張燕

【摘要】目的：處方分析在中藥調(diào)劑中的意義。方法：以抽查模式分別于2016年2017年間于我院中藥處方中各抽取1000張作觀察對(duì)象。其中，2016年間醫(yī)療人員均予以傳統(tǒng)中藥調(diào)劑方式進(jìn)行干預(yù)，2017年間醫(yī)療人員開始實(shí)施處方分析應(yīng)用于中藥調(diào)劑中，后比較2016年、2017年中藥處方不合理及患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并針對(duì)所得結(jié)果展開相關(guān)分析。結(jié)果：2016年間，1000張患者中藥處方不合格率為4.50%，2017年對(duì)應(yīng)值為1.00%，數(shù)據(jù)較2016年有明顯下降；2016年患者反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率為3.90%，2017年對(duì)應(yīng)值為1.50%，后者較前者有明顯下降；2017年患者對(duì)臨床中藥房服務(wù)滿意程度較2016年高（96.00%>80.00%），且組間數(shù)據(jù)差異值均求出結(jié)果為P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在中藥調(diào)劑中應(yīng)用處方分析，通過分析醫(yī)師用藥意圖、藥物配伍、劑量合理性及處方腳注、相關(guān)注意事項(xiàng)等，便于處方中重復(fù)用藥、劑量不正確、配伍禁忌和書寫不規(guī)范等問題得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并加以糾正，以此保證中藥處方調(diào)劑的合理性來為患者提供安全用藥的基礎(chǔ)環(huán)境，進(jìn)而降低其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，是改善醫(yī)患矛盾關(guān)系的有效措施，患者護(hù)理滿意度高，臨床價(jià)值顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】處方分析；中藥調(diào)劑；意義

中藥調(diào)劑作為醫(yī)院中醫(yī)門診中的一項(xiàng)中藥工作，藥劑師在收到醫(yī)師開據(jù)的中醫(yī)處方后結(jié)合其上述所需量藥物來進(jìn)行臨時(shí)調(diào)配，同時(shí)保證藥物定量的準(zhǔn)確性，便于全面滿足患者治療需求來達(dá)到預(yù)期治療效果[1]。但是，近年來有相關(guān)臨床結(jié)果反應(yīng)，行中醫(yī)治療的部分患者自述用藥后常存在不同程度的不良反應(yīng)，如嘔吐、頭暈、腹瀉、機(jī)體不適等多種癥狀，不僅影響患者健康恢復(fù)進(jìn)度，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇[2]。因此，臨床現(xiàn)今結(jié)合此類問題，提出應(yīng)參照我國(guó)頒布的《處方管理辦法》來落實(shí)中藥處方調(diào)劑中處方分析工作。故中醫(yī)藥房藥劑師落實(shí)中藥調(diào)劑中處方分析工作，保證患者處方中藥物的合理性來提高其治療效果，進(jìn)而保證患者能夠安全用藥及降低不良反應(yīng)發(fā)生概率，是改善醫(yī)患關(guān)系的有效措施[3]。綜合上述觀點(diǎn)，本次研究現(xiàn)分別于2016年、2017年中各隨機(jī)抽出1000張中藥處方作觀察對(duì)象，后以中藥調(diào)劑中應(yīng)用處分分析為研究方向行臨床分析，所得結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用抽簽?zāi)Ｊ綄?016年、2017年中藥處方中各抽取1000張作觀察對(duì)象，其中，2016年間抽選的1000張?zhí)幏街?，?64例，女536例；年齡范圍在16～75歲間，平均年齡40.23±11.68歲，病癥類型：162張消化內(nèi)科，388張耳鼻喉科，263張例皮膚科，121張胃腸肝膽胰腺疾病科；66張內(nèi)分泌科。2017年間抽選的1000張?zhí)幏街?，?82例，女518例；年齡范圍在17～74歲間，平均年齡41.68±12.44歲，病癥類型：178張消化內(nèi)科，304張耳鼻喉科，258張例皮膚科，105張胃腸肝膽胰腺疾病科；155張內(nèi)分泌科。兩年份間的一般資料比較差異值為P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

2016年間醫(yī)療人員均予以傳統(tǒng)中藥調(diào)劑方式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)合處方進(jìn)行藥物調(diào)劑。2017年間，醫(yī)療人員隨著醫(yī)療模式的改革，在中藥調(diào)劑中應(yīng)用處方分析進(jìn)行干預(yù)，具體流程為：

1.2.1 結(jié)合臨床診斷分析處方方劑組成

中藥師在進(jìn)行中藥調(diào)劑前，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者臨床診斷結(jié)果來專業(yè)分析處方中的方劑組成，若方劑藥物效果與患者疾病診斷結(jié)果不吻合或藥物效果有誤，需及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)生進(jìn)行咨詢和確認(rèn)，再行藥物調(diào)配。此外，藥師還需重點(diǎn)岔開處方里中醫(yī)藥在實(shí)證、虛證、風(fēng)寒、風(fēng)熱方面藥物應(yīng)用的差異性，避免方劑中出現(xiàn)不對(duì)癥現(xiàn)象，如虛證者，用要應(yīng)以溫和類藥材，禁忌下藥不可用峻過猛，以導(dǎo)致患者病情加重，并在不知情下多次服用而造成一系列不良反應(yīng)癥狀。與此同時(shí)，中藥師核查處方時(shí)需全面結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論、中藥學(xué)等知識(shí)，保證中藥處方分析結(jié)果的科學(xué)性。

1.2.2 分析醫(yī)師用藥意圖

往往醫(yī)師開具處方中都不會(huì)明確標(biāo)注好藥材飲片的規(guī)格及炮制方法等，都是借助藥師工作經(jīng)驗(yàn)來明確醫(yī)師用藥意圖，后進(jìn)行配藥。因此，藥師除去明確患者臨床診斷結(jié)果以外，還需結(jié)合其方劑中藥材的炮制方法進(jìn)行判斷，如飲片（生品、蜜制）性味、功能是否與其治療要求相符。此外，藥師還需利用自身專業(yè)水平去分析醫(yī)生用藥意圖，如調(diào)配附子、半夏等具有毒性藥物時(shí)，此類藥物應(yīng)用時(shí)多以使用姜半夏、法半夏為主，生品使用情況較少，同時(shí)謹(jǐn)慎使用炮制過的飲片，并在無法確定情況下及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行咨詢，避免隨意用藥造成患者出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀。

1.2.3 分析處方藥物配伍、劑量合理性

藥師在進(jìn)行處方藥物調(diào)劑時(shí)，需遵循“十八反、十九畏”流程來落實(shí)處方配伍合理性的分析工作，加上中藥治療中多是以中復(fù)方湯劑為主，中醫(yī)臨床治療多是結(jié)合患者病癥實(shí)施藥材辯證加減，以提高其治療的針對(duì)性，因此藥師需結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)去全面分析中藥處方中的藥物配伍情況，查看原方與增加藥物配合是否具有安全性、中藥飲片加減是否會(huì)影響整體療效等，以提高患者用藥的安全性。與此同時(shí)，由于中醫(yī)藥種類繁多，功效會(huì)受中藥材劑量影響而出現(xiàn)差異性，故藥師在審核患者中藥處方時(shí)需注意其藥材使用劑量是否能達(dá)到預(yù)期效果，并著重檢查功效相近藥物聯(lián)用時(shí)的劑量配比，且各味藥材使用劑量都需進(jìn)行合理控制，藥量過大會(huì)過度提高藥力，造成患者機(jī)體負(fù)擔(dān)。此外，藥師調(diào)配藥物過程中需根據(jù)藥物標(biāo)準(zhǔn)量進(jìn)行藥材稱取，嚴(yán)禁醫(yī)師以眼睛掃描或手感進(jìn)行估量抓藥。

1.2.4 其他分析內(nèi)容

藥師需對(duì)處方中標(biāo)記的腳注進(jìn)行仔細(xì)查看，因此確定藥材應(yīng)用是以粉末狀、塊狀亦或是原樣。然后詳細(xì)講解藥材煎制流程，如需先單獨(dú)煎煮的藥材應(yīng)取小袋子單獨(dú)包好，而毒性較高的藥材，如川烏、草烏等，煎制時(shí)間不得低于30min。與此同時(shí)，藥師需耐心告知患者藥物煎制的相關(guān)注意事項(xiàng)，避免其煎藥失誤影響藥物療效，并叮囑其用藥期間飲食方面的禁忌事項(xiàng)。此外，還需分析醫(yī)生處方書寫是否具有規(guī)范性。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄2016年、2017年間抽取的1000張?zhí)幏嚼颊哂盟幉涣际录陌l(fā)生情況，包括嘔吐、腹瀉、頭暈、口舌千燥等不適癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。并采取醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表在處方中隨機(jī)抽出100張，并對(duì)患者所實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)以電話隨訪或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查形式進(jìn)行滿意度評(píng)分，表格內(nèi)容包含有藥學(xué)服務(wù)態(tài)度、操作技能、服務(wù)流程、用藥效果，分值范圍在0～100分間，85分以下為不滿意；85～95分為基本滿意；95～100分為非常滿意，分?jǐn)?shù)越高則表明患者滿意程度越高。滿意度= （滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)年份間處方用藥中出現(xiàn)的不合理情況，包括用藥重復(fù)、書寫不規(guī)范、配伍禁忌及劑量錯(cuò)誤等，總發(fā)生率= （發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析，其中，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料行卡方X2檢驗(yàn)，以率（%）表示，當(dāng)組間統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 比較2016年、2017年中藥處方不合理情況

2016年間，1000張中藥處方中，共出現(xiàn)45張不合理情況，不合理概率率為4.50%，2017年對(duì)應(yīng)值為10張（1.00%），后者發(fā)生率較2016年有明顯下降，且組間數(shù)據(jù)差異值計(jì)算為X2=22.90，P<0.05。詳情見表1。

2.2 比較2016年、2017年患者用藥不良反應(yīng)情況

2016年間，共有39例患者反應(yīng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)問題，發(fā)生率為3.90%；2017年對(duì)應(yīng)值為15（1.50%），后者發(fā)生率較前者對(duì)應(yīng)值有顯著性降低，且組間數(shù)據(jù)差異值計(jì)算為X2=10.96，P<0.05。詳情見表2。

2.3 比較2016年、2017年患者服務(wù)滿意度

2017年患者滿意度較2016年高（96.00%>80.00%），且組間數(shù)據(jù)差異值計(jì)算為X2=12.12，P<0.05。詳情見表3。

3 討論

現(xiàn)今臨床中醫(yī)治療原則是以通過內(nèi)調(diào)來達(dá)到患者預(yù)期治療效果，且具有藥物毒副作用小、安全性高及藥理溫和等多種優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，以此被臨床大力推廣[4]。但是，近年來，有大量研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示中藥治療不安全事故頻率卻逐年漸長(zhǎng)，究其原因發(fā)現(xiàn)因我國(guó)中藥種類繁多且形狀、功能均存在明顯差異性，故其藥學(xué)服務(wù)的復(fù)雜程度較西藥而言更高，加上中藥調(diào)劑師綜合工作水平的不一致等原因，致使患者用藥的安全性問題一直遲遲得不到解決[5-6]。此外，臨床指出，中藥處方出若出現(xiàn)配伍禁忌、用藥不合理等問題，不僅會(huì)間接性影響患者的生命健康安全，還會(huì)降低醫(yī)院聲譽(yù)，促使醫(yī)患矛盾問題加劇。故如何讓有效提高中藥調(diào)劑水平是現(xiàn)今醫(yī)院急待解決的臨床問題之一，對(duì)患者中藥治療效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[7]

歷年來，各大醫(yī)院的中藥房藥劑師都是運(yùn)用傳統(tǒng)調(diào)劑方式進(jìn)行中藥調(diào)配，均是在不明確患者具體病癥前提下參照醫(yī)生開具處方來調(diào)配藥物，對(duì)其機(jī)體素質(zhì)情況也是存在忽略心理，導(dǎo)致醫(yī)生開具的處方中即使藥物出現(xiàn)問題也不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，藥師只會(huì)一味的結(jié)合處方調(diào)劑重要，若是劑量問題對(duì)患者機(jī)體造成的影響程度尚輕，若是藥物配伍間存在禁忌問題，嚴(yán)重者會(huì)造成無法估摸的后果，有甚者還出現(xiàn)醫(yī)療事故問題降[8-9]。因此臨床需明確意識(shí)到傳統(tǒng)中藥調(diào)劑中的弊端之處，后加以相關(guān)干預(yù)措施來提高中藥調(diào)劑質(zhì)量，以保證患者得以安全用藥[10]。

現(xiàn)今，臨床針對(duì)中藥調(diào)劑問題主張加以處方分析進(jìn)行干預(yù)，并分別于2016年、2017年間抽出的1000張中藥處方作觀察對(duì)象，所得結(jié)果顯示2017年（應(yīng)用處方分析）不合理情況、患者滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況均較2016年（常規(guī)中藥調(diào)劑）對(duì)應(yīng)值優(yōu)，且計(jì)算出組間數(shù)據(jù)差異值為P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并在臨床中有大量研究結(jié)果證實(shí)，表明此類方法具有較高可行性。其中，處方分析應(yīng)用于中藥調(diào)節(jié)中，具體應(yīng)用方法及臨床價(jià)值如下所示：

（1）處方書寫問題分析：藥劑師在調(diào)劑中藥過程中，分析患者處方時(shí)需全面落實(shí)醫(yī)生開具處方前記、正文和后記等內(nèi)容的核查工作，并進(jìn)一步檢查患者性別、年齡、診斷結(jié)果等基本資料是否在書寫時(shí)出現(xiàn)措施，避免其處方中藥物不符合中醫(yī)對(duì)癥下藥原則。與此同時(shí)，由于中藥存在的種類繁多、處方復(fù)雜等問題，加上部分藥物藥名字體較為少見，故藥師還需對(duì)處方中的藥味、用藥劑量、藥物漏寫和藥名進(jìn)行核對(duì)，避免出現(xiàn)書寫問題而影響藥物調(diào)劑過程的有序展開，若有相關(guān)處方書寫問題出現(xiàn)需及時(shí)聯(lián)系開具處方的醫(yī)生進(jìn)行詢問，便于予以糾正方中文字錯(cuò)誤問題，從基礎(chǔ)上控制患者用藥安全風(fēng)險(xiǎn)問題[11]。如醫(yī)生針對(duì)肝腎陰虛患者開具的處方中是應(yīng)用六味地黃湯來進(jìn)行藥材辯證加減，主治醫(yī)生一時(shí)疏忽將處方中的山茱萸藥物在行電子書寫時(shí)打錯(cuò)為吳茱萸，藥師在分析處方中就可結(jié)合患者病癥及藥物效果來糾正醫(yī)師失誤問題，避免影響患者用藥效果。

（2）分析藥物配伍禁忌、劑量及用法錯(cuò)誤：通常情況下，有臨床中醫(yī)相關(guān)報(bào)道指出，醫(yī)生開具的中藥處方均是以“十八反”和“十九畏”、妊娠禁忌證等配伍禁忌作理論支持，避免錯(cuò)誤用藥影響患者身心健康安全。故藥師行處方分析也是禁止藥方中出現(xiàn)配伍禁忌問題的關(guān)鍵措施yz7因此，藥師分析處方時(shí)需重點(diǎn)篩查藥物間的配伍禁忌，從根本上控制藥物對(duì)患者健康造成的安全隱患。所以藥師在分析處方分析時(shí)需對(duì)處方中的藥物用量和劑量進(jìn)行全面核查，并審查處方中各藥物劑量使用是否合理，是否超過藥物使用的臨床標(biāo)準(zhǔn)，尤其是老年、病重及幼兒群體需列入重點(diǎn)核查對(duì)象，其處方中藥劑量核查時(shí)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有問題出現(xiàn)，需及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)生進(jìn)行咨詢和確認(rèn)，并予以專業(yè)意見來進(jìn)行劑量調(diào)整，避免劑量問題及藥物使用方法錯(cuò)誤影響患者治療。如患者處方中有一味藥物叫蘇木，此類藥材小劑量使用可起到顯著的活血效果，若劑量使用過大可能會(huì)致使患者誘發(fā)破血癥狀；再如，中藥附子中的主要成分是烏頭堿，報(bào)道指出烏頭堿小劑量使用能顯著改善患者心動(dòng)過速、高血壓癥，但藥劑量控制不當(dāng)或大量使用時(shí)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)中毒現(xiàn)象[13]。因此，處方分析中重點(diǎn)觀察物配伍禁忌、劑量及用法錯(cuò)誤問題，可有效控制處方出錯(cuò)概率，便于處方整體功效及適應(yīng)癥能達(dá)到預(yù)期效果，同時(shí)重點(diǎn)檢查嬰幼兒、老年人、病重者的中藥處方，此類階段患者機(jī)體免疫功能均處于較低水平，一旦處方問題出現(xiàn)失誤，影響其身心健康的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致病癥加劇，有甚者會(huì)危及生命，故需予以重點(diǎn)觀察。此外，臨床還表明藥劑師若是在分析處方分析過程中發(fā)現(xiàn)有藥物配伍禁忌問題，可在基于保護(hù)患者生命健康安全前提下自行拒絕藥劑調(diào)配。

（3）處方問題分析：中藥處方中的都是以應(yīng)用飲片類藥物，而服用方式多是以煎煮后予以患者溫服，以此達(dá)到預(yù)期治療效果。但在調(diào)劑飲片過程中，炮制品準(zhǔn)備不齊全是其臨床中常見問題，而醫(yī)生在開具藥方中并不了解此類問題，故藥劑師落實(shí)處方分析工作就能有效發(fā)現(xiàn)炮制品問題，進(jìn)而予以相關(guān)處理工作來保證中藥調(diào)劑工作的有序開展。此外，臨床中醫(yī)治療患者均是主張結(jié)合其體質(zhì)及個(gè)體差異性來行對(duì)癥下藥，而大部分藥物則為滿足患者體質(zhì)、治療需求，常常通過應(yīng)用炮制方法來進(jìn)行藥物藥性該表或適當(dāng)緩和，以此達(dá)到預(yù)期治療效果，如用于止咳平喘的百部、款冬花等藥物通過蜜炙后，可增強(qiáng)其潤(rùn)肺止咳的效果；甘草、黃芪等補(bǔ)氣類藥物經(jīng)蜜炙后，能提高其補(bǔ)脾益氣功效，而麻黃或馬兜鈴經(jīng)蜜炙后，可將其中辛散或苦寒之性有效緩和，降低藥物毒副作用對(duì)患者機(jī)體造成的負(fù)擔(dān)[14]。再如，厚樸經(jīng)姜炙后，可增強(qiáng)藥物寬中和胃之效的同時(shí)降低藥物毒副作用，黃連、竹茹經(jīng)姜炙后可止嘔；半夏、南星、白附子炮制方法選擇生姜、白礬復(fù)制，可緩和藥物毒性同時(shí)增強(qiáng)其化痰之效。故，藥劑師在行中藥調(diào)劑時(shí)，需基于病者體質(zhì)為前提來進(jìn)行處方藥物配置，進(jìn)而提高其治療效果的同時(shí)控制患者用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。此外，中藥調(diào)劑師在行中藥調(diào)劑時(shí)，還可結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)及與醫(yī)生間的配合默契來分析其用藥意圖，便于明確醫(yī)生用藥方向來對(duì)處方合理性進(jìn)行核查，以提高患者用藥的準(zhǔn)確程度，同時(shí)耐心指導(dǎo)患者掌握中藥煎服的科學(xué)流程，尤其是存在毒性的藥物煎熬流程，以保證患者得以安全用藥來促進(jìn)其健康進(jìn)度的恢復(fù)[15]。

綜上所述，采取處方分析用于中藥調(diào)劑中，便于及早發(fā)現(xiàn)處方中重復(fù)用藥、劑量不正確、配伍禁忌和書寫不規(guī)范等問題來進(jìn)行糾正，同時(shí)耐心告知患者處方藥物的煎制流程，有效解決中藥處方不合理問題的同時(shí)有利于降低患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，是保障患者生命健康安全及提高其滿意度的有效措施，進(jìn)而改善醫(yī)患矛盾問題，臨床意義顯著，值得大力推廣并加以落實(shí)。

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