陳浩 楊碩 劉莉 張寧 楊志虹

【摘要】臨床上使用丘墟透照海、針刺風池穴治療頑疾均取得不錯療效，近年來關于其療效報道屢見不鮮，但其相關詳細解剖治療依據(jù)卻寥寥無幾，導致學習者無法掌握其針刺手法，應有療效無法得到保障，筆者試著從解剖學的角度診釋以上針法，讓后學者能更準確、容易的學會古典針法。

【關鍵詞】西醫(yī)解剖；丘墟透照海；頑固性踝關節(jié)疼痛；類風池穴；枕神經痛

1 丘墟透照海法臨床應用

丘墟穴屬足少陽膽經原穴，位于足外踝的前下方，當趾長伸肌腱的外側凹陷處，《千金方》：“主腳急腫痛，戰(zhàn)掉不能久立，附筋腳攣?！闭蘸Ｑㄏ底闵訇幠I經之八脈交會穴，通陰蹻。定位在足內側，內外尖下方凹陷處。

（1）丘墟透照海法治療內科疾病陳平良[1]、劉芳琴[2]使用丘墟透照海法治療胸脅疼痛，艾坤[3]、王子臣[4]以此法治療中風后遺癥之足下垂、足內翻，以上治療均取得不錯療效。

（2）丘墟透照海法治療慢性踝關節(jié)損傷筆者認為踝關節(jié)損傷后得不到及時治療往往會留下頑固性踝關節(jié)疼痛和關節(jié)不穩(wěn)，西醫(yī)往往采取手術治療，丘墟穴、照海穴皆在踝關節(jié)附近，根據(jù)腧穴治療作用中鄰近作用，皆可用于治療引發(fā)踝關節(jié)疼痛之疾病。臨床上筆者選用丘墟透照海針刺法治療外傷引起的頑固性踝關節(jié)損傷取得不錯的臨床療效?，F(xiàn)舉例如下：戴某，女，50歲，因“反復左踝關節(jié)疼痛3年，加重1天”于2013年06月25日初診，患者從事羽毛球輔導員工作10+年，3年前不慎扭傷左踝關節(jié)，感左踝關節(jié)疼痛伴活動受限，于某西醫(yī)院就診，拍左踝關節(jié)X光片，未見骨折征象?？紤]為左踝軟組織損傷，予熱敷、針刺等對癥治療20次后，疼痛有所緩解，可獨立行走，但疾病并未徹底治愈，轉為慢性踝關節(jié)損傷，此后常于天氣轉變、勞累后感左踝關節(jié)疼痛加重，甚者不能獨立行走。昨日因勞累后癥狀再次加重，由患者家屬扶入診室。癥見：左踝關節(jié)疼痛，不能行走、站立。查體：左踝關節(jié)皮溫不高，無腫脹，關節(jié)周圍壓痛明顯。診斷為“慢性踝關節(jié)損傷”。予左側丘墟透照海針刺治療后，患者立感疼痛減輕，可獨立行走。2013那年07月02日復診時患者感左踝關節(jié)疼痛基本消失，予以左側丘墟透照海針刺治療后，并在局部刺絡放血，左踝關節(jié)疼痛完全消失，活動正常。隨診3月無復發(fā)。如圖1所示。

（3）總結。丘墟透照海此針刺手法的臨床療效是值得肯定的，但是不少醫(yī)者在使用該法治療疾病時，鑒于此手法操作難度很大，且透刺方法不當易造成患者劇烈疼痛，從而無法施針，以失敗告終，不禁感嘆“無縫可透”。即便是成功運用該經典針刺手法治療疾病之醫(yī)者亦無法詳細說明關于透刺的操作要領、透刺的理論依據(jù)，丘墟透照海成為不少醫(yī)者可望而不可及的治療手段。筆者翻閱大量踝關節(jié)相關解剖書籍并結合臨床透刺經驗，在踝關節(jié)附近發(fā)現(xiàn)“跗骨竇”這一解剖名詞，跗骨竇的構成[7]：距下關節(jié)由距骨體全部、距骨頸一部及跟骨前2/3構成，位于跟骨稍前。在跟骨前1/3部的內側有一個小關節(jié)面，為跟骨前距關節(jié)面；它的后內側與載距突的較大關節(jié)面（跟骨中距關節(jié)面）相續(xù)；跟骨的中、后2/3關節(jié)面為凸度向上的跟骨后距關節(jié)面，與前兩個關節(jié)面與距骨下端相應的關節(jié)面彼此相接，在中、后關節(jié)面之間，由距、跟兩骨相接跗骨竇面的距骨溝與跟骨溝形成一條向外開口的漏斗形隧道稱之為跗骨竇。跗骨竇外側的開口較大位于外踝前下方，內側的開口甚窄，恰在內踝之下。結合針灸學科我們不難發(fā)現(xiàn)，跗骨竇外側口恰在丘墟穴，而其內側口則為照海穴，故針刺丘墟透照海實則透刺跗骨竇。結合這一精確的解剖學理論基礎，丘墟透照海這一古典針刺手法對于我們后學者而言不再只是紙上談兵。

2 針刺類風池穴治療枕神經痛

2.1 針刺風池穴的臨床應用及解剖行徑

風池穴的臨床引用十分廣泛，尤其在治療頭痛、頸椎病、眩暈、腦血管病等療效卓越，現(xiàn)舉隅針刺風池穴治療枕神經痛。枕神經痛是枕大神經、枕小神經，偶可因耳大神經、頸皮神經或鎖骨上神經受損引起。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈疼痛位于枕部和后頸部，向頭頂、乳突部放射，沿神經走形的上頸部偶有觸痛。疼痛性質多為持續(xù)性鈍痛，并伴陣發(fā)性加劇，也有間歇性發(fā)作。針刺治療該疾病時常選用風池穴，風池穴在項部，當枕骨之下，與風府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處。風池穴的進針層次依次是[8，9]：①皮膚和②淺筋膜。其皮膚及皮下筋膜的感覺支分布有第三頸神經后支和枕小神經的分支。交感支來自頸8及1-2胸髓側角細胞。穴位處有枕小神經干。其中枕小神經纖維來自第2-3頸神經前支，或來自兩者之間的神經拌，沿胸鎖乳突肌上升，穿出深筋膜，越胸鎖乳突肌止點之后緣，升至頭皮的側面，布于耳廓后及枕部外側皮膚，并有細支和與枕大神經的耳顳神經相吻合。③斜方肌與胸鎖乳突肌之間，斜方肌和胸鎖乳突肌均有副神經支配。④頭半棘肌，頭半棘肌由頸神經后支支配。⑤頭大直肌，頭大直肌由第1，2頸神經后支支配。⑥寰枕后膜，深部有枕下三角外側部，枕動、靜、椎動脈，第1頸神經后支，深層結構有頸后神經叢、枕下三角、血管叢、椎動脈叢、枕下神經、寰枕后膜、延髓池和延髓下端等重要結構。而關于針刺角度及深度，張建華181等提出：針刺方向朝向鼻尖較朝向對側目內眥更為安全，且平均針刺深度為34.80mm較為安全。

2.2 針刺類風池穴（枕大神經出口點）

以治療枕神經痛的臨床舉例根據(jù)風池穴解剖，該穴位處有枕小神經干，故針刺風池穴針感多為枕小神經分布區(qū)即局部、耳后。然古典針法中所提及針刺風池穴可傳達至后頭部、頭頂及眶外方，并非枕小神經的分布區(qū)域，反而與枕大神經分布區(qū)域相吻合。枕大神經分布區(qū)為：枕部、后頭部、頭頂，并可影響以上區(qū)域及顳區(qū)及眶外方。枕大神經[7]，為第2頸神經后支內側支，該神經出椎管后，先斜向后下，繞過頭下斜肌，經頭下斜肌和頭半棘肌之間向上內行，在頭半棘肌附著于枕骨處的內側，穿過頭半棘肌，再穿過斜方肌及頸固有筋膜，達上項線下側，分為數(shù)支感覺性終末支。枕大神經在穿過斜方肌筋膜以上時，與枕動脈及其分支伴行，分布于上項線及上至顱頂?shù)钠つw。且根據(jù)枕大神經與腦干的關系，研究證明，腦干和脊髓在三叉神經核與第2頸神經之間，有神經元連接，故太陽穴處或眶后處的疼痛，在進行枕大神經阻滯時會解除其疼痛。枕大神經在枕外隆凸下方28±2mm，旁開26±1mm穿出斜方肌腱膜和深筋膜后至皮下。故結合風池穴穴位解剖及枕大神經解剖可見風池穴并非枕大神經出口，而是枕大神經在到達出口前，穿行與頭夾肌頭半棘肌與斜方肌及出口前的深、淺筋膜之間的部位。在臨床上針刺風池穴很難讓經氣傳達至后頭部及眶外方，筆者結合臨床實踐經驗及神經系統(tǒng)解剖學，提出類風池穴，即枕大神經出口點，風池穴內側斜上約45°，距離風池穴0.5cm處，針刺該處更容易使針感傳至后頭部、眶外方，現(xiàn)舉隅如下：患者張某，女，52歲，于2013年05月22日因“持續(xù)性枕部、后項部疼痛1+月，加重伴向頭頂部放射痛1天”初診，癥見：持續(xù)性枕部、后項部頓痛，伴頭頂部放射痛，頸部活動時加重，精神納眠差。查體：枕部、后項部、頭頂部散在壓痛點，雙側類風池穴壓痛明顯，頸部因疼痛各項活動受限。診斷：“枕神經痛”，針刺類風池穴，進針方向朝向鼻尖處，進針后手法緩和，以針感傳至頭頂疼痛處為止，患者立感疼痛減輕，輔以枕部、后項部疼痛點針刺以疏經通絡；太沖、太溪以疏肝補腎。針刺一周后，患者感疼痛消失，隨訪三月無復發(fā)。

附枕大神經、風池穴位置圖如圖2所示[7]。

2.3 小結

風池穴屬祛風要穴，系針刺常用穴位中較為危險的穴位，關于古典針法中，針刺其穴針感可傳達至枕部、后頭部、頭頂及眼眶外的報道舉不甚數(shù)，然筆者結合臨床經驗發(fā)現(xiàn)針刺類風池穴才可出現(xiàn)針感傳至后頭及頭頂部。雖然經絡的實質仍在研究中，經研究經絡并非與血液、神經、內分泌系統(tǒng)完全吻合，但不可否認其與神經有密切相關性，如臨床上針刺環(huán)跳穴可使針感傳達至足底，就與刺激到環(huán)跳穴深部的坐骨神經有關，所以筆者認為針刺類風池穴使針感很容易傳達至后頭部、眶外方，這一定與類風池穴處的枕大神經出口點有關。

3 總結

在古典針法學習中我們并不能固步自封，僅限于經絡及腧穴，仍需結合精細解剖等現(xiàn)代科學，為針灸這門學科服務，方可讓更多的針灸學子更容易的領悟到古典針法之精髓，從而繼承之，發(fā)揚之！

（通訊作者：楊碩）

參考文獻

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