段晶蕊, 姜武佳, 蔡英華, 任曉敏, 李 麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 江蘇省無錫市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 無錫, 214023)

近年來惡性腫瘤發(fā)病率遞增且有年輕化的趨勢，婦科腫瘤嚴(yán)重威脅女性的健康問題，其臨床治療及護(hù)理方法也逐步引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)主要用于輸注化療藥物、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)、血液制品等，因此在婦科病房得到廣泛應(yīng)用[1]。PICC的置入和帶管生活成為腫瘤患者關(guān)注的重點問題[2-3]。現(xiàn)國內(nèi)外對于患者置管后一系列的并發(fā)癥處理、健康宣教以及帶管生活方面的研究較多，但很少從患者角度出發(fā)，對患者置管時、治療期間、治療間歇期等不同時期的真實體驗作全程化跟蹤的研究更為有限[4]。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究的方法，探究婦科腫瘤患者不同時期對PICC置管的真實體驗，從女性患者的角度感受其對PICC的真實感受，從而更好地幫助臨床護(hù)理人員做好個性化、全程化、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取目的抽樣法，選取2017年12月—2018年3月在無錫某三級甲等醫(yī)院靜脈輸液門診采用心電圖定位聯(lián)合超聲引導(dǎo)下的改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管的婦科腫瘤患者共10例，作為質(zhì)性訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷為婦科惡性腫瘤；②年齡≥18歲；③首次進(jìn)行PICC置管；④思維清晰，能夠客觀表達(dá)自我感受和經(jīng)歷；⑤自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管失敗，反復(fù)穿刺；②中途意愿改變，不愿繼續(xù)參與本次研究；③中途發(fā)生非計劃性拔管受訪者。為保護(hù)隱私，患者姓名用字母編號，依次為A、B、C……H、I、J，基本情況見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 研究工具： 運(yùn)用質(zhì)性研究方法中的現(xiàn)象學(xué)研究法，擬定半結(jié)構(gòu)式訪談式提綱，分階段訪談。訪談內(nèi)容主要圍繞以下幾個方面：⑴置管期間：①您為什么選擇PICC置管？②您是通過什么途徑來了解PICC的？③置入時的內(nèi)心體驗如何？⑵治療期間：①帶管對日常生活有哪些影響？②治療期間您遇到了哪些問題？③您了解PICC都有哪些并發(fā)癥？⑶治療間歇期：①回家后您遇到哪些不順利的事情？②您如何處理這些麻煩？③您希望得到醫(yī)療護(hù)理人員哪些方面的幫助？④您日常如何維護(hù)導(dǎo)管？

1.2.2 資料收集： 與受訪者約定訪談時間，選擇安靜、無干擾的示教室作為訪談地點。向受訪者解釋本研究的目的、過程、注意事項，并與受訪人員簽署訪談知情同意書。對受訪者分3個時期作階段性訪談，在征得其同意的情況下進(jìn)行訪談錄音。每次訪談時間30～45 min，以信息飽和為原則。訪談過程中可根據(jù)實際情況靈活調(diào)整問題順序，并注意訪問人的語氣和語調(diào)。

1.2.3 資料分析： 資料分析采用Colaizzi分析法[5]，將訪談錄音資料轉(zhuǎn)化為文字，進(jìn)行整理、分析、歸納。

1.2.4 質(zhì)量控制： ①訪談?wù)呓邮苓^相關(guān)質(zhì)性研究、談話技巧的培訓(xùn)；②對受訪者不做誘導(dǎo)性提問；③訪談和受訪者雙方建立相互信任的關(guān)系；④訪談資料整理后對模棱兩可的觀點再次與受訪者核實。

2 結(jié)果

2.1 置管期間

2.1.1 主題1——恐懼和緊張： PICC是通過外周靜脈置入，其尖端到達(dá)上腔靜脈的中下1/3處。為定位準(zhǔn)確本院采取心電圖定位技術(shù)，置管的同時連接心電圖機(jī)，這無形中增加了患者的緊張和恐懼感。調(diào)查表明絕大部分女性在置管期間產(chǎn)生了恐懼和緊張的心理。B說：“本來護(hù)士跟我說只是做一根留置管，當(dāng)我躺著床上時，我居然害怕得想從床上跳下來。”H說：“本來沒有打算做PICC，之前每天打針也很好，沒有覺得有什么不方便。只是醫(yī)生和護(hù)士告訴我，我接下來用的藥很特殊，所以必須要置管。”C說：“置管時，護(hù)士很專注地給我手臂消毒，根本不像我想的那樣只是打針，那種架勢更像是在做手術(shù)，莫名就忐忑不安起來。”J說：“護(hù)士在置管前跟我講了許多關(guān)于PICC置管流程以及置管過程中可能存在的風(fēng)險，我需要如何配合置管，但是我居然緊張得都沒有記住?！?/p>

2.1.2 主題2——身體的不適感： 絕大多數(shù)受訪者都表達(dá)了對置管的不適應(yīng)感，主要為穿刺點出血、疼痛、異物感以及敷貼固定不適感。C、D：“剛插完管時，潛意識總在提醒自己多了一根管子，越想忽略就越明顯感覺不舒服?！盜說：“開始幾天，手臂插管子的地方有點出血，總覺得有點隱隱疼痛?！盇說：“不太敢活動，總覺得是個牽絆?！盓說：“睡不好，我睡覺手上戴個戒指、戴個手鐲都覺得難受，更何況現(xiàn)在要適應(yīng)一根導(dǎo)管?！盙說：“敷貼周圍有點癢，總是想撓。”

2.2 治療期間

2.2.1 主題1——皮膚過敏、瘙癢、水泡： PICC過敏主要發(fā)生于穿刺點周圍，敷貼覆蓋部分周圍皮膚。性別、年齡、體質(zhì)、氣候均是引起敷貼過敏的因素[6-8]。A說：“夏天，透明的貼膜下總是濕濕癢癢的，不舒服?！盋說：“在放管子的地方，有過敏的現(xiàn)象，出現(xiàn)了許多小紅疹，護(hù)士不讓撓，越不撓越是癢?！盌在第2次化療結(jié)束后貼膜下出現(xiàn)紅色水泡，在嚴(yán)格的無菌操作下加快換藥頻次，穿刺點未發(fā)生感染，皮膚過敏狀況好轉(zhuǎn)，導(dǎo)管安全留置，未拔管。

2.2.2 主題2——受益感： 大部分患者認(rèn)識到導(dǎo)管對治療的意義、對血管的保護(hù)作用。F說：“我的血管本身比較細(xì)，之前掛水一直是個老大難，現(xiàn)在掛水不再有心理負(fù)擔(dān)了?！盇說：“從小痛覺就特別敏感，看到針就有莫名的恐懼感，現(xiàn)在明顯好很多了?！盜說：“有了它(PICC)，的確挺有安全感的，現(xiàn)在掛水的時候就只要往管子上一插就完事了，不用擔(dān)心藥液漏出來，也不用一直看著穿刺的地方?！?/p>

2.3 治療間歇期

2.3.1 主題1——維護(hù)的不方便： PICC在治療間歇期仍要堅持換藥，如敷貼卷邊、破損、污染則隨時更換。J說：“夏天出汗多，洗澡已經(jīng)很小心用保鮮膜包裹，仍然會出現(xiàn)卷邊(敷貼)，又不敢不去換，趕到醫(yī)院又是掛號又是排隊，總是要花費(fèi)半天的時間?！盕說：“我家遠(yuǎn)，不住院的時候，每次到人民醫(yī)院來都要等家人開車帶我來，真的很遠(yuǎn)。”G說：“七天換一次藥，有時候會忘記，有一次去換藥的時候已經(jīng)晚了兩天，護(hù)士說還好沒有發(fā)生感染?！?/p>

2.3.2 主題2——經(jīng)濟(jì)壓力： PICC置管及后期維護(hù)的費(fèi)用較大。A說：“我是沒有醫(yī)保的，治病花了一筆不小的費(fèi)用，現(xiàn)在這個管子上也花了很多錢，負(fù)擔(dān)不小?！盙說：“我和它(PICC)的故事，寫寫都能出一本書了，因為皮膚過敏差點導(dǎo)致拔管，維護(hù)的次數(shù)也比別人多。”B說：“因為我不信任小醫(yī)院，每次家屬都帶著我來你們醫(yī)院維護(hù)，我們兩個現(xiàn)在僅靠一點退休工資，沒有其他的收入來源。”D說：“其實這個費(fèi)用還是蠻高的！”

3 討論

3.1 正確認(rèn)識PICC

PICC是化療藥物注入體內(nèi)的重要途徑，置管護(hù)士要選擇適合的宣教時機(jī)對患者進(jìn)行個性化的宣教，并制定宣教手冊，為患者提供PICC相關(guān)維護(hù)知識及活動指導(dǎo)，以解決深度訪談中患者提出的“置管時宣教知識太多，緊張得全沒記住”等問題。此外，同病房病友可能影響患者治療選擇的決策，尤其是負(fù)性情緒的影響，可增加患者面臨治療的恐懼、擔(dān)心等負(fù)性情緒[9]。有研究[10-11]表明，綜合心理干預(yù)能有效增加患者心理彈性，消除疾病不良刺激帶來的緊張、恐懼等情緒。因此，住院期間鼓勵病友正向引導(dǎo)患者、正向渲染也是重要方法之一。

3.2 PICC置入后的異物感原因分析

調(diào)查顯示，絕大部分置管患者在置管初期表現(xiàn)出“不習(xí)慣”“不方便”“不舒服”等主訴。而Molloy等[12]研究表明，PICC置管給患者生活帶來的不舒適感會隨著帶管時間的延長而逐漸消失和淡化。這一點在本研究中也得到了充分體現(xiàn)，大部分患者在治療期間對置管的異物感降低，取而代之的是治療期間置管帶來的安全感、收益感的彈性體驗。在治療結(jié)束拔管后，大部分人都能恢復(fù)置管前的正常生活，不良反應(yīng)少，這也是大多數(shù)患者能接受PICC的原因。

3.3 PICC置管后皮膚并發(fā)癥的處理

本次調(diào)研中，接近半數(shù)的患者提出穿刺點周圍皮膚瘙癢、紅疹、水泡等表現(xiàn)。女性本來就是易致過敏人群，再加上體質(zhì)變化、心理因素，因此不能忽略PICC女性患者置管后帶來的一系列問題[13]。需要提高護(hù)士的操作技術(shù)水平和自身素養(yǎng)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，加強(qiáng)對敷貼過敏的處理同質(zhì)化培訓(xùn)，并做好宣教，將常見問題以及特殊案例通過公休座談會的方式與患者分享，提高患者對PICC的自我護(hù)理能力，掃除患者PICC知識盲區(qū)。

3.4 PICC維護(hù)問題原因分析及處理

PICC置管需要周期性維護(hù)導(dǎo)管及更換透明貼膜。絕大部分患者表示不信任基層醫(yī)院，而對三級醫(yī)院的排隊等待耗時、路途往返的疲勞又感到非常不便。目前無錫對大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院實施試點PICC維護(hù)，加強(qiáng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，實施同質(zhì)化培訓(xùn)，提高患者對三級醫(yī)院以外的維護(hù)點的信任感，這樣可減少患者的途中奔波。同時建立了微信公眾平臺，對治療間歇期的帶管患者進(jìn)行知識答疑，在一定程度上減少了患者對維護(hù)置管方面的知識困惑。有研究[14-17]表明，患者獲得社會支持越多，家庭支持越完整，其自我護(hù)理的能力越好，建議家屬參與置管后的健康教育內(nèi)容。

綜上所述，本研究對10例行PICC置管的女性患者實施置管期、治療期間、治療間歇期3個階段體驗的跟蹤訪談，得出6個主題。通過對女性患者內(nèi)心體驗的了解，幫助患者疏導(dǎo)各個時期的負(fù)性情緒，從負(fù)性體驗中了解PICC置管宣教及護(hù)理的側(cè)重點，從而更好地為患者提供個性化、全程化、延續(xù)性的護(hù)理。