等基礎(chǔ)性疾病的重要病原菌。根據(jù)其菌落形態(tài)分為粘液型與非粘液型菌落兩種，粘液型菌落是細(xì)菌為適應(yīng)環(huán)境，有利于生存，在粘附于組織或其它物體表面時(shí)分泌的多糖基質(zhì)---藻酸鹽、纖維蛋白、脂蛋白等多糖蛋白復(fù)合物，使細(xì)菌相互粘連成膜狀物，即細(xì)菌膜，又稱生物膜[1]。生物膜的形成可有效的抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬及抗菌藥物的作用[2]。從而引起局部炎癥的反復(fù)刺激，及膜表面細(xì)菌的不斷釋放，導(dǎo)致感染的反復(fù)發(fā)作難以治愈。給臨床治療帶來很大的難度。因此，現(xiàn)對(duì)本院2014-2016年檢測(cè)出的粘液型銅綠假單胞菌進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1菌株來源 2014-2016年臨床患者中共分離出銅綠假單胞菌525株，其中粘液型銅綠假單胞菌84株，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株。

1.2儀器與試劑 血平板、麥康凱平板、M-H瓊脂培養(yǎng)基均購(gòu)于安圖生物，藥敏紙片購(gòu)于杭州濱和。

1.3細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版進(jìn)行操作。所培養(yǎng)的細(xì)菌用BDphoenixTm-100提供的陰性菌板條進(jìn)行細(xì)菌鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散發(fā)，藥物敏感性按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)(CLSI)2016版進(jìn)行判定。質(zhì)控菌株ATCC25922大腸埃希菌，ATCC27853銅綠假單胞菌。

1.4數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié) 果

2.1粘液型銅綠假單胞菌的分布 臨床共分離出銅綠假單胞菌525株，其中粘液型銅綠假單胞菌84株，占16%。痰標(biāo)本分離最高50株，占59.52%。臨床患者平均年齡≥60歲，臨床科室以呼吸內(nèi)科為主，標(biāo)本類型以痰為主。見表1。

表1 粘液型銅綠假單胞菌臨床分布及構(gòu)成比(%)

2.22014-2016年粘液型銅綠假單胞菌與非粘液型銅綠假單胞菌的耐藥率。三年來，粘液型銅綠假單胞菌對(duì)臨床10種抗生素的敏感率菌均高于90%，其中亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感率為100%，未發(fā)現(xiàn)多藥耐藥菌株。非粘液型銅綠假單胞菌氨曲南的耐藥率最高51.02%；其次慶大霉素耐藥率41.95%；其它抗生素的耐藥率均低于30%。比較見表2。

表2 粘液型銅綠假單胞菌與非粘液型銅綠假單胞菌的耐藥比較

3討 論

銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界中，慢性感染病人由于抗生素、激素的大量使用使細(xì)菌移位可以引起內(nèi)源性感染。各種侵入性的操作插管、導(dǎo)管等又可以引起外源性感染。同時(shí)也是導(dǎo)致細(xì)菌生物膜產(chǎn)生的高誘發(fā)因素之一。粘液型銅綠假單胞菌極易吸附于道管、粘膜表面形成生物膜。引起臨床的難治性。[3]本報(bào)道顯示，84株粘液型銅綠假單胞菌主要分離自臨床呼吸內(nèi)科、燒傷科分別為59.52%和16.67%。標(biāo)本類型以痰標(biāo)本為主，占59.52%。其次分離自燒傷科分泌物14株，占16.67%。本組84株粘液型銅綠假單胞菌感染患者中有48例患者病歷資料有慢性支氣管炎及肺囊性纖維化和慢性阻塞性肺氣腫伴擴(kuò)張等基礎(chǔ)性疾病史，且患者平均年齡≥60歲以上。表明本地區(qū)粘液型銅綠假單胞菌引起感染的臨床病人以老年患者慢性呼吸道感染為主。與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致?？赡芘c這些患者抵抗力差、長(zhǎng)期使用抗生素、各種侵入性操作及疾病發(fā)展過程中的長(zhǎng)期反復(fù)感染有關(guān)。故臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)有菌觀念嚴(yán)格無菌操作的觀點(diǎn)。同時(shí)有反復(fù)下呼吸道感染，尤其是老年患者和燒傷患者臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)合理的選擇有效的抗生素。

由于粘液型銅綠假單胞菌生物膜的存在，細(xì)菌生長(zhǎng)緩慢。抗菌藥物不能充分滲透到細(xì)菌體深部，所以24小時(shí)藥敏結(jié)果易產(chǎn)生假敏感，因此本試驗(yàn)采用48小時(shí)判讀結(jié)果。但無論是粘液型銅綠假單胞菌還是非粘液型銅綠假單胞菌，藥敏試驗(yàn)只是測(cè)定了浮游細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性。并不能反應(yīng)生物膜對(duì)抗生素的耐藥性所起的作用。有研究表明粘液型銅綠假單胞菌在體外藥敏試驗(yàn)時(shí)與存在于液體培養(yǎng)介質(zhì)中浮游狀態(tài)的銅綠假單胞菌相比，前者對(duì)抗生素有一種特殊的耐藥，其耐藥性可高達(dá)1000倍[5]。表2表明，非粘液型銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率略高于頭孢頭孢他啶，其可能機(jī)制是編碼KPC與PSE-1的耐藥基因存在和外排系統(tǒng)mexAB-OrM、mexCD-OprJ表達(dá)增加共同作用的結(jié)果[6]。粘液型銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的敏感率為100%；明顯高于非粘液型銅綠假單胞菌。派拉西林/他唑吧坦、頭孢他啶、頭胞吡肟、左氧氟沙星等的敏感率均在90%以上。與吳娟等[3]報(bào)道一致。粘液型銅綠假單胞菌未檢測(cè)出多藥耐藥菌株。表明本地區(qū)在由粘液型銅綠假單胞菌引起的感染時(shí)所選擇抗生素種類范圍比非粘液型銅綠假單胞菌更廣，以上藥物可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選藥物。但臨床由粘液型銅綠假單胞菌引起的感染根據(jù)藥敏結(jié)果治療效果很差，究其原因，粘液型銅綠假單胞菌能在體內(nèi)產(chǎn)生厚厚的生物膜，阻止抗菌藥物的進(jìn)入；體外培養(yǎng)基不能代表體內(nèi)復(fù)雜的生理環(huán)境，所以無法精確檢測(cè)出藥物在體內(nèi)所產(chǎn)生的真實(shí)效果[7]。也有可能是是粘液型銅綠假單胞菌具有一定的粘稠性，調(diào)制菌懸液時(shí)濃度偏低。所以臨床用藥往往無效。因此，臨床微生物室在檢測(cè)出粘液型銅綠假單胞菌時(shí)有必要和臨床醫(yī)生溝通，考慮菌株產(chǎn)生生物膜的可能。臨床選擇抗生素時(shí)首選能破壞或抑制生物膜的藥物。有研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物能有效減低生物被摸的抵抗作用，與體外敏感藥物聯(lián)合運(yùn)用，能使敏感藥物容易穿過被膜屏障接觸到菌體，提高殺菌效果[8-9]。

綜上所述，銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，由于抗生素及各種侵入性操作使粘液型銅綠假單胞菌的分離率不斷增高，以呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺病老年病人常見。同時(shí)由于生物膜的存在而試驗(yàn)結(jié)果并不能反應(yīng)真實(shí)情況，因此，臨床實(shí)驗(yàn)室分離出粘液型銅綠假單胞菌應(yīng)通知臨床醫(yī)生并備注，以便臨床醫(yī)生合理的選擇抗生素。