蘆 飛 ，王效民，高 濱，杜 佳

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化科，遼寧沈陽(yáng) 110016）

血液透析是通過(guò)儀器達(dá)凈化血液，血管通路是行血液透析治療必不可少的前提條件，目前經(jīng)皮股靜脈留置導(dǎo)管是臨床建立血液透析通路的主要方法。透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管不僅影響管路的正常使用，而且關(guān)系到病人疾病疾病的恢復(fù)甚至生命。降低透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求,已成為臨床護(hù)理工作的主要內(nèi)容之一。品管圈（QCC）是由同一個(gè)工作場(chǎng)所的人（5～12人）為了解決現(xiàn)場(chǎng)工作問(wèn)題，提升工作績(jī)效，自動(dòng)自發(fā)地組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)（圈），然后團(tuán)隊(duì)成員分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理（Quality Control QC）的手法工具，進(jìn)行各種分析，解決工作場(chǎng)所的問(wèn)題已達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)⑴。我科從2017年04月至2017年12月應(yīng)用QCC活動(dòng)降低血液透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：153/128%= 11.7%。針對(duì)15例非計(jì)劃拔管患者統(tǒng)計(jì)拔管原因，制定柏拉圖，根據(jù)調(diào)查表數(shù)據(jù)以及80/20原則，本圈的改善重點(diǎn)：80%（感染、血栓形成）。結(jié)合圈能力計(jì)算出血液透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率應(yīng)由11.7%降至5.34%。

1.2.4要因分析：根據(jù)改善重點(diǎn)感染、血栓形成共28例進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查和分析，應(yīng)進(jìn)行討論，利用魚(yú)骨圖分析得出4大要因。全體圈員進(jìn)一步剖析，根據(jù)4大要因?qū)⒎怯?jì)劃拔管例數(shù)和比例對(duì)照，見(jiàn)表1.依照柏拉圖80/20原則將操作不當(dāng)、責(zé)任心不足為本次QCC活動(dòng)改善重點(diǎn)。

操作不當(dāng) 6 50% 50%責(zé)任心不足 4 33.3% 83.3%疾病 1 8.3% 91.7%自護(hù)不當(dāng) 1 8.3% 100%合計(jì) 12

1.2.5對(duì)策擬定及實(shí)施：針對(duì)要因分析非計(jì)劃血液透析拔管要因主要為：1、操作不當(dāng) 2、責(zé)任心不足。按照5W1H原則，綜合考慮可行性、效果性、經(jīng)濟(jì)性制定并實(shí)施相應(yīng)對(duì)策。根據(jù)血液凈化透析操作規(guī)范制定透析導(dǎo)管護(hù)理規(guī)程和管理流程，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，在思想上加強(qiáng)對(duì)透析導(dǎo)管護(hù)理重視，強(qiáng)化培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌操作、手衛(wèi)生，建立透析導(dǎo)管使用、維護(hù)記錄單，記錄導(dǎo)管使用時(shí)間、評(píng)估導(dǎo)管通暢情況、封管情況及責(zé)任護(hù)士，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理健康宣教。

1.2.6效果評(píng)價(jià) 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)2017年8月-2017年10月經(jīng)透析導(dǎo)管透析患者非計(jì)劃拔管率，并與活動(dòng)前現(xiàn)況進(jìn)行比較，根據(jù)QCC進(jìn)行進(jìn)步率計(jì)算，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）*100%，進(jìn)步率=(改善后-改善前) ÷改善前*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，比較計(jì)算資料采用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2017年04月至2017年06月在我科重癥病房?jī)?nèi)應(yīng)用導(dǎo)管透析患者128例，男 74例，女54例，年齡19～84歲，平均51歲。所有透析導(dǎo)管均為經(jīng)皮雙腔股靜脈置管、插管處縫線縫合固定、局部用無(wú)菌紗布固定。1.2 方法

1.1.1組圈及選定主題：我科住院病房共有護(hù)理人員13名，通過(guò)自愿報(bào)名參加QCC的護(hù)士10人組成的品管圈，設(shè)圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名為科室護(hù)士長(zhǎng)。圈員列出3個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題點(diǎn)，全體圈員使用頭腦風(fēng)暴法調(diào)動(dòng)大家的積極性，集思廣益，采用5、3、1打分的方法選定主題，即“降低血液透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率”。

1.2.2 制定活動(dòng)計(jì)劃 ：按照QCC活動(dòng)要求，預(yù)計(jì)活動(dòng)日程及工作分配，繪制甘特圖，上報(bào)護(hù)理部審批、核準(zhǔn)及活動(dòng)進(jìn)度管控。

1.2.3 把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)： 統(tǒng)計(jì)2個(gè)月內(nèi)重癥病房導(dǎo)管透析患者128人，非計(jì)劃透析導(dǎo)管拔管15人，非計(jì)劃拔管率：

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)前后血液透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率比較

活動(dòng)前 128 15 11.7%活動(dòng)后 91 3 3.3%x2值 4.762 P值 0.023

2.2 活動(dòng)后降低血液透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率目標(biāo)達(dá)成率，進(jìn)步率分別為：1、目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）*100% =（3.3%-11.7%）÷（5.34%-11.7%）*100%=132% 2、進(jìn)步率=(改善后-改善前) ÷改善前*100%= （3.3%-11.7%）÷11.7%*100%= 71.8%

3 討論

現(xiàn)在血液透析技術(shù)已經(jīng)非常成熟，接受血液透析治療患者越來(lái)越多。經(jīng)皮穿刺留置透析導(dǎo)管因其快捷方便等優(yōu)點(diǎn)，也越來(lái)越多應(yīng)用臨床(2)。保持經(jīng)皮穿刺留置透析導(dǎo)管穩(wěn)定、通暢是血液透析患者安全、有效進(jìn)行治療的重要前提條件（3）。透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管不僅影響管路的正常使用，而且關(guān)系到病人的恢復(fù)甚至危及生命（4）。我科通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，使血液透析導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率由11.7%下降到3.3%，提升了醫(yī)療和護(hù)理水平，改善透析患者透析質(zhì)量和滿意度。品管圈的管理內(nèi)容和目標(biāo)突破了原有的企業(yè)質(zhì)量管理范圍。因此被推廣應(yīng)用于各種行業(yè)，也逐漸運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)即需要科學(xué)的管理理念，更需要將理念轉(zhuǎn)化為有效的管理工具。品管圈活動(dòng)調(diào)動(dòng)了醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量管理和控制的積極性，調(diào)醫(yī)療品質(zhì)，改善醫(yī)療服務(wù)，目前已被廣泛用于醫(yī)院的管理（5）。這次品管圈活動(dòng)解決了工作中存在的實(shí)際問(wèn)題，也調(diào)動(dòng)了大家工作的積極性和協(xié)調(diào)性，提高每位圈員發(fā)現(xiàn)、分析及解決問(wèn)題的能力。今后將不斷改進(jìn)和完善，將品管圈活動(dòng)深入持續(xù)開(kāi)展。