凌 怡，李巖軍，張曉梅

（北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029）

心臟移植是治療終末期心臟病的唯一有效手段，存活僅是心臟移植成功的初步目標(biāo)，其終極目標(biāo)是患者身體的康復(fù)與生活質(zhì)量的提高[1]。心臟移植術(shù)后患者不能養(yǎng)成良好的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，不能合理對(duì)自身的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)其恢復(fù)造成影響?，F(xiàn)代心臟康復(fù)是以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心的綜合管理過(guò)程，對(duì)心血管疾病患者有明顯獲益。目前對(duì)于心臟移植術(shù)后患者實(shí)施心臟康復(fù)精細(xì)化護(hù)理管理的報(bào)道較少，我中心于2018年1～3月收治心臟移植術(shù)后的患者3例，經(jīng)2～3周心臟康復(fù)綜合管理后患者心肺功能及體適能明顯提高，身心狀態(tài)良好出院?，F(xiàn)就一例患者的心臟康復(fù)護(hù)理情況介紹如下。

1 病例資料

男性，64歲，心臟移植術(shù)后4個(gè)月。既往高血壓、冠心病史20余年，2015年起反復(fù)發(fā)生勞力性喘憋，不能平臥，診斷為缺血性心肌病、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅳ級(jí)（NYHA），并喪失活動(dòng)及生活自理能力。于2017-10-26在北京安貞醫(yī)院行心臟移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)服藥治療。術(shù)后2個(gè)月因受涼，出現(xiàn)咳嗽咳痰伴發(fā)熱（T38℃～39℃），2018-2-15診斷為“肺部真菌感染、巨細(xì)胞病毒感染”再次入院，經(jīng)抗感染治療，兩周后好轉(zhuǎn)出院?；颊呓?個(gè)月來(lái)飲食差，間斷惡心嘔吐，體重減輕3 kg以上，情緒低落不愿與人交往，僅室內(nèi)活動(dòng)即明顯疲乏無(wú)力。為行心臟康復(fù)于2018年3月6日收入我中心。入院后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲、評(píng)估評(píng)測(cè)、精神/心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等結(jié)果，經(jīng)多科會(huì)商制定心臟康復(fù)計(jì)劃：給予抗炎、降壓、抗排異反應(yīng)等藥物治療；呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；心理支持治療；營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)；患者教育等。

2 心臟康復(fù)護(hù)理管理

由醫(yī)師、康復(fù)師、藥師、心理醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)多學(xué)科會(huì)商制定康復(fù)綜合管理計(jì)劃。在此基礎(chǔ)上制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化康復(fù)護(hù)理管理。

2.1 預(yù)防感染

感染是心臟移植術(shù)后早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，心臟移植最常見(jiàn)感染的部位是肺，感染是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者死亡的最主要原因之一[2]。本例有患者移植后肺部感染病史，住院期間給予以下措施：病區(qū)及康復(fù)區(qū)配新風(fēng)系統(tǒng)有效濾過(guò)空氣中的有害物；病室紫外線照射消毒1 h/d，備手消液；每日含氯消毒劑擦拭地面、物品、康復(fù)器械；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格手衛(wèi)生、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；避免患上呼吸道感染的人員接觸患者；患者外出給予必要保護(hù)措施；每日進(jìn)行肺部聽(tīng)診，監(jiān)測(cè)體溫、呼吸道分泌物、血象、痰培養(yǎng)，注意患者有無(wú)感染征象；定期進(jìn)行空氣、物表感染監(jiān)測(cè)；鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽和腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，每日檢查口腔有無(wú)潰瘍、白斑，指導(dǎo)患者進(jìn)食后漱口，注意觀察口角皮膚有無(wú)皰疹。

2.2 免疫排異反應(yīng)的觀察

急性排異反應(yīng)最為常見(jiàn)多發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至2周，對(duì)于急性排異反應(yīng)的檢查分為有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)兩種[3]。本例患者心臟移植術(shù)后4個(gè)月，曾并發(fā)肺部感染，康復(fù)期間給予無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，觀察癥狀體征變化、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜及肌鈣蛋白的變化等。護(hù)士加強(qiáng)觀察，如發(fā)現(xiàn)患者病情逐漸恢復(fù)時(shí)又重新出現(xiàn)乏力、周身不適、納差、心悸、氣短、發(fā)熱等反應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予早期處理，避免可能發(fā)生的嚴(yán)重排異反應(yīng)。

2.3 抗排異藥的護(hù)理

患者服用環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯抗排異反應(yīng)治療，素有胃腸道反應(yīng)、腎毒性和高血壓等不良反應(yīng)，治療期間監(jiān)測(cè)腎功能、尿量變化，嚴(yán)密觀察血壓變化；護(hù)士嚴(yán)格掌握服藥時(shí)間和劑量，強(qiáng)化用藥觀察，及時(shí)向醫(yī)生反饋患者用藥后的反應(yīng)；監(jiān)測(cè)血藥濃度，護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格配合好患者飲食、服藥與采血時(shí)間，采血和服藥間隔標(biāo)準(zhǔn)化?；颊咦≡浩陂g監(jiān)測(cè)環(huán)孢菌素濃度：服藥前221.2 ng/mL，服藥后兩小時(shí)688.9 ng/mL。

2.4 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理

根據(jù)患者入院時(shí)自理能力、四肢肌力、體適能評(píng)估結(jié)果，制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃以提高患者上下肢肌力和心肺功能為目標(biāo)，短期內(nèi)逐步提高生活自理能力，提高患者參與運(yùn)動(dòng)的興趣，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低強(qiáng)度逐漸向中等強(qiáng)度過(guò)度。經(jīng)過(guò)兩周運(yùn)動(dòng)康復(fù)患者心肺適能和肌力有明顯提高，見(jiàn)表1。

表1 評(píng)估評(píng)測(cè)

2.4.1 運(yùn)動(dòng)前采取有效安全措施

指導(dǎo)患者穿著適合運(yùn)動(dòng)的衣物、鞋襪；運(yùn)動(dòng)前觀察記錄生命體征；康復(fù)區(qū)域搶救儀器設(shè)備及藥品完好備用。

2.4.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程的護(hù)理觀察

心臟移植患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中具有一定的特殊性，在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)心率增加緩慢，運(yùn)動(dòng)停止后心率恢復(fù)延遲，因此護(hù)士加強(qiáng)了對(duì)運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后心率/律、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意患者是否出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等表現(xiàn)。使用Borg評(píng)分法判斷患者疲勞程度，移植患者心臟處于去神經(jīng)支配狀態(tài)加之藥物的影響運(yùn)動(dòng)最初1～3 min，心率并不增加，而應(yīng)用Borg評(píng)分法決定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更加可靠。護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)用自測(cè)心率，以及自我感覺(jué)來(lái)控制活動(dòng)強(qiáng)度。

觀察記錄患者運(yùn)動(dòng)后自覺(jué)癥狀和生命體征變化，解答患者的相關(guān)問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)步及時(shí)鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心。

2.5 飲食護(hù)理

患者惡心嘔吐、食欲差、低蛋白、輕度貧血，入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥3分，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不足。給予低鹽低脂飲食，能量1500 kcal/d，蛋白質(zhì)64 g/d，脂類(lèi)15 g/d，鹽5g/d，安素55.8 g/d。護(hù)士掌握患者進(jìn)食情況，詳細(xì)記錄每日出入量，鼓勵(lì)患者少量多餐；觀察患者消化道癥狀，掌握其發(fā)生規(guī)律，及時(shí)向醫(yī)生提供詳盡的臨床資料，患者肝功能異常，鼓勵(lì)進(jìn)食新鮮蔬菜水果，進(jìn)食水果前給予溫水浸泡減少胃部不適；向患者講解目前的飲食方案得到患者配合，及時(shí)向營(yíng)養(yǎng)師反饋患者的飲食情況。入院一周后消化道癥狀改善，出院時(shí)食欲明顯改善，血紅蛋白、血清總蛋白等指標(biāo)改善，見(jiàn)表2。

2.6 心理護(hù)理

有研究報(bào)道心臟移植患者術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)13%～30%的患者有抑郁，抑郁狀況降低了患者生存質(zhì)量。本例患者入院心理評(píng)估結(jié)果呈抑郁焦慮狀態(tài)，存在明顯記憶力減退，伴有睡眠障礙，對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)持懷疑態(tài)度。在全面掌握患者心理狀態(tài)、家庭社會(huì)支持度的前提下，配合心理醫(yī)師實(shí)施心理干預(yù)；耐心傾聽(tīng)患者自己情緒的表達(dá)，幫助患者建立良好的壓力應(yīng)對(duì)方式；指導(dǎo)患者進(jìn)行記憶力訓(xùn)練游戲、手指操等活動(dòng)，在實(shí)施過(guò)程中提高患者的興趣和配合度；睡眠障礙給予艾司唑侖助眠，護(hù)士觀察藥效、患者睡眠狀態(tài)、進(jìn)行相關(guān)用藥指導(dǎo)；組織患者和家屬進(jìn)行小組活動(dòng)，改善和提高家庭支持度。同時(shí)通過(guò)康復(fù)鍛煉，隨著生活自理能力和活動(dòng)耐力的逐步提高，消除了患者對(duì)疾病擔(dān)憂，有效的調(diào)節(jié)情緒，出院時(shí)睡眠障礙、焦慮、抑郁等不良情緒明顯改善，見(jiàn)表3。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.7 患者教育

制定個(gè)體化患教方案、設(shè)計(jì)課程內(nèi)容，患者術(shù)后并發(fā)肺部感染與其忽視自我防護(hù)有關(guān)，通過(guò)住院期間的指導(dǎo)患者自我管理意識(shí)和能力有顯著提高。以一對(duì)一患教方式為主，與護(hù)士密切接觸產(chǎn)生親切和信任感，患者參與制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，使其理解運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)和提高生活質(zhì)量的作用，提供以往成功的病例，增強(qiáng)患者信心；2～3天呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者掌握腹式呼吸及呼吸訓(xùn)練器使用，了解進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練的必要性；3～5天術(shù)后藥物治療指導(dǎo)，制定服藥表格，指導(dǎo)患者做好服藥情況記錄；3～10天指導(dǎo)患者掌握排異癥狀的自我監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染的自我防護(hù)措施；出院前，請(qǐng)家屬共同參與進(jìn)行居家日常生活指導(dǎo)，使患者做好居家防護(hù)、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)方案執(zhí)行。

3 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)兩周綜合心臟康復(fù)治療患者病情好轉(zhuǎn)，血壓控制穩(wěn)定，精神飲食睡眠佳。出院前各項(xiàng)評(píng)估均較康復(fù)前有顯著提高，心理狀況明顯改善。

我國(guó)心臟康復(fù)的開(kāi)展正處于起步階段，我們通過(guò)實(shí)踐不斷摸索出一定的康復(fù)護(hù)理方案和路徑。通過(guò)對(duì)心臟移植病人的康復(fù)護(hù)理管理，體會(huì)到康復(fù)護(hù)理方案一定是個(gè)性化，針對(duì)性強(qiáng)才能取得明顯的效果，使病人在短期內(nèi)獲益，并對(duì)今后生活充滿希望。