王春玲

（南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

下肢深靜脈血栓（DVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，對(duì)靜脈管腔形成不同程度的阻塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引發(fā)的一系列臨床綜合征，是一種較為常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，特別是好發(fā)于各種婦產(chǎn)科手術(shù)后[1]。婦產(chǎn)科術(shù)后患者發(fā)生DVT后，患側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛腫脹、淺表靜脈擴(kuò)張、皮膚溫度升高等表現(xiàn)，極少數(shù)嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)肺栓塞而危及生命，延長(zhǎng)了術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦，增加醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。彩色多普勒超聲檢查作為一種無創(chuàng)的檢查手段，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)便，可反復(fù)檢查，是診斷DVT的首選檢查方法但是對(duì)周圍型DVT的的確診率欠佳。下肢靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但是一種有創(chuàng)的檢測(cè)方法，對(duì)人員和設(shè)備的要求很高。近年來，我們對(duì)疑診為婦產(chǎn)科術(shù)后DVT的患者采用彩色多普勒超聲聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)，明顯提高了檢測(cè)效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年12月我院住院行婦產(chǎn)科手術(shù)后疑似發(fā)生DVT的患者24例作為研究對(duì)象。年齡18～78歲，平均46.5±7.2歲；體重43～82 kg，平均61.4±5.8 kg；既往患者高血壓病6例，糖尿病5例，高血脂癥8例。婦科手術(shù)22例，其中惡性腫瘤18例，良性疾病4例；產(chǎn)科手術(shù)2例，均為剖宮產(chǎn)手術(shù)。開腹手術(shù)16例，腹腔鏡手術(shù)5例，經(jīng)陰道手術(shù)3例；手術(shù)時(shí)間34～125 min，平均68.7±9.5 min；氣管插管全身麻醉18例，椎管內(nèi)麻醉5例，局部麻醉1例。術(shù)中輸血2例，術(shù)后輸血4例；術(shù)中或術(shù)后使用止血?jiǎng)?6例。下肢腫痛等癥狀出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后2～13天，平均4.6±1.2天；未發(fā)生肺栓塞病例。

1.2 病例選擇

①入選標(biāo)準(zhǔn)：有婦產(chǎn)科手術(shù)史，術(shù)后下肢出現(xiàn)腫脹疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚溫度升高等表現(xiàn)，結(jié)合彩超、下肢靜脈造影和D-二聚體檢查等，確診為DVT；患方知情同意選擇。②排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢靜脈穿刺或手術(shù)史，肺栓塞；血液性疾病，心臟病史，外傷史；患者拒絕該研究等。

1.3 研究方法

①采用東芝公司生產(chǎn)的GE Voluson730彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻線陣探頭的頻率為5.0～15.0 MHz，濾波設(shè)置為低檔；血流-聲束與夾角≤60°，取樣容積為2 mm。檢測(cè)儀器和試劑分別為奧利巴斯AU400全自動(dòng)生化分析儀，以及配套的試劑盒。②超聲檢查：患者取仰臥位或俯臥位，探頭涂抹耦合劑；采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI），從上至下分別探查雙側(cè)的髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈，腘靜脈、頸前靜脈、脛后靜脈、小腿間靜脈叢，重點(diǎn)檢查患側(cè)肢體，注意靜脈血管的走形方向、血管內(nèi)徑、血管壁、內(nèi)膜，血栓梗阻的部位、形態(tài)、大小、回聲特點(diǎn)等彩色血流信號(hào)和血管充盈情況。③D-二聚體檢測(cè)：抽取患者清晨空腹上肢淺靜脈血2 ml，置入0.11 mol/L枸緣酸鈉的采血管內(nèi)，輕輕搖晃混勻；半小時(shí)內(nèi)以3000 r/min的速度離心10 min后，使用全自動(dòng)生化分析儀采用免疫散射色譜法，測(cè)定血清D-二聚體水平。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察和統(tǒng)計(jì)分別采用彩色多普勒超聲檢查、血漿D-二聚體檢測(cè)以及超聲聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

代入SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，以百分?jǐn)?shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組檢查方法的結(jié)果

彩色多普勒超聲診斷結(jié)果為22例陽性，分別為左髂股靜脈血栓8例，右髂股靜脈血栓6例，左腓腸靜脈叢血栓3例，左股腘靜脈血栓3例，右腓腸靜脈叢血栓1例，右股腘靜脈血栓1例。D-二聚體的檢測(cè)結(jié)果為陽性18例，陰性6例。

2.2 三組檢查指標(biāo)的比較

彩色多普勒檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性

預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)均稍高于D-二聚體檢測(cè)組，無顯著差異（P＞0.05）；聯(lián)合檢查組的各項(xiàng)指標(biāo)均高于彩色多普勒檢查和D-二聚體檢測(cè)組，無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組檢查指標(biāo)的比較

3 討 論

婦產(chǎn)科手術(shù)后的患者易發(fā)生DVT的概率為0.13%～6.78%，主要原因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)改變、血液凝固性改變和血管壁損傷等。女性患者的盆腔靜脈叢密集，靜脈壁較薄，缺乏筋膜外鞘，靜脈血管的彈性相對(duì)較差；盆腔的生殖器官、膀胱和直腸三個(gè)靜脈叢彼此相通交融，加上產(chǎn)科妊娠分娩時(shí)的巨大壓力，血流速度相對(duì)較慢，易使盆腔瘀血。患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢靜脈的壓力增大，血流速度緩慢，易促進(jìn)血栓形成。婦科腫瘤患者和孕產(chǎn)婦常處于高凝狀態(tài)，術(shù)中術(shù)后的失血和失液，易致血液濃縮，增加了DVT的風(fēng)險(xiǎn)。各種婦產(chǎn)科手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，手術(shù)和麻醉對(duì)血管的刺激，易使血管內(nèi)皮發(fā)生微損傷，加大盆腔和下肢血管的損傷可能，增加了血小板黏附力，促進(jìn)凝血活酶釋放，增加了高凝狀態(tài)。婦產(chǎn)科術(shù)后發(fā)生DVT不僅增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，還可能危及患者生命，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和診斷，早期給予治療措施，將后遺癥降低最低。

彩色多普勒超聲檢查可迅速顯示出正常的和被阻塞的下肢深靜脈的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等信息，具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，是術(shù)后DVT首選的無創(chuàng)檢查方法。彩超檢查下肢深靜脈的聲像圖特征可分為周圍型、中央型和混合型三種，周圍型的DVT一般局限于深靜脈叢，中央型的局限于髂靜脈等處，混合型的一般彌漫于整個(gè)深靜脈系統(tǒng)，但在臨床上較少見。被阻塞靜脈血管在超聲顯示時(shí)血管腔較正常增寬，管腔內(nèi)可見點(diǎn)狀或者實(shí)質(zhì)性回聲，伴有血流信號(hào)缺失；將線陣探頭壓迫完全阻塞的血管時(shí)，管腔不易被壓扁。CDFI顯示靜脈管腔內(nèi)充滿密集的、細(xì)小的點(diǎn)狀放射影，對(duì)于完全被阻塞的靜脈血管，無彩色血流信號(hào)；對(duì)于不完全堵塞的靜脈血管，在靜脈管腔的一側(cè)超聲顯示時(shí)可探及較狹窄的血流信號(hào)。

在本研究中，我們將彩色多普勒超聲和D-二聚體聯(lián)合應(yīng)用于婦產(chǎn)科術(shù)后可疑DVT患者的檢查中，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等各項(xiàng)指標(biāo)，均高于單用彩色多普勒檢查和D-二聚體檢測(cè)組，顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。綜上所述，對(duì)疑診為婦產(chǎn)科術(shù)后的DVT患者采用彩色多普勒超聲聯(lián)合D-二聚體檢查，診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性較高，能準(zhǔn)確的診斷患者術(shù)后DVT的形成情況，對(duì)病情進(jìn)行正確評(píng)估，為臨床診治工作提供科學(xué)的依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。