劉紫珊，馬亞榮，張 杰，林曉鳴，孫 彬，何紅波

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州市惠愛醫(yī)院，廣東 廣州 510370

雙相障礙(bipolar disorder，BD)是臨床上兼具(輕)躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的一類心境障礙[1]。雙相抑郁障礙是雙相障礙常見的一種發(fā)病形式，此類患者多以抑郁發(fā)作起病，因其抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)與單相抑郁相同[2]，常被誤診。有研究顯示，雙相抑郁障礙從發(fā)病到確診需7～10年，60%的雙相抑郁障礙患者曾被誤診為單相抑郁障礙(unipolar depression，UD)，被誤診的雙相抑郁障礙患者接受單獨(dú)的抗抑郁藥治療后增加了躁狂發(fā)作、快速循環(huán)或混合發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。目前已有研究從遺傳學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)等方面探索了單相與雙相抑郁障礙的差異，但高特異性和高靈敏度的鑒別診斷標(biāo)志物尚未被發(fā)現(xiàn)[6-8]，臨床上仍主要依賴于兩者的人口學(xué)資料和臨床特征等方面的差異進(jìn)行鑒別診斷。已有研究比較單相與雙相抑郁障礙的臨床特征，結(jié)果顯示單相抑郁障礙患者多伴軀體不適，有病前誘因，預(yù)后較好；而雙相抑郁障礙患者起病年齡較小，多有家族遺傳史，伴不典型抑郁癥狀，多為外向性格等，但這方面的研究結(jié)果尚不一致。比較兩者抑郁癥狀嚴(yán)重程度的研究較少，且結(jié)果不一致[9-10]。本研究通過分析單相與雙相抑郁障礙患者的人口學(xué)資料及臨床特征，探討單相與雙相抑郁障礙的臨床差異，為兩者的鑒別診斷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)入組2012年6月-2013年11月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院普通精神科的住院患者為研究對(duì)象。所有患者均由兩位具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師(其中一位為副主任醫(yī)師或以上職稱)通過精神科訪談及回顧病史的方式做出診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD -10)單相抑郁及雙相抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)評(píng)分>17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病或精神發(fā)育遲滯者；②精神分裂癥、分裂情感障礙者；③共病精神活性物質(zhì)濫用或依賴者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤不合作或難以完成量表評(píng)定者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共136例，其中單相抑郁患者72例(單相組)，雙相抑郁患者64例(雙相組)。所有入組患者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，本研究獲廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 評(píng)定工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表

采用自制一般情況調(diào)查表收集患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況等人口學(xué)資料及起病年齡、病程、有無誘因、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、是否伴有精神病性癥狀、有無自殺觀念/行為、有無不典型抑郁癥狀(體重增加、飲食增多、睡眠增多、鉛管樣麻痹、長期在人際關(guān)系中的被拒敏感)[11]等臨床資料。

1.2.2 HAMD-17

采用臨床上常用的HAMD-17評(píng)定患者抑郁癥狀[12]。HAMD-17中第1～3、7～11、15條目采用5級(jí)評(píng)分，0～4分分別代表無癥狀、輕、中等、重、極重，第4～6、12～14、16～17條目采用3級(jí)評(píng)分，0～2分分別代表無癥狀、輕、重。各條目評(píng)分之和為量表總評(píng)分，HAMD-17總評(píng)分≤7分為正常，7分<總評(píng)分≤17分為輕度抑郁，17分<總評(píng)分≤24分為中度抑郁，總評(píng)分>24分為重度抑郁。HAMD-17包含抑郁癥狀的多個(gè)維度，Pancheri等[13]為更直觀地評(píng)定抑郁癥狀及療效，采用主因子法將HAMD-17分為4個(gè)因子及兩個(gè)單獨(dú)條目：軀體化焦慮(somatic anxiety)(條目4、5、6、11、12、13、15)，精神性焦慮(psychic anxiety)(條目2、9、10、17)，抑郁核心癥狀(core depressive symptoms)(條目1、7、8)，食欲減退(anorexia factor)(條目12、16)，條目14為性功能(genital symptom)，條目3為自殺(suicide)。評(píng)分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.3 資料收集與量表評(píng)定方法

在入院1周內(nèi)，由9位具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師通過住院電子信息系統(tǒng)、與患者及其家屬訪談的形式收集患者一般人口學(xué)資料和臨床資料。于入院1周內(nèi)在無干擾的訪談室由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名精神科醫(yī)師獨(dú)立按照指導(dǎo)語進(jìn)行HAMD-17評(píng)定，耗時(shí)約30 min，HAMD-17評(píng)定的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)為0.94。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征比較

單相組女性、已婚患者比例均高于雙相組(χ2=18.74、4.68，P<0.05或0.01)，單相組有病前誘因患者比例高于雙相組(χ2=18.96，P<0.01)，雙相組起病年齡小于單相組(t=-2.13，P=0.035)，雙相組外向性格患者比例高于單相組(χ2=9.74，P=0.002)，雙相組既往抑郁發(fā)作次數(shù)多于單相組(Z=-5.37，P<0.01)，雙相組伴不典型抑郁癥狀者比例高于單相組(χ2=24.60，P<0.01)。兩組受教育年限、精神障礙陽性家族史、伴精神病性癥狀比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征比較

2.2 兩組HAMD-17評(píng)分比較

單相組HAMD-17總評(píng)分、軀體化焦慮和食欲減退因子評(píng)分均高于雙相組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.78～-2.06，P<0.05或0.01)；兩組精神性焦慮、抑郁核心癥狀、自殺和性功能條目評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組HAMD-17評(píng)分比較分)

注：HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，單相組女性比例高于雙相組(65.28% vs. 26.98%，P<0.01)，這可能與單相抑郁障礙患者女性比例高于男性(2∶1)、雙相抑郁障礙患者男女比例接近有關(guān)[6-7]。本研究中單相組已婚比例高于雙相組(58.33% vs. 39.68%，P<0.05)，與目前國內(nèi)部分研究結(jié)果一致[8,14]，可能是因?yàn)殡p相組中男性患者居多(73.02%)，作為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力的男性患病后面臨社會(huì)功能受損、失業(yè)等問題，難以維持婚姻[14]。雙相組起病年齡小于單相組(P<0.05)，與抑郁障礙平均起病年齡為20～30歲，雙相障礙患者發(fā)病高峰為15～19歲，多在25歲前發(fā)病等觀點(diǎn)一致[6-7]。本研究中66.11%的單相抑郁患者病前有誘因，而雙相組僅23.33%，提示單相抑郁障礙發(fā)病可能更易受外界因素的影響。病前誘因多以感情、工作、學(xué)習(xí)等應(yīng)激性生活事件為主[14-15]。美國國立精神衛(wèi)生研究院的一項(xiàng)研究顯示，應(yīng)激性生活事件數(shù)量與抑郁相關(guān)，但其中介機(jī)制尚不明確[6]。有研究顯示，應(yīng)激源刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺素(HPA)軸可導(dǎo)致大腦尤其是與情緒密切相關(guān)的邊緣系統(tǒng)(主要是海馬結(jié)構(gòu))受損，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[15]，但其具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，雙相組外向性格者比例高于單相組(P=0.002)，與目前學(xué)者提出的“具有環(huán)形人格、情感旺盛型人格特征(具有明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要減少)者更易患雙相障礙”的觀點(diǎn)一致[7,16-17]。

既往研究關(guān)于單相抑郁和雙相抑郁障礙患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度是否存在差異的結(jié)論不一致[9,18-20]。本研究結(jié)果顯示，單相組HAMD-17總評(píng)分及軀體化焦慮、食欲減退因子評(píng)分高于雙相組(P<0.05或0.01)，提示單相抑郁患者的抑郁癥狀可能較雙相抑郁更嚴(yán)重，具體表現(xiàn)在軀體化焦慮和食欲減退方面，與既往研究結(jié)果一致[6,10]。既往研究顯示，雙相抑郁障礙患者更多伴有情感穩(wěn)定性差、精神運(yùn)動(dòng)性阻滯、不典型抑郁癥狀等[9-11,20]，本研究中約63.33%的雙相抑郁障礙患者出現(xiàn)飲食增多、體重增加、睡眠增多、人際關(guān)系敏感等不典型抑郁癥狀，而伴不典型抑郁癥狀的單相抑郁障礙患者僅20.83%，與既往研究結(jié)果一致[7-10]。

綜上所述，單相抑郁障礙與雙相抑郁障礙患者在性別、婚姻狀況、發(fā)病年齡、性格、是否有病前誘因、是否伴不典型抑郁癥狀、既往抑郁發(fā)作次數(shù)方面存在差異，單相抑郁障礙患者的抑郁癥狀較雙相抑郁障礙嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在軀體化焦慮和食欲減退方面。本研究局限性在于：①樣本來自一所醫(yī)院，樣本代表性及全面性稍差，今后建議進(jìn)行多中心、大樣本研究；②對(duì)抑郁癥狀的評(píng)定工具單一，未來研究可同時(shí)采用多個(gè)研究工具評(píng)定患者的癥狀，以更全面、深入探討兩者癥狀的差異。