陳訓(xùn)婷

【摘要】目的：觀察無機械通氣的危重患者，在床頭抬高300的條件下，不同臥位與CVP平臥位的數(shù)量依存關(guān)系。方法：依據(jù)醫(yī)囑測量每日9時、13時、17時、21時的四種臥位下UP值并記錄24小時出入量。結(jié)果：得到公式：CVP平臥位=2.782+0.861×CVP頭高30°：CVP平臥位=7.621+0.832×CVP頭高300左外30°：CVP平臥位=4.800+0.811×CVP頭高30°右臥30°。

【關(guān)鍵詞】急危重癥；中心靜脈壓；平臥位；床頭抬高30“

中心靜脈壓（CVP）是危重癥患者必須監(jiān)測的血流動力學(xué)指標(biāo)，對于循環(huán)血容量、右心功能及前負(fù)荷能做出有效評估，在搶救過程中對指導(dǎo)臨床輸血、補液、脫水等有重要的意義。但其測量受體位限制，要求患者必須取平臥位。部分危重患者由于身體畸形、疾病，體位受限，無法平臥，強行平臥位，會導(dǎo)致腹壓及靜脈回心血量增大，心肺負(fù)擔(dān)加重、呼吸困難加劇、缺氧明顯，生命體征的劇烈波動，將造成嚴(yán)重的不良后果。另外，部分循環(huán)血量不足的患者，體位發(fā)生改變時，受重力因素的影響，血液分部變化，CVP值變化。再者，平臥位增加患者胃內(nèi)容物反流后誤入氣道的風(fēng)險[1]，靜臥半小時后測量CVP值，將增加的患者誤吸風(fēng)險。因此研究床頭抬高300的常規(guī)臥位下的不同體位與平臥位CVP值之間的關(guān)系，為簡化CVP的測量程序提供理論依據(jù)，減少護理工作量。

1 方法

1.1 研究對象

我院重癥醫(yī)學(xué)科2017年第一季度收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的危重患者，共22名，實驗人次115次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）醫(yī)囑要求監(jiān)測CVP值的患者；

（2）未使用血管活性藥物；

（3）脊柱無畸形；

（4）年齡>18歲；

（5）留置鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管且管路通暢者；

（6）病情穩(wěn)定且允許在床頭抬高30°時取任意臥位的患者；

（7）心功能正常的患者。

（8）未使用人工氣道患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）躁動不安者；

（2）管路流入或流出梗阻；

（3）多跟多處肋骨骨折者；

（4）無法取半臥位或側(cè)臥位者；

（5）心功能異常的患者；

（6）循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

每日9：00、13：00、17：00、21：00四種臥位下CVP值、24小時出入量。

1.3 零點的確定

利用有30°夾角的預(yù)防壓疝的海綿墊枕和床頭懸掛30°量角裝置的病床相結(jié)合的方法使患者處于四種實驗臥位，之后零點位置的確定為：

平臥位：第四肋間線與右側(cè)腋中線交點；

床頭抬高30°臥位：同平臥位；

床頭抬高30°左側(cè)30°臥位：患者以海綿墊枕取左臥30°臥位，依據(jù)方程得出左臥30°時零點位于第四肋間線與距床面XL=b×sin30°+c×cos30°的高度的界面的交點，并以記號筆標(biāo)記于胸壁，伴隨床頭抬高30°時以此標(biāo)記點為零點；

床頭抬高30°右側(cè)30°臥位：XR=a×sin30°+c×cos30°（同上法）。

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈壓值的統(tǒng)計分析

分析表1、2可知，四種不同臥位下CVP存在顯著的統(tǒng)計差異。采用LSD法進行比較，可知CVP平臥位與CVP頭高30°之間沒有顯著差異，CVP平臥位>CVP頭高30°右臥30°>CVP頭高30°左臥30°。

2.2 床頭抬高30°狀態(tài)下三種臥位的CVP值與CVP平臥位的線性回歸方程

經(jīng)計算得出平臥位與其它不同三種臥位下的線性回歸方程，即：

CVP平臥位=2.782+0.861×CVP頭高30°，

CVP平臥位=7.621+0.832×CVP頭高30°左臥30°，

CVP平臥位=4.800+0.811×CVP頭高30°右臥

從回歸結(jié)果看，平臥位分別與其它三種臥位的回歸方程整體顯著，F(xiàn)值分別為707.30°、415.743和435.141，且伴隨概率都為0.000；各回歸方程的自變量都具有較強的顯著性，t值分別為26.595、20.390和20.860，說明其它三種臥位對平臥位都有較強的影響。

2.3 （CVP平臥位-CVP頭高30°）的值與24小時出入量值的比較

數(shù)據(jù)分析得出：二者的線性相關(guān)系數(shù)為0.022，伴隨概率為0.817，說明二者呈現(xiàn)很微弱的負(fù)相關(guān)關(guān)系，圖2也提示其線性負(fù)相關(guān)的趨勢比較微弱。

3 討論

3.1 心率、呼吸

正常情況下，人的心率、呼吸在靜息狀態(tài)下慢，運動或情緒激動時快；在溫度、神經(jīng)體液或某些藥物的影響下，它們也會發(fā)生或快、或慢的改變[2]。本次實驗的患者在體位變化時是臥于病床上的被動改變，體位變化時間間隔短，可以忽略體溫、藥物、神經(jīng)體液因素對心率、呼吸的影響。

3.2 平均動脈壓

受重力代償機制影響，人在不同體位時血壓：臥位<坐位<站立位，當(dāng)人從臥位變?yōu)檎玖⑽换蜃粫r，血液受重力影響，轉(zhuǎn)移至腹腔、下腔靜脈，這時心肺容量感受器受到的擴張程度減少，交感活動增加，迷走活動減弱[3]。危重患者常伴有血容量不足，頭高30°半臥位時，受血液流體力學(xué)的影響，心臟回心血量減少，每搏輸出量減少；但心肺容量感受器擴張程度減少導(dǎo)致的交感活動的增加，因此平均動脈壓變化不大。

3.3 血氧飽和度

當(dāng)患者處于床頭抬高30°的臥位時，體位改變，腹腔臟器下移，隔肌下移，對胸腔擴張的限制性因素減小，潮氣量增加，更有利于氣血交換。

3.4 （CVP平臥位-CVP頭高30°）值與24小時出入量

鐘曉紅報道30°半臥位與平臥位CVP值無統(tǒng)計學(xué)差異，認(rèn)為平臥位時上腔靜脈回流的增加量與下腔靜脈回流的減少量相抵，總回心血量無明顯變化[4]。Hofer[5]和Amoroso[6]均觀察到血容量不足的病人在45°斜坡臥位時CVP較平臥位顯著下降。本次實驗共115人次，其中%人次的24小時出入量值為負(fù)值，表明大多數(shù)觀察數(shù)據(jù)來源于患者血容量不足的狀態(tài)。因此，考慮患者在出入量平衡時，30°半臥位與平臥位CVP值無統(tǒng)計學(xué)差異；在出入量負(fù)平衡、血容量不足時，有待于進一步研究。

參考文獻

[1]JoyntGM，Gomersa11CD，BuckleyTA：Comparison of intrathoracic andintra-abdominal measurements ofcentral venous pressure.Lancet1996，347：1155-7.

[2]陳文彬主編.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：110-140.

[3]梁雯，田俊英，嚴(yán)敏，高春榮.不同體位對血壓測量值的影響[J].護理研究，2004.

[4]鐘曉紅，羅衛(wèi)平，盧云霞.中心靜脈壓監(jiān)測的影響因素及護理現(xiàn)狀[J].當(dāng)代護士，2016（08）.

[5]Hofer CK，ZalunardoMP，Klaghofer Ret al.Changes in intrathoracicblood volume associated withpneumoperitoneum and positioning.ActaAnesthScand 2002，46：303-308.

[6]Amoroso P，GreenwoodRN：Postureand central venous pressuremessurement in circulatory volumedepletion.Lancet 1989：258-260.