宋倩男 郭菲菲 陳群 遲媛 延宇欣 杜浩然 陳宏

〔摘要〕 目的 對(duì)比佐金平木、健脾化痰法與氟哌啶醇治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床療效。方法 將140例多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各70例，對(duì)照組采用氟哌啶醇治療，治療組采用自擬佐金平木、健脾化痰法治療，兩組4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后判斷療效。比較兩組行為評(píng)估、中醫(yī)證候療效。結(jié)果 兩組治療后行為量表評(píng)分和社會(huì)能力部分均有改善（P<0.05或P<0.01），且治療組較對(duì)照組改善更為明顯（P<0.05）。治療組中醫(yī)證候療效總有效率為88.6%，高于對(duì)照組的75.7% （P<0.05）。結(jié)論 相對(duì)于氟哌啶醇，佐金平木、健脾化痰法能顯著改善小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的行為量表評(píng)分和社會(huì)能力部分，臨床療效顯著，值得推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥;佐金平木;健脾化痰;氟哌啶醇;行為評(píng)估

〔中圖分類號(hào)〕R256.4? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.019

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，又稱為抽動(dòng)—穢語綜合征。臨床主要以面部及軀干和四肢肌肉不自主的抽動(dòng)，伴喉部發(fā)音以及不文明語言為表現(xiàn)。西醫(yī)主要采用多巴胺受體阻滯劑等治療，但其存在一系列的不良反應(yīng)，如嗜睡、煩躁、頭暈，甚至頸項(xiàng)強(qiáng)直等不良反應(yīng)[1]。中醫(yī)藥防治該病研究雖起步較晚，但通過辨證論治，在控制復(fù)發(fā)、緩解癥狀等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是標(biāo)，脾氣虧虛為本[3]，筆者據(jù)此采用佐金平木、健脾化痰法治療，并以氟哌啶醇為對(duì)照，比較兩組行為評(píng)估、中醫(yī)證候療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年1～8月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科收治的140例小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥患者。肝脾不和、痰盛風(fēng)動(dòng)型中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]、新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]等擬定，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）多動(dòng)癥診斷[6]制定。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各70例。治療組男44例，女26例;年齡6～12 （9.45±2.12）歲;病程2～4（2.34±1.26）年。對(duì)照組男42例，女28例;年齡6～13（8.34±2.42）歲;病程2～5（2.45±1.33）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）開始治療前2周停用其他治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥藥物;（3）年齡在5～15歲;（4）受試者知情同意。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡小于5歲和大于15歲者;（3）近1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者;（4）合并心、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病的患兒。

1.2.3? 剔除標(biāo)準(zhǔn)? （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;（2）納入后未曾用藥者;（3）療程中自行退出者;（4）試驗(yàn)中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件而不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)的病例。

1.3? 治療方法

對(duì)照組采用氟哌啶醇（濟(jì)南恒基制藥有限公司，批號(hào)20160212），從小劑量開始，為0.5～1.0 mg，每晚睡前頓服，以每隔4～7天增加0.25～0.5 mg為度，調(diào)整至癥狀控制為止，每日總量達(dá)到2～8 mg，一般為每日5 mg為宜。癥狀控制后鞏固2～3周開始減量，每隔7天減量0.5 mg。

治療組采用佐金平木、健脾化痰法治療，方藥組成：鉤藤6 g，柴胡6 g，桑白皮10 g，白菊花6 g，白芍10 g，麻黃10 g，法半夏6 g，陳皮9 g，茯苓10 g，竹茹6 g，太子參6 g，白術(shù)9 g，枳實(shí)6 g，遠(yuǎn)志6 g，石菖蒲6 g，甘草6 g。按患兒年齡確定用藥劑量：5～6歲，1日1劑;6～10歲，1日1.5倍劑量;10～15歲，1日2倍劑量。

兩組4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后判斷療效。

1.4? 觀察指標(biāo)

采用Achenbach兒童行為量表進(jìn)行行為評(píng)估[6]，包括社會(huì)能力部分和行為問題部分。

1.5? 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照有關(guān)文獻(xiàn)[7]，分為臨床控制：臨床癥狀消失或基本消失，積分減少≥90%;顯效：臨床癥狀明顯改善，90%>積分減少≥60%;有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，60%>積分減少≥30%;無效：臨床癥狀無明顯改善，積分減少<30%。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組治療前后行為量表評(píng)分比較

治療前兩組行為量表評(píng)分和社會(huì)能力部分評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組行為量表評(píng)分和社會(huì)能力部分均有改善（P<0.05，P<0.01），治療組較對(duì)照組改善更為明顯（P<0.05），見表1-2。

2.2? 兩組證候療效比較

治療組總有效率為88.6%，對(duì)照組為75.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

小兒多動(dòng)癥臨床以注意力不集中，并伴有多動(dòng)為核心表現(xiàn)。該病發(fā)病率較高，近年來呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，國內(nèi)患病率約為4%～6%，國外約為3%～6%，男孩多于女孩[8]。目前病因仍不清楚，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境等因素交互作用共同引起結(jié)果[9]。當(dāng)前，臨床學(xué)者認(rèn)為多巴胺受體異常在本病的發(fā)病機(jī)制中可能有重要作用，西醫(yī)治療該病首選藥物為多巴胺受體阻滯劑。氟哌啶醇屬于多巴胺受體阻滯劑，自1961年開始用于臨床治療，已取得一定效果，但不良反應(yīng)較大，患者往往在用藥期間出現(xiàn)嗜睡、認(rèn)知遲鈍、心動(dòng)過速、惡心、錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)[10]，使其臨床應(yīng)用受到限制。相比之下，中醫(yī)治法多樣、副作用小、療效確切，通過辨證論治，在控制疾病復(fù)發(fā)、緩解癥狀等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而得到臨床醫(yī)生認(rèn)可，為其運(yùn)用提供可行方案。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖無本病病名記載，但根據(jù)其表現(xiàn)可歸于“瘛疭”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“肝風(fēng)證”等病范疇。由于本病臨床表現(xiàn)多以抽動(dòng)為主，基于《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變”記載，且不少患兒表現(xiàn)以慢性、多發(fā)性、波動(dòng)性肌肉抽動(dòng)，此謂“風(fēng)性主動(dòng)”的臨床表現(xiàn)，因而多數(shù)醫(yī)家提出本病應(yīng)從肝而治。加之小兒肝常有余，若因過度緊張，神機(jī)受累或感受外邪，均可出現(xiàn)肝失疏泄、郁而化火，肝陽上亢，引動(dòng)肝風(fēng)而發(fā)生抽動(dòng)，且小兒癥狀易反復(fù)，往往一組癥狀消失，另一組癥狀又發(fā)生，同樣也符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”特點(diǎn)。值得重視的是：此病雖屬“肝風(fēng)癥”，但小兒肝肺相通，加之小兒肺常不足，容易感受邪氣，導(dǎo)致肺金宣降不及，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，則會(huì)加重肝木有余而亢動(dòng)，此乃“風(fēng)邪犯肺，引動(dòng)肝風(fēng)”[11]，且本病也常伴有肺系證候，如咽紅、咽癢、咽痛、咳嗽，現(xiàn)代臨床醫(yī)家從肺診治也已取得較好療效[12]。另從中醫(yī)氣機(jī)理論而言，肝主發(fā)，肺主降。若肺氣肅降正常，則肝氣升發(fā)有利。反之，肺金肅降失常，則肝氣、肝風(fēng)不易平息，基于生克乘侮關(guān)系，可采用佐金平木法治療多發(fā)性抽動(dòng)癥[13]。此外，小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥以肌肉抽動(dòng)為特征，而脾主肌肉，故本病同樣與脾有密切關(guān)系。加之小兒脾胃運(yùn)化功能偏弱，若飲食偏嗜，過食肥甘、生冷之物，多損傷脾胃運(yùn)化，水濕聚而成痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，伏留于體內(nèi)，若遇外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)引動(dòng)，痰與肝風(fēng)互結(jié)，風(fēng)痰相搏，上達(dá)頭面，可見擠眉弄眼、張口歪嘴，正所謂“頑疾怪癥多由痰作祟”，可見本病與肝、肺、脾三臟功能有關(guān)[14-16]。因此，本病肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是標(biāo)，脾氣虧虛是本，審證求因，當(dāng)以佐金平木、健脾化痰法。

方中鉤藤味甘、微寒，歸肝、心包經(jīng)，熄風(fēng)止痙、清熱平肝，且該藥善平肝、熄風(fēng)，又可清心肝之火，為清熱熄風(fēng)要藥;可用于驚癇抽搐及風(fēng)熱頭痛眩暈。白菊花清肝平肝，柴胡理氣，白芍柔肝養(yǎng)血，緩急止痙，柴胡與白芍相配，可起補(bǔ)肝體，助肝用，正和肝體陰用陽之勢(shì)。另佐以麻黃、桑白皮宣肺清肺，有助于肺金肅降克制肝木，使肝木不旺，風(fēng)氣不盛。再加以法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實(shí)化痰除濕，健脾和胃，太子參、白術(shù)益氣健脾，遠(yuǎn)志、石菖蒲為治療痰阻心竅所致之癲癇抽搐、驚風(fēng)發(fā)狂等癥之要藥，甘草調(diào)和諸藥，全方配伍，標(biāo)本同治，三臟同調(diào)，共奏佐金平木、健脾化痰之功。

本次研究顯示，佐金平木、健脾化痰法相對(duì)于氟哌啶醇而言，可明顯改善患者行為評(píng)估和社會(huì)能力部分，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，推測(cè)對(duì)照組僅通過阻滯多巴胺受體作用發(fā)揮治療作用，而佐金平木、健脾化痰法方中部分藥物能抗驚厥、止痙、鎮(zhèn)靜，可以控制抽動(dòng)癥狀，又可疏肝、調(diào)氣、健脾化痰，提示臨床治療本病可參考佐金平木、健脾化痰法治療，然其作用機(jī)制仍有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳? 雯.王霞芳運(yùn)用經(jīng)方治療兒童抽動(dòng)癥驗(yàn)案5則[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（7）：52-54.

[2] 鄧力軍.自擬柔肝止動(dòng)湯治療肝亢風(fēng)動(dòng)型小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床療效觀察[J].北京中醫(yī)藥，2015，34（5）：394-396.

[3] 鄧麗華，陳格格，張雪榮.中醫(yī)藥治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥方藥文獻(xiàn)分析[J].中醫(yī)藥臨床雜志2017，29（5）：664-666.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：306

[5] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：137-140.

[6] 陶國泰.兒童少年精神醫(yī)學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999：217-227.

[7] 冷方南.兒童多動(dòng)癥臨床治療學(xué)[M].2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：273-276.

[8] 中華兒科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組，等.兒童主要缺陷多動(dòng)障礙診療建議[J].中華兒科雜志，2006，44（6）：758-759.

[9] BECKER K， BIOMEYER D， ELADDAGH M， et al. From regulatory problems in infancy to attention-deficit/hyperactivity disorder in childhood： a moderating role for the dopamine D4 receptor gene[J]. J Pediatr， 2010，156：798-803.

[10] 岳永琴，魯軍平.西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾息風(fēng)止痙湯及耳穴貼壓治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床效果觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，12（4）：550-553.

[11] 田建東.劉弼臣教授從肺論治小兒抽動(dòng)-穢語綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（中醫(yī)臨床版），2005，12（1）：26-27.

[12] 丘? 婧，王瑞杰.銀翹散加減治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（1）：62-64.

[13] 劉莎莎，馬? 融，張喜蓮，佐金平木法在兒童肝系疾病治療中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2015，56（7）：618-619.

[14] 韓? 峰，孫聰玲.柴胡桂枝湯與氟哌啶醇治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床對(duì)比分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，15（5）：477-478.

[15] 董? 超，趙進(jìn)喜，喬會(huì)秀.五臟同調(diào)治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥淺議[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（11）：865-866.

[16] 王春榮.從脾胃論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥淺析[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2017，9（2）：109-110.