文／本刊記者 金仲夏

當(dāng)前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正在各地火熱開展，醫(yī)聯(lián)體也成為醫(yī)改熱詞。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要目的是要提高下級醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量、技術(shù)水平，如果沒有達到這個目標(biāo)，那么無論是怎樣的探索，路徑都會走歪。要如何扣住初心，不忘初心？各地實踐者紛紛獻計獻策。

參與嘉賓：

國家衛(wèi)生健康委員會體制改革司監(jiān)察專員 姚建紅

江蘇省蘇州市衛(wèi)生計生委主任 譚偉良

廣東省衛(wèi)生計生委體改處副處長 王春曉

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任 金春林

安徽省宣城市衛(wèi)生計生委副主任 佘敦宇

江蘇省南京市江寧醫(yī)院院長 丁 政

山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長 胡溫庭

山東省臨沂市婦女兒童醫(yī)院院長 張艷麗

老百姓對醫(yī)聯(lián)體的需求是什么

丁政：

我國的經(jīng)濟正在進入深化改革的階段，社會資源的供需矛盾正在加劇。最明顯的問題就是社會利益分配不均。由于法律制度存在滯后性，而我國的發(fā)展速度非?？?，造成了法律法規(guī)的建設(shè)無法跟上社會的發(fā)展速度。普遍存在的問題是對權(quán)利的監(jiān)督不完善，導(dǎo)致社會不公平的問題較多，影響青少年價值觀的形成。需要加快社會保障制度的完善，提高法律法規(guī)的規(guī)范化，做到有法可依和有法必依。

江蘇省南京市江寧醫(yī)院是全省第一批率先推行區(qū)級公立醫(yī)院改革試點的單位，改革目的是以投入換機制。寧可少修一條路，少蓋一套房，也要把醫(yī)改模式全部推進。我們把基層能力提升作為關(guān)鍵，打造智慧醫(yī)院，運用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等先進的技術(shù)，最終打造一個全國首家智慧技術(shù)平臺。

王春曉：

通過“登高峰、建高地、強基層”等一些列措施，目前廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力得到了很大的提高，縣醫(yī)院住院率已達82.4%，可以說大多數(shù)看病住院患者已經(jīng)留在縣內(nèi)。

廣東省的公益類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行公益類管理，其工作人員的績效工資施行二類公益性事業(yè)單位的工資核算方式。此舉很大程度上調(diào)動了基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性。這項政策可能其他部門會有不同的意見，但我認(rèn)為在現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力還相對較弱的情況下，要實現(xiàn)分級診療，必須采取一些較特殊的方法來解決基層醫(yī)務(wù)人員積極性問題。

譚偉良：

為什么醫(yī)聯(lián)體建設(shè)這么熱？因為有三方面的沖動，第一方是政府有沖動，因為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作是要被考核的；第二方是大醫(yī)院有沖動，因為牽頭成立醫(yī)聯(lián)體可以擴張勢力范圍；第三方是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有沖動，因為可以通過醫(yī)聯(lián)體上級單位下轉(zhuǎn)病人或者下派的醫(yī)生吸引病人。但對于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，百姓是否有沖動？談醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)該關(guān)心老百姓的需求是什么。

百姓的興奮點是如何提高自己的健康水平從而不生病少生病。因此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作也好，或者從更大范圍講，對于我國的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，如果不把有效的衛(wèi)生資源聚焦在百姓需求的問題上，那么就都成了空談，都還只是供方思維。

姚建紅

譚偉良

王春曉

金春林

去年，蘇州市原計劃開展25萬人的心腦血管疾病高危人群篩查，后來實際開展人數(shù)是60萬人，在此過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)高危病人的早期篩查，可以說，將基層醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任轉(zhuǎn)移到了預(yù)防上面。

緩解衛(wèi)生資源配置不平衡

金春林：

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還有一個問題就是為了解決衛(wèi)生資源配置的不平衡、利用不充分的問題。

分級診療的內(nèi)涵有3個核心：要有分級診療的系統(tǒng)供給體系；要有首診制度；要有轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，而全科醫(yī)療的發(fā)展，是實現(xiàn)首診和轉(zhuǎn)診概念的基礎(chǔ)。對于分級診療，基層必須要首診，必須要實施雙向轉(zhuǎn)診而不能單向轉(zhuǎn)診，必須要急慢分治，使得資源的配置和服務(wù)的需求相適應(yīng)。

對于分級診療工作，除了硬件和人才建設(shè)之外，體制機制建設(shè)很重要。具體來說，我認(rèn)為有4個抓手，即發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作、信息化建設(shè)。

分級診療主要要解決好三方面問題：上級醫(yī)院要舍得放；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要接得住；各級醫(yī)院站位要清晰，克服資源錯配，實現(xiàn)資源的合理配置。

姚建紅：

我國的城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間，不同的醫(yī)療資源類別之間，不平衡的現(xiàn)象始終是存在的。但要向均衡方面發(fā)展，進而努力實現(xiàn)均衡，這是我國醫(yī)療體制改革的重要目標(biāo)。均衡的目的，就是讓每個百姓都能夠就近就醫(yī)，在最短的距離內(nèi)，用最廉價的醫(yī)療服務(wù)價格獲得最好的服務(wù)，這是我們進行資源轉(zhuǎn)移的一個重要目標(biāo)。

資源優(yōu)質(zhì)化有4個問題很重要：首先，對于現(xiàn)有的眾多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，如何使其之間的橫向和縱向?qū)崿F(xiàn)協(xié)同高效，使最好的資源能夠發(fā)揮最好的效率，即資源配置的問題。其次，在解決資源配置問題后，要考慮在以人為本的服務(wù)模式下，為百姓提供什么樣的服務(wù)，使百姓的健康生活更有質(zhì)量。第三，從某種意義上講，醫(yī)療體制改革更多的是經(jīng)濟行為改革，通過醫(yī)保支付方式和個人付費方式，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，即使用最少的醫(yī)療衛(wèi)生費用達到最好的性價比，從而解決提質(zhì)增效的問題。第四，一定要實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，不僅是部門的聯(lián)動問題，更重要的是通過部門聯(lián)動實現(xiàn)政策聯(lián)動和管理聯(lián)動，使得改革真正達到效果。

對于醫(yī)療資源下沉，我們想到最多的就是醫(yī)聯(lián)體。我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作推廣很快，目前已經(jīng)實現(xiàn)三級醫(yī)院全覆蓋。那么，醫(yī)聯(lián)體在我國這么大的疆域里面究竟起到什么作用呢？我認(rèn)為就是打通優(yōu)質(zhì)資源上下貫通的機制。

胡溫庭：

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用醫(yī)教協(xié)同的方式，圍繞大學(xué)辦醫(yī)院，院系融合，提升我們的內(nèi)涵和核心競爭力。如果醫(yī)院不和醫(yī)學(xué)院院系相結(jié)合，想實現(xiàn)為基層提供醫(yī)學(xué)人才的職能很難。將醫(yī)學(xué)人才下沉到基層去，盤活基層醫(yī)療服務(wù)資源，不僅降低了人均費用，還解決了基層醫(yī)療資源緊張的問題。

佘敦宇：

當(dāng)前，基層醫(yī)療資源配置面臨的主要問題是縣級不強，鄉(xiāng)級不活，村級不穩(wěn)。其中，鄉(xiāng)級要起到承上啟下的作用，但鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)則面臨招人難、留人難、用人難的體制機制障礙。

圍繞“縣要強，鄉(xiāng)要活，村要穩(wěn)”的目標(biāo)，在宣城，我們以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，解決基層醫(yī)療資源不足。從2015年實行了縣級醫(yī)聯(lián)體，通過信息、技術(shù)、人員的幫扶，人均看病費用有了明顯的下降，醫(yī)務(wù)人員收入得到了明顯的增加。我們圍繞這個目標(biāo)，建立鄉(xiāng)縣一體、以鄉(xiāng)代村、資源共享、信息互通、以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，把整個縣域醫(yī)療資源進行了整合。

張艷麗：

臨沂由于地處欠發(fā)達地區(qū)，人口又多，我們醫(yī)療資源配置相對不足。不同的縣區(qū)之間的婦幼保健機構(gòu)衛(wèi)生資源配置水平參差不齊。為此，我們醫(yī)院夯實自身的基礎(chǔ)，吸引優(yōu)質(zhì)資源下沉，支持基層發(fā)展，多措并舉，扎實推進。經(jīng)過兩年時間，已經(jīng)初步建立了技術(shù)支撐、人才共享、檢驗互認(rèn)、績效相關(guān)的相對緊密型的醫(yī)聯(lián)體。

把醫(yī)療服務(wù)解決好了，百姓才有獲得感

姚建紅：

目前，醫(yī)聯(lián)體工作經(jīng)過幾年的實踐，在取得成績的同時，也暴露了一些問題。大醫(yī)院跑馬圈地、小醫(yī)院四處攀親的現(xiàn)象仍然存在；為了完成任務(wù)而“拉郎配”成立醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位沒有統(tǒng)一合理的管理目標(biāo)。

醫(yī)聯(lián)體本質(zhì)上是一種資源的共建和共管，內(nèi)部成員單位無論大小，都應(yīng)該是先實現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)的有機統(tǒng)一，進而實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的有機統(tǒng)一。醫(yī)聯(lián)體的全稱是醫(yī)療聯(lián)合體，說明最重要的組成部分是醫(yī)療服務(wù)，這是百姓最迫切的需要，只有先把醫(yī)療服務(wù)解決好了，老百姓才有獲得感。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的成員單位要想真正聯(lián)合起來，首先要從物理上聯(lián)接，無論是橫向還是縱向單位之間的人員及業(yè)務(wù)，都要產(chǎn)生聯(lián)系，多來往、多走動，即醫(yī)聯(lián)體單位之間的聯(lián)體。之后，一定要發(fā)生“化學(xué)反應(yīng)”，成員單位的心要聯(lián)在一起而不是貌合神離，即醫(yī)聯(lián)體單位之間的聯(lián)心。此外，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展目標(biāo)是要實現(xiàn)公益性，要以公益性為指導(dǎo)，這就需要聯(lián)網(wǎng)，而且不是簡單的互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)，而是組織方式、服務(wù)方式等一系列工作的聯(lián)網(wǎng)。最后，醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理上要聯(lián)系起來，即醫(yī)聯(lián)體單位之間的聯(lián)管，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源在醫(yī)藥人才管理和文化方面的下沉。

金春林：

醫(yī)聯(lián)體是資源下沉和資源合理配置的一個主要手段，但醫(yī)聯(lián)體不是藥貼，貼到哪里都管用，如果發(fā)展成壟斷的，可能會帶來副作用，要謹(jǐn)慎地發(fā)展醫(yī)聯(lián)體。建議醫(yī)聯(lián)體可以開展具有地方診療特色的康復(fù)長期護理服務(wù)，實行全過程、無縫銜接的整合型醫(yī)療。這個是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)今后的發(fā)展方向。

張艷麗：

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，如何可以達到同質(zhì)化的問題，還是有待于探索和提升。當(dāng)前，政策的配套尚顯滯后，有效的激勵機制沒有完全建立起來。因為現(xiàn)在的醫(yī)保是分級的，如何在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部打造一個共同的醫(yī)保起付線和報銷標(biāo)準(zhǔn)，還需要積極爭取一些政策。在建設(shè)質(zhì)量方面，可以通過等級評審來促進質(zhì)量改進。同時，我們在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部還利用相關(guān)認(rèn)證作為有效抓手，來促進我們整個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部質(zhì)量和安全的提升。

佘敦宇

丁 政

胡溫庭

張艷麗