丁一蕓 王雅璇 周義山 王俊宏

摘要 目的：觀察并對(duì)比中藥及中藥聯(lián)合腦電生物反饋治療注意力缺陷多動(dòng)障礙患兒的臨床療效。方法：選取2015年7月至2017年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科就診的注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）患兒50例，隨機(jī)分為中藥組和中藥+生物反饋組，每組各25例，最終完成臨床觀察37例。治療前后進(jìn)行數(shù)字劃消、SNAP-IV量表評(píng)分、腦電生理檢測(cè)以及多動(dòng)指數(shù)測(cè)試。結(jié)果：治療后，2組在SNAP-IV量表評(píng)分、數(shù)字劃消測(cè)試、腦電波頻率變化方面均有改善（P<0.05）;多動(dòng)指數(shù)無明顯改善。結(jié)論：中藥+腦電生物反饋、中藥治療2種方案對(duì)ADHD治療均是有效的，其中綜合療法在疾病總體癥狀較中藥單一療效更佳。

關(guān)鍵詞 注意力缺陷多動(dòng)障礙;靜寧顆粒;興奮劑;腦電生物反饋;療效機(jī)制;認(rèn)知功能;大腦功能;綜合療法

Clinical Study on Jingning Granules Combined with EEG Biofeedback in the Treatment

of Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Ding Yiyun1， Wang Yaxuan2， Zhou Yishan1， Wang Junhong1

（1 Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China; 2 Beijing First Hospital

of Integrated Chinese and Western Medicine， Beijing 100034， China）

Abstract Objective：To observe and compare clinical efficacy of Chinese herbal medicine combined with EEG biofeedback in the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder （ADHD）， and to evaluate its efficacy objectively and explore its mechanism. Methods：A total of 50 cases of ADHD children were collected in July 2015 to March 2017 in Dongzhimen hospital of Beijing university of Chinese medicine. Cases were randomly divided into Chinese herbal medicine group and Chinese herbal medicine+EEG biofeedback groups， with 25 cases in each group. Finally， a total of 37 cases were observed clinically. The outcome was evaluated with Number Cancellation Test， Snap-IV scale score Test， Brain Electrophysiological Test and Conners Index of Hyperactivity Test before and after treatment. Results：After treatment， both groups improved in the Snap-IV scale score Test， the Number Cancellation Test and the frequency variation of the brainwave （P<0.05）. The hyperactivity index did not improve significantly. Conclusion：Both groups are effective for ADHD treatment， and the comprehensive treatment is better in the overall symptoms than Chinese herbal medicine.

Key Words Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD）; JingNing Granules; EEG biofeedback; Therapeutic mechanism， Cognitive function， Cerebral function， Combining therapy

中圖分類號(hào)：R289.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.023

注意力缺陷多動(dòng)障礙（Attention-deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是一種兒童高發(fā)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其特征是與年齡不符的注意力不集中、過度活躍以及情緒沖動(dòng)。神經(jīng)認(rèn)知功能受損被認(rèn)為是該病的核心功能障礙[1]。主要反映在各種神經(jīng)認(rèn)知功能的缺陷中，包括注意力、抑制和工作記憶等方面[2]。神經(jīng)興奮劑是目前普遍用于治療該病的藥物，可減少患兒的行為癥狀，同時(shí)改善其認(rèn)知功能[3]。然而，興奮劑的應(yīng)用也存在藥物的不良反應(yīng)，包括睡眠問題、食欲下降、頭痛等。此外，對(duì)于興奮性藥物的長(zhǎng)期療效也始終存疑。中醫(yī)辨證治療該病，以中藥治法豐富、療效確實(shí)、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)在ADHD的治療上受到越來越多家長(zhǎng)及患兒的支持。此外，腦電生物反饋是目前國(guó)內(nèi)外推薦的治療兒童ADHD的非藥物治療方法，研究證實(shí)該療法可以改善其注意力、沖動(dòng)性、反應(yīng)速度及穩(wěn)定性，改善大腦功能[4]。為探討中醫(yī)藥治療ADHD的療效并為非藥物治療提供臨床依據(jù)，本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，通過比較中藥治療ADHD與中藥聯(lián)合腦電生物反饋治療，對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第四版）中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診患兒50例，采用隨機(jī)數(shù)字表將50例患兒隨機(jī)分為中藥組和中藥+生物反饋組，每組各25例。試驗(yàn)過程中，由于脫落13例，故最后完成臨床觀察37例。其中男32例，女5例，男女比例6.4∶1。發(fā)病年齡為6～14歲，平均發(fā)病年齡（10.30±2.33）歲，6～7歲1例（0.03%），7～13歲31例（83%），13～14歲5例（14%）。其中以學(xué)齡期7～13歲發(fā)病率最高。病程6個(gè)月至2年，平均病程（1.18±0.46）年。中藥組25例，中藥+生物反饋組12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-V）中制定ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2012年版《中醫(yī)兒科常見病診療指南·注意力缺陷多動(dòng)障礙》進(jìn)行制定相關(guān)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合以上制定的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡在6～14歲;3）近2周內(nèi)未用過任何精神活性物質(zhì)如靜靈口服液、小兒黃龍顆粒、苯異妥因、苯丙胺、匹莫林、丙咪嗪等神經(jīng)興奮劑或三環(huán)抗抑郁藥;4）根據(jù)程序經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)2016-JYB-XS141）并已簽署研究知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合本研究制定的納入標(biāo)準(zhǔn)者;2）合并有心血管、造血系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，或嚴(yán)重肝、腎功能異常者;3）無法配合完成治療及研究的患兒;4）未完成規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）在治療過程中因故中途退出者;2）對(duì)本研究提供治療藥物出現(xiàn)不良或過敏反應(yīng)，需要進(jìn)行治療者;3）非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥，特別是合用對(duì)試驗(yàn)藥物影響較大的藥物，影響有效性和安全性判斷者違背試驗(yàn)方案，使用其他治療的中西藥物者。4）試驗(yàn)過程中非正常破盲的個(gè)別病例。

1.6 治療方法

中藥組：服用靜寧顆粒（北京康仁堂藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：15020671），方藥組成：太子參、熟地黃、枸杞子、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓等。服法：水沖服，2次/d，1袋/次，連服12周。

中藥+生物反饋組：腦電生物反饋治療采用AutogenicA620腦電生物反饋系統(tǒng)，以抑制慢波θ，提高快波β，強(qiáng)化感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)腦電節(jié)律（Sensori motor Rhythm，SMR）為治療方案。通過該裝置采集患兒的腦電波并以各種圖像的方式進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋。記錄指標(biāo)包括θ波（4～7 Hz）相對(duì)功率、β波（13～32 Hz）相對(duì)功率以及SMR波（12～16 Hz）。每次治療包括5段，第1段為基礎(chǔ)狀態(tài)檢測(cè)及訓(xùn)練目標(biāo)制定階段，共2 min;其余4段為反饋治療階段，設(shè)為5～7 min。治療頻率為3～5次/周，干預(yù)治療20次為1個(gè)療程。同時(shí)結(jié)合中藥內(nèi)服，服法同中藥組。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候改善 在治療過程中，分別觀察2組患兒治療前后的主證（多動(dòng)不寧、注意力不集中），次證（少眠多夢(mèng)、手足心熱、口干及自汗、盜汗），并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.7.2 觀察并記錄中藥+生物反饋組腦電生物反饋治療前后腦電波頻率的變化，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.7.3 認(rèn)知功能評(píng)估 數(shù)字劃消[5]：本測(cè)驗(yàn)由阿拉伯?dāng)?shù)字構(gòu)成，訓(xùn)練劃“6”字的能力。計(jì)算公式：E=100×A/T，E為警戒性注意能力指數(shù)，指數(shù)越高，警戒性注意的水平就越高;A為劃消精確度;T為劃消數(shù)字時(shí)間5 min;A=（C-W）/（C+O），C為劃消符號(hào)的總數(shù)即160，W為錯(cuò)劃的個(gè)數(shù)，O為漏劃的個(gè)數(shù)。

1.7.4 多動(dòng)指數(shù)改善 在治療過程中，分別觀察2組患兒治療前后的多動(dòng)指數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童多動(dòng)癥治療學(xué)》[6]。

2）SNAP-IV量表[7]，作為篩查、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度評(píng)估的重要工具，具有良好的信度和效度。該測(cè)試于治療前后各評(píng)定1次，腦電生物反饋治療前后對(duì)ADHD兒童進(jìn)行臨床癥狀評(píng)估。

3）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。1）臨床控制：服藥后中醫(yī)證候積分較治療前下降≥90%;2）顯效：服藥后中醫(yī)證候積分較治療前下降≥60%;3）有效：服藥后中醫(yī)證候積分較治療前下降率≥35%;4）無效：服藥后中醫(yī)證候積分較治療前下降率<35%，或無下降，甚至增加。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布資料采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)或方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組治療后總療效比較

表2 2組中醫(yī)證候改善情況比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2 結(jié)果

2.1 ADHD患兒疾病總療效評(píng)定 中藥組患兒臨床治療總有效率大于中藥+生物反饋組患兒臨床治療總有效率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 中醫(yī)證候改善情況 2組在中醫(yī)證候的改善方面，中藥+生物反饋組中醫(yī)主證、次證治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），改善效果明顯;中藥組中醫(yī)主證（多動(dòng)不寧、注意力不集中），次證（少眠多夢(mèng)、手足心熱、口干及自汗、盜汗）治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 中藥+生物反饋組治療前后腦電波頻率變化 經(jīng)腦電生物反饋治療后，ADHD患兒腦電波β波和SMR波頻率較治療前提高，θ波頻率較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 治療前后腦電波頻率比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 注意缺陷多動(dòng)障礙量表積分改善情況 中藥+生物反饋組患兒治療前后注意缺陷多動(dòng)障礙量表積分改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（35.01±4.87）分比（27.96±3.78）分，P<0.05];中藥組患兒治療前后量表積分改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（34.87±5.21）分比（29.15±2.97）分，P<0.05];2組療后量表積分改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 數(shù)字劃消測(cè)試 2組患兒治療前后數(shù)字劃消測(cè)試均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[中藥+生物反饋組：（14.51±1.72）比（18.38±1.28）;中藥組：（14.78±2.11）比（17.86±1.13）;P<0.05];2組患兒療后數(shù)字劃消測(cè)試比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.6 多動(dòng)指數(shù)改善情況 2組患兒治療前后多動(dòng)指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[中藥+生物反饋組：（2.01±0.65）比（1.28±0.48）;中藥組：（1.90±0.44）比（1.47±0.33）;P>0.05];2組患兒療后多動(dòng)指數(shù)改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

ADHD在全世界范圍內(nèi)總發(fā)病率為3.40%～5.29%[9]。我國(guó)總體發(fā)病率為5.7%[10]。目前ADHD的治療雖然取得一定進(jìn)展，但仍有40%～50%的患兒可延續(xù)至成人期。會(huì)對(duì)患兒的學(xué)業(yè)、成年后的職業(yè)和社會(huì)生活等各方面產(chǎn)生廣泛的消極影響，因此，對(duì)該病進(jìn)行早期干預(yù)至關(guān)重要。

3.1 腦電生物反饋治療兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的特色

ADHD的特點(diǎn)是行為癥狀及多項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域障礙，其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明了。許多關(guān)于ADHD的腦功能研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒腦電生理功能存在異常。患兒注意力不集中或維持時(shí)間較短，多動(dòng)及沖動(dòng)行為是由于整個(gè)腦電活動(dòng)環(huán)路的調(diào)節(jié)能力出現(xiàn)障礙、功能紊亂，對(duì)恰當(dāng)?shù)男袨椴荒芙o予強(qiáng)化，對(duì)不適的行為不能給予抑制，即腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦非特異性核團(tuán)-大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)能力不足[11]。雖然ADHD的神經(jīng)生理基礎(chǔ)和發(fā)展歷程尚未完全建立，但是“低喚醒水平假說”和“成熟滯后假說”被認(rèn)為是ADHD的重要機(jī)制。認(rèn)為該病主要與患兒覺醒水平較低和腦發(fā)育滯后有關(guān)。在腦電圖模式上多表現(xiàn)為θ波活動(dòng)增加，慢波增加、β波降低、SMR降低等非特異性改變[12-13]。病理狀態(tài)下，θ波增加反映了神經(jīng)系統(tǒng)抑制功能成熟遲緩，引起皮質(zhì)細(xì)胞興奮性異常升高，在行為上則表現(xiàn)為興奮、沖動(dòng)等。腦電生物反饋，作為一種非藥物治療方法。主要應(yīng)用操作條件反射的基本原理，通過放置在頭皮的傳感器測(cè)量大腦活動(dòng)，記錄神經(jīng)肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)狀況，并利用計(jì)算機(jī)處理腦電波的頻率信號(hào)，反饋給患兒讓其知道腦電波的變化，在視聽游戲過程中通過反射調(diào)節(jié)選擇性的強(qiáng)化或抑制某一頻段的腦電波，通過一段時(shí)間的自身調(diào)節(jié)便可以持久地改變腦電波波形，從而改善大腦的自我調(diào)節(jié)功能，有效地減少多動(dòng)和沖動(dòng)癥狀，改善患兒注意缺陷障礙，提高學(xué)習(xí)及社交能力。腦電生物反饋治療兒童ADHD，主要以提高SMR及降低θ波為治療方案[14]。

3.2 中醫(yī)治療ADHD的臨床思路

在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，對(duì)于ADHD沒有相關(guān)記載，一般將本病歸屬于“臟躁”“健忘”等病證。陽動(dòng)有余、陰?kù)o不足是其主要病機(jī)特點(diǎn)。小兒臟腑嬌嫩，心肝有余，脾腎常不足，又小兒體稟純陽，多動(dòng)少靜，加之病理因素導(dǎo)致其多動(dòng)難靜更甚，動(dòng)則耗氣傷津，津傷日久則陰相對(duì)不足，導(dǎo)致氣虛與陰虛并見，致使陰虛陽亢。陽失制約則出現(xiàn)多動(dòng)、煩躁等癥。究其病理變化，不難看出，此“多動(dòng)”實(shí)乃虛假之象，從注意力渙散、健忘失聰?shù)葋砜?，?shí)屬虛像，故其本為虛。然此病病機(jī)紛繁復(fù)雜，若以臟腑、病因辨證等辨證立法，繁雜而多樣。設(shè)若統(tǒng)歸于氣血津液，采用氣血津液辨證，則能簡(jiǎn)化思路，減少證型。根據(jù)辨病和辨證相結(jié)合的理論基礎(chǔ)，本研究在氣陰兩虛證基礎(chǔ)上，中藥治療以益氣養(yǎng)陰，寧心安神為原則，選用自擬靜寧方加減。藥用太子參、熟地黃、枸杞子、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等。太子參益氣養(yǎng)陰、同調(diào)氣陰。熟地黃為該方養(yǎng)血益陰之要藥，陰虛得解，陽亢自消，兩者配伍共為君藥，益氣養(yǎng)陰、同調(diào)陰陽。五味子，枸杞子兩者養(yǎng)陰生津，輔助君藥滋五臟之陰，共為臣藥。遠(yuǎn)志、石菖蒲兩者取其寧神定志之功，共為佐使。諸藥配伍，共奏益氣養(yǎng)陰之功，使氣血充、陰陽和、五臟調(diào)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，中藥組及中藥+生物反饋觀察組均能有效地緩解疾病總體癥狀，其中綜合療法較中藥單一療效更佳。2組在中醫(yī)證候的改善方面，中藥+生物反饋組改善效果更為明顯。通過中藥聯(lián)合腦電生物反饋治療后，ADHD患兒的腦電波明顯改善，β波頻率升高，θ波頻率降低，SMR波頻率增高，說明患兒覺醒度增高，腦電活動(dòng)增強(qiáng)，對(duì)外界的反應(yīng)能力增強(qiáng)，注意力有所提高。治療后2組患兒SNAP-IV積分雖有所下降，但多動(dòng)指數(shù)仍未達(dá)到正常。治療過程中，研究者也發(fā)現(xiàn)ADHD患兒的多動(dòng)癥狀改善不明顯，這與既往研究報(bào)道的腦電生物反饋對(duì)多動(dòng)一沖動(dòng)型ADHD患兒訓(xùn)練改善較慢，而對(duì)單純的注意缺陷型兒童非常有效相一致?？紤]可能與觀察周期較短，觀察人數(shù)較少，以及疾病慢性、反復(fù)有關(guān)。有研究報(bào)道腦電生物反饋治療40次，有時(shí)甚至60次以上才能達(dá)到顯著療效，且單獨(dú)進(jìn)行SMR波訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)患兒多動(dòng)、沖動(dòng)控制以及反應(yīng)時(shí)變化有明顯改善[15]。因此，本研究認(rèn)為，有必要進(jìn)一步延長(zhǎng)治療時(shí)間，對(duì)于治療方案中治療強(qiáng)度、頻率以及波段的選擇和強(qiáng)化也需要更進(jìn)一步研究。認(rèn)知功能方面，本研究顯示，2組治療后數(shù)字劃消測(cè)試中的遺漏數(shù)均有所改善，且2組療效相當(dāng)。提示中藥及中藥聯(lián)合生物反饋治療后ADHD患兒的警覺性及持續(xù)注意力得到改善。有研究報(bào)道，注意力的提高有助于思維、推理能力的提高，從而改善患兒的認(rèn)知能力[16]。然而，僅從劃消測(cè)試評(píng)判患兒認(rèn)知功能改善情況證據(jù)依然不足，仍需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間治療及觀察，結(jié)合其他檢測(cè)方法，從而對(duì)中藥聯(lián)合生物反饋治療進(jìn)行療效評(píng)判。

綜上所述，在ADHD的治療中，通過中藥與腦電生物反饋2種治療方法相結(jié)合，患兒的注意力、警覺性以及持續(xù)注意力、對(duì)外界的反應(yīng)能力均得到不同程度提升。而多動(dòng)、沖動(dòng)及選擇性注意力的改善不明顯。今后尚需進(jìn)一步研究，使腦電反饋、藥物等多維治療成為今后治療ADHD的發(fā)展方向。

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