張營

【摘要】目的：氨甲環(huán)酸關節(jié)腔內灌注聯合酚磺乙胺注射液穴位注射在單側膝關節(jié)置換術中應用的安全性和有效性。方法：于2016年9月1日-2017年9月1日期間，選取在我院因重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎行單側全膝關節(jié)置換術的病例40例，隨機分為觀察組22，對照組18，觀察組22例在進行全膝關節(jié)置換術（TKA）時采用氨甲環(huán)酸關節(jié)腔灌注聯合酚磺乙胺注射液血海穴位注射，對照組18例常規(guī)行TKA時僅采用氨甲環(huán)酸關節(jié)腔灌注。觀察組與對照組基線資料基本一致，無明顯差異（P>0.05）。觀察兩組術后引流量，隱性失血量，輸血量，血栓發(fā)生率。結果：具有統(tǒng)計學差異的是兩組術后引流量，隱性失血量，輸血量這幾項觀察指標（P<0.05）。結論：氨甲環(huán)酸關節(jié)腔內灌注聯合酚磺乙胺注射液穴位注射在單側TKA中應用時，不僅能夠有效降低失血量、減少輸血量，與此同時并不會增加治療的風險，因為它不會提高血栓的發(fā)生率。

【關鍵詞】氨甲環(huán)酸；穴位注射；酚磺乙胺

腓骨性關節(jié)炎，少數創(chuàng)傷性關節(jié)炎等膝關節(jié)疾病均為TKA的適應癥，它能夠恢復關節(jié)的生理功能，使患者生活質量得到明顯改善，自從上個世紀60年代開展以來，已成為骨科最常見的大手術之一。因大量滑膜組織在膝關節(jié)腔內填充，豐富的血管網由交錯的周圍的動靜脈覆蓋形成，術中股骨及脛骨截除骨量較多、需要剝離松解較多的軟組織，造成較大的失血量。考慮到術后穩(wěn)定的血液動力學在術后功能的快速康復以及減少圍手術期發(fā)病率和死亡率等方面發(fā)揮著重要的作用，與各種輸血并發(fā)癥的存在，減少圍手術期失血對于骨科醫(yī)生而言仍然是一件充滿挑戰(zhàn)而又富有意義的事情。近年來，氨甲環(huán)酸已被骨科醫(yī)生作為擇期手術中減少失血和輸血的常用手段。既往學者多在探討不同給藥途徑的臨床療效，本文在前人研究的基礎上，開拓性地提出兩種藥物聯合給藥，且結合中醫(yī)穴位的獨特作用，進行驗證氨甲環(huán)酸局部關節(jié)腔灌注聯合酚磺乙胺注射液穴位注射的安全性與有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年9月1日-2017年9月1日期間，選取在我院因重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎行單側全膝關節(jié)置換術的病例40例，將此期間接受治療的病人隨機分成觀察組（“血海穴內注射酚磺乙胺注射液”）和對照組（單藥組），觀察組22例、單藥組18例。

1.1.1 診斷標準

參考美國骨科醫(yī)師協會年會于2013年頒布的《膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療指南》（以下簡稱《指南》擬定標準）。

1.1.2 納入標準

（1）年齡55～80歲；

（2）診斷為膝關節(jié)重度骨關節(jié)炎并自愿接受TKA治療的無精神障礙的患者；

（3）僅行單側膝關節(jié)置換術。1.1.3排除標準

（1）凝血功能異常易形成血栓的患者）；

（2）對氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺過敏的患者；

（3）貧血的患者；

（4）暈針患者。

本研究中男23例，女17例；年齡62～86歲，平均（6613）歲，病程15～20年。其中單藥組22例、聯合用藥組18例。2組患者在性別、年齡、體質指數（BMI），HB、手術切口、手術時間等方面無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

手術由同一組關節(jié)科醫(yī)師完成，術后引流管臨時夾閉3h[1]。在縫合關節(jié)囊后將氨甲環(huán)酸0.5g通過引流管逆行注射到關節(jié)內為單藥對照組。觀察組則在此基礎上于術前半小時血海穴位內注射酚磺乙胺注射液0.5g。術后48h內拔除引流管，術后24h內皮下注射低分子肝素5000IU，QD，至術后14d，分別于術后1、3，7d復查血常規(guī)，當Hb<80g/L時輸血。引流管于術后48h內拔除，TKA術后常規(guī)康復訓練。

1.3 觀察指標

術后引流量，隱性血量，輸血量，血栓發(fā)生率是本次研究的主要觀察指標。于術后4～7d行雙下肢靜脈超聲觀察下肢深靜脈血栓（DVT）形成情況。術前血容量根據Nadler等方法計算。手術當中的引流量和手術前后紗布凈增重量之和就是手術中的失血量；總失血量與總輸血量之和減去手術當中的失血以及手術之后的引流量就是隱性失血量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學處理。以x±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間采用單因素方差分析及t檢驗用于組間兩兩比較。

2 結果

術后引流量觀察組（178.1±113.4）mL、對照組（261.6±124.0）mL，觀察組均低于單藥對照組，兩組具有明顯差異（P<0.05）；觀察組、對照組隱性失血量分別為（543.2±156.0）、（552.0±161.3）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）0輸血量觀察組（450.8±155.3）mL.對照組（525.8±175.4）mL。觀察組低于單藥對照組（608.5±210.0）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。血栓發(fā)生率基本相同（P>0.05）。

3 討論

作為關節(jié)外科常見的手術，TKA由于創(chuàng)傷較大，圍術期最難避免的并發(fā)癥就是術中及術后的失血和疼痛。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）作為一種人工合成衍生物，是一種抗纖溶劑，通過可逆性地與纖維蛋白原上的賴氨酸結合位點結合，防止血凝塊的快速溶解。局部給藥被證明至少和靜脈給藥一樣有效，并且可能比靜脈給藥更有優(yōu)勢，因為這種給藥途徑氨甲環(huán)酸在靜脈里的濃度會更低，因此所誘發(fā)的不良反應會更少。Hamlin等人[2]認為在全膝關節(jié)置換術中局部給藥與靜脈給藥相比更能夠減少輸血率（0%（versus 2：4%）。Alshryda等人[3]通過間接對比發(fā)現，局部給藥比靜脈給藥更具有優(yōu)勢。

酚磺乙胺在外科手術中被廣泛應用于有效預防以及治療圍手術期出血。血管受損后，局部血管立即收縮，防止血液的進一步滲出，因損傷而暴露的內皮組織可以使血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)同時激活，血小板快速集聚到破損部位，之后纖維蛋白粘附在血小板表明，進一步牢固堵塞傷口。因此在止血的第二、三階段的作用，酚磺乙胺和氨甲環(huán)酸聯合使用能夠使得使血小板與纖維蛋白“捆綁”在一起，互為依附，達到更好地止血效果。

《難經·四十二難》：“（脾）主裹血，溫五臟”；脾為全身氣血化生的源泉，同時對全身的血液運行具有固攝的作用。只有當機體的脾氣充足的時候，血液才能很好地被統(tǒng)攝，，在脈中運行不會溢出。明代薛己在《薛氏醫(yī)案》中提出的“脾主運血”思想進一步佐證了該觀點。血海循脾經上行箕門穴。為脾經所生之血的聚集之處。通過穴位注射酚磺乙胺刺激血海能夠達到有效調控脾經氣血，激發(fā)脾氣統(tǒng)攝血液的功能，使其更好地發(fā)揮止血的作用。

本次研究筆者就考慮到氨甲環(huán)酸和酚磺乙胺均是臨床常用減少手術前后出血的藥物，并且創(chuàng)新性將兩者聯合應用配合中醫(yī)特定穴位療法，為減少TKA圍手術期失血，減輕患者痛苦方面提供更多可能性。既體現了臨床醫(yī)生對臨床常用藥藥理以及療效的反思與總結，更發(fā)揮了祖國醫(yī)學的特殊優(yōu)勢，同時也實實在在地減輕了病人的疾苦。氨甲環(huán)酸關節(jié)腔內灌注聯合酚磺乙胺注射液穴位注射在單側膝關節(jié)置換術中不僅安全而且有效，在臨床中值得推廣應用的。

參考文獻

[1]李藝，王帥，趙景宏等.他克莫司與環(huán)磷酰胺聯合激素治療特發(fā)性膜性腎病的療效比較[J]._x0007_中國臨床藥理學與治療學，2012，17（07）：797-801.

[2]Hamlin BR.Topical versusintravenous tranexamic acidin total knee arthroplasty.JArthroplasty.2015：30（03）：384-6.

[3]Alshryda S.A systematic reviewand metα-analysis of thetopical administration oftranexamic acid in total hipand knee replacement.Bone JointJ.2014：96-B（0s）：1005-15.

[4]陳新謙，金有豫.新編藥物學[M].沁京：人民衛(wèi)生出版社，2014（390）.