蔣鵬飛　彭俊　彭清華

〔摘要〕 彭清華教授采用上病下取法治療干眼癥，常從升陽疏肝，補(bǔ)腎養(yǎng)血論治。升陽疏肝，則氣機(jī)條達(dá)，陽氣的功能得到恢復(fù)，有助陰液生成；補(bǔ)腎養(yǎng)血，則能補(bǔ)充肝血腎陰，使淚液生化之源充裕，肝腎陰陽并重，從而達(dá)到陰平陽秘的生理狀態(tài)。以滋陰藥配伍升陽藥，取肝腎俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)不可達(dá)之意，使藥物直達(dá)下焦肝腎與上部病位眼，故對(duì)干眼癥治療獲滿意療效。

〔關(guān)鍵詞〕 干眼癥；上病下取；升陽疏肝；補(bǔ)腎養(yǎng)血；逍遙散

〔中圖分類號(hào)〕R276.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.06.012

〔Abstract〕 Dry eye was treated with the method of Shangbing Xiaqu （treating disease in the upper part by managing the lower） by Professor PENG Qinghua. This disease was commonly diagnosed and treated from Shengyang Shugan （ascending yang and dispersing stagnated liver）， Bushen Yangxue （tonifying kidney and nourishing blood）. Shengyang Shugan could promote the harmony of functional activities of Qi， recover the function of Yang Qi， contribute to the formation of Yin. Bushen Yangxue could tonify kidney-Yin of liver blood for abundant source of tear biochemistry. Focusing on Yin-Yang of liver and kidney was to achieve the physiological state of relative equilibrium of Yin-Yang. The nourishing Yin drugs guided by Shengyang drugs， directly to the next coke liver and kidney， showed satisfactory clinical effect in treatment of dry eye.

〔Keywords〕 dry eye； treating diseases in upper part by managing lower； ascending Yang and dispersing stagnated liver； tonifying kidney and nourishing blood； Xiaoyao powder

干眼癥是淚液和眼球表面的多因素疾病，是最常見的眼表疾病，為近年眼科的研究重點(diǎn)、熱點(diǎn)及難點(diǎn)。干眼癥發(fā)病率高，美國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同年齡段人群中發(fā)病率為7%～14.6%[1]，基于我國(guó)的衛(wèi)生條件和環(huán)境狀態(tài)，發(fā)病率比美國(guó)更高，且呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。彭清華教授系湖南重點(diǎn)學(xué)科二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的專家，新世紀(jì)百千萬人才工程國(guó)家級(jí)人選，國(guó)家中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？?、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)中醫(yī)專科的學(xué)科帶頭人，全國(guó)眼底病中醫(yī)醫(yī)療中心主任。彭教授從事眼科臨床30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅用古方治療眼科疾病。目前對(duì)干眼癥多從眼局部論治，效果不甚理想，少有人從下焦論治，本文總結(jié)了彭清華教授運(yùn)用上病下取法治療干眼癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 干眼癥上病下取治療的理論基礎(chǔ)

干眼癥在中醫(yī)學(xué)根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，分屬“白澀”“干澀昏花”“神水將枯”范疇。彭清華教授認(rèn)為干眼癥的發(fā)生發(fā)展與下焦肝腎的關(guān)系密切，其病因病機(jī)主要為：久病或年老體衰，或過用目力，導(dǎo)致陽郁津虧，陰血不足，目失滋養(yǎng)[3]。而且干眼癥與下焦肝腎在生理病理上相關(guān)，有充足的理論依據(jù)支持上病下取的治療方法。

1.1 生理上相關(guān)

人體上下經(jīng)絡(luò)相連，氣血相通，臟腑相關(guān)，在生理上眼與下焦肝腎關(guān)系密切。

1.1.1 眼與肝 《素問·金匱真言論》：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！备嗡懿氐木⑽镔|(zhì)，能不斷的運(yùn)送至眼，眼得其所養(yǎng)，從而維持正常的濡潤(rùn)狀態(tài)。肝主淚液，潤(rùn)澤目珠：五臟所化之液，肝化為淚，肝主泣?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸拔迮K化液……肝為淚”，《靈樞·九針論》云：“肝主泣”，泣者，淚也?！躲y海精微》云：“淚乃肝之液?！睖I液的生成與排泄，與肝的功能相關(guān)。

1.1.2 眼與腎 腎主津液，上潤(rùn)目珠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！薄鹅`樞·五癃津液別》：“五臟六腑之津液，盡上滲于目。”津液在目化為淚，則為目外潤(rùn)澤之水，眼內(nèi)外水液的分布與調(diào)節(jié)，與腎主水的功能密切相關(guān)。

1.2 病理上相連

《審視瑤函·五輪不可息論》曰：“臟有所病，必現(xiàn)于輪”“輪之有證，由臟不平所致”，精確地論述了全身與眼局部的病理相關(guān)?！鹅`樞·五閱五使》：“五官者，五臟之閱也?！备等视钤唬骸芭K腑之疾不起，眼目之患即不生?！?/p>

1.2.1 眼與肝 眼賴肝血濡養(yǎng)，肝血不足，目失所養(yǎng)，可致眼內(nèi)干澀，即發(fā)生干眼癥。

1.2.2 眼與腎 眼內(nèi)外之津液無不與腎有關(guān)，腎陰虧損，則影響其目?jī)?nèi)外津液的生成。眼科臨床上腎陽虛者少，腎陰虛者多，故治療上眼科不輕易溫陽，于是造成很多眼科陽虛病人久治不愈的問題，彭清華教授認(rèn)為干眼癥的發(fā)生不僅僅有腎陰虛，還與腎陽虧虛有關(guān)，蓋陰陽互根互用，陰損及陽所致。

1.3 治療上可以上病下取

整體觀是中醫(yī)理論特色。從整體去認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式一致，故某些上部的干眼癥可通過治療下焦而取效。

上病下取法是中醫(yī)學(xué)的重要治療原則之一，春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代的醫(yī)家就已運(yùn)用這種治法，之后歷代名醫(yī)名家對(duì)上病下取法進(jìn)行了系統(tǒng)探討，有比較深入的認(rèn)識(shí)。上病下取法是對(duì)反應(yīng)在人體上部的某些病癥，通過探討臟腑之間的相互關(guān)系及臟腑經(jīng)絡(luò)與頭面五官的關(guān)系揭示上病下取法的合理性，指出人體上下經(jīng)絡(luò)相連，氣血相通，臟腑相關(guān)是某些病證可運(yùn)用上病下取法的生理基礎(chǔ)。

干眼癥病位在上，其病根在下（肝腎陰虛或腎陽虛）。在整體觀指導(dǎo)下確定的治療原則而制定上病下取之法，就是對(duì)“治病求本”治療原則的具體應(yīng)用。人體是一個(gè)有機(jī)整體，經(jīng)絡(luò)遍布人體上下內(nèi)外，運(yùn)行氣血津液，使氣機(jī)的升降出入如常，如果氣機(jī)升降出入功能失常，則疾病由此而生。疾病的臨床表現(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的，因此辨證時(shí)要善于從復(fù)雜的表現(xiàn)中透過現(xiàn)象找出疾病的本質(zhì)，從根本上入手，針對(duì)引起疾病的根本原因進(jìn)行治療，這才符合中醫(yī)治療學(xué)“治病求本”的原則。

彭清華教授根據(jù)“治病必求其本”的原則，認(rèn)為對(duì)于干眼癥應(yīng)注重下焦，才能取得根本的療效，蓋因下焦陰陽乃一身陰陽之本，且精血同源，在眼科臨床上常是肝腎虧虛并稱，很少單獨(dú)見肝陰虛或腎陰虛。張景岳的《仁齋直指方·眼目》說：“目者肝之外候，肝取木，腎取水，水能生木，子肝母腎也，焉有子母而能相離者哉？故肝腎之氣充，則精彩光明；肝腎之氣乏，則昏蒙眩暈。若烏輪赤暈，刺痛浮漿，此肝熱也；膽生清淚，枯黃繞睛，此肝虛也?！边@是肝竅學(xué)說與腎命學(xué)說的緊密結(jié)合?！赌拷?jīng)大成·乙癸同源說》中對(duì)眼科的虛證主張肝腎同治：“東方之木，非虛勿補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝，北方之水，無實(shí)毋瀉，瀉肝乃所以瀉腎，中有至理也，故曰肝腎同治。雖然木既常實(shí)耳，水既常虛耳，又言補(bǔ)肝瀉腎者何哉？蓋邪不可亢，亢則害正，瀉之猶補(bǔ)之也；正宜長(zhǎng)固，固則御邪，補(bǔ)之猶瀉之也。若夫血不足者濡之，水之屬也，滋水之源，木賴以榮；氣有余者瀉之，木之屬也，伐木之干，水用而充，則又是肝腎同治矣。”故彭清華教授在臨床治療干眼癥時(shí)常常升陽藥物與滋陰藥物同用，取陰陽互生之意。

2 干眼癥辨治經(jīng)驗(yàn)

彭清華教授治療干眼癥善用逍遙散加減，主要藥物為：醋柴胡、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、甘草、枸杞子、密蒙花、玄參、薄荷、木賊、菊花、防風(fēng)等。

柴胡入肝經(jīng)，疏肝氣，條達(dá)氣機(jī)，又可使上病與下本在治療上聯(lián)系起來。雖古人有“柴胡劫肝陰”之說，醋制柴胡升散之性減低，保留其疏肝氣的作用。柴胡還可通利陽氣，升發(fā)被遏之陽氣。此外，彭教授常將柴胡作為引經(jīng)藥，治療干眼癥時(shí)加入柴胡，可疏利少陽、厥陰之經(jīng)脈，引藥入目。白芍入肝經(jīng)，能養(yǎng)血斂陰。白術(shù)甘溫，《銀海精微》言其生津液又能助氣，《本草匯編》言其氣得周流而津液生矣。當(dāng)歸甘溫入肝經(jīng)，長(zhǎng)于補(bǔ)血，乃補(bǔ)血之圣藥，且補(bǔ)中有動(dòng)，為血中之氣藥。茯苓既能祛邪，又可扶正，與枸杞子合用能益腎明目，用于腎虛所致陰精不能上承以濡養(yǎng)目竅，與白術(shù)合用還能加強(qiáng)健脾功效，使化生源源不絕。枸杞子平補(bǔ)腎精肝血，益精明目?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[4]，枸杞子多糖有抗疲勞的作用，有利于改善干眼癥患者疲勞感。密蒙花入肝經(jīng)，養(yǎng)肝血明目，現(xiàn)代藥理研究[5]證明其總黃酮有擬性激素作用，研究發(fā)現(xiàn)密蒙花總黃酮可有效增加淚液分泌，改善干眼癥癥狀。玄參入腎經(jīng)，養(yǎng)陰生津。薄荷入肝經(jīng)，能疏肝行氣。木賊輕揚(yáng)升散，可益肝膽，明目。菊花入肝經(jīng)，能益陰明目。

此外，彭清華教授擅長(zhǎng)治療女性絕經(jīng)期干眼癥，其常伴有煩躁易怒等癥狀，治療以疏肝解郁為主[6]，從下焦論治，治療從升陽疏肝，補(bǔ)腎養(yǎng)血論治。升陽疏肝，則氣機(jī)條達(dá)，陽氣的功能得到恢復(fù)，有助陰液生成；補(bǔ)腎養(yǎng)血，則能補(bǔ)充肝血腎陰，使淚液生化之源充裕，肝腎陰陽并重，從而達(dá)到陰平陽秘的生理狀態(tài)。

3 案例舉隅

病例1：患者張某，女，48歲，文員。初診日期2017年9月11日。主訴：雙眼視物模糊、畏光10年，自覺眼內(nèi)干澀，左眼甚。病史：10年來雙眼燒灼感、干澀不適。遠(yuǎn)視力：右眼1.0，左眼0.4-1。近視力：右眼0.3+，左眼0.2。眼壓：右眼17.2 mmHg，左眼16.0 mmHg。淚液分泌試驗(yàn)：右眼2 mm/5 min，左眼2 mm/5 min。淚膜破裂時(shí)間（BUT）：右眼2 s，左眼3 s。角膜透明，前房深淺正常，房角開放，虹膜紋理清晰，瞳孔約4 mm大小，對(duì)光反射可。左眼晶狀體前極及周邊部白色混濁，右眼晶狀體周邊部楔形混濁，眼底未見明顯異常?；颊哳^暈?zāi)垦?，胸脅隱痛，口燥咽干，夜寐及食納差，大便稍干，小便正常，舌淡苔白，脈細(xì)。診斷：1.年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙）；2.干眼癥（雙）；3.屈光不正（雙）。辨證：肝腎陰虛證。處方：密蒙花10 g，玄參10 g，枸杞10 g，麥冬10 g。10劑，泡服，分2次，3次/日。配合亮視滴眼液，4次/日。二診：2017年10月14日。病史同前，眼內(nèi)仍感干澀。雙外眼（-）。遠(yuǎn)視力：右眼1.0，左眼0.35-。淚液分泌：右眼6 mm/5 min，左眼6 mm/5 min。淚膜破裂時(shí)間：右眼 4 s，左眼4 s。處方：柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷5 g，玄參15 g，枸杞15 g，密蒙花15 g，甘草6 g。14劑，煎服。三診：2017年12月4日。左眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)后，目前偶有干澀不適。雙外眼（-），左眼人工晶體在位。視力：右眼1.0，左眼1.0+2。淚液分泌：右眼9 mm/5 min，左眼8 mm/5 min。淚膜破裂時(shí)間：右眼9 s，左眼9 s。診斷：1.人工晶體眼（左）；2.干眼癥（雙）；3.屈光不正（雙）。處方：上方加木賊10 g。14劑，煎服。

按：患者干眼癥已有10年病史，多處求醫(yī)而干眼癥癥狀無明顯改善，初診時(shí)患者拒絕服用煎服之中藥湯劑，于是彭教授僅給患者開4味中藥泡水，玄參、麥冬、枸杞皆補(bǔ)肝腎之陰，彭清華教授團(tuán)隊(duì)研究密蒙花多年，對(duì)其藥物成分進(jìn)行了詳細(xì)的研究，認(rèn)為其總黃酮有溫陽的作用，與滋陰藥合用，可使陰陽互生，達(dá)到更好的滋陰的效果[7]，且臨床應(yīng)用安全性好[8]?；颊弑е鴩L試的心態(tài)服用，服后雖仍感眼內(nèi)干澀，但自覺癥狀較前明顯改善，淚液分泌量增多。二診時(shí)患者信心大增，要求服用湯劑。方中柴胡與少量薄荷配伍甚妙[9]，其辛能發(fā)散，配當(dāng)歸而溫入少陽，溫風(fēng)拂郁，木氣得伸，氣血調(diào)暢。且柴胡又為引經(jīng)藥，使大隊(duì)滋陰藥直達(dá)下焦肝腎，同時(shí)柴胡又可升陽，與密蒙花共奏溫陽之功，甘草甘溫，調(diào)和諸藥。三診時(shí)患者淚液分泌量已接近正常水平，自覺癥狀大為改善，彭教授擔(dān)心滋陰藥服用時(shí)間長(zhǎng)，故加入清揚(yáng)升散之木賊。三次診治時(shí)間較短，僅為3個(gè)月，但患者10年之干眼癥不適癥狀已大為減輕。劉祖國(guó)教授認(rèn)為干眼癥是慢性病[10]，其治療難度大，時(shí)限長(zhǎng)，需要患者的堅(jiān)持與醫(yī)者耐心細(xì)致的診療。本例患者為治干眼癥四處求醫(yī)，但效果不甚理想，以至于沒有信心對(duì)抗干眼癥，彭清華教授用簡(jiǎn)單的4味藥，幫助患者重拾治愈干眼癥信心的同時(shí)亦提升了對(duì)醫(yī)師的信心，這對(duì)之后的治療意義重大。

病例2：患者周某，女，57歲。初診日期2017年10月28日?；颊唠p眼疼痛、畏光3年，右眼甚。左眼結(jié)膜稍充血，右眼結(jié)膜無充血，雙角膜透明，未見明顯著色，余（-）。視力：右眼1.0，左眼1.0。近視力：右眼0.4，左眼0.5。眼壓：右眼16.4 mmHg，左眼15.0 mmHg。淚液分泌：右眼3 mm/5 min，左眼5 mm/5 min。淚膜破裂時(shí)間：右眼2 s，左眼4 s?；颊呙嫔祝鄄€色淡，胸脅隱痛，夜寐差，食納可，二便正常，舌淡苔白，脈弦細(xì)。診斷：干眼癥（雙）。辨證：血虛肝郁腎陰不足證。處方：柴胡10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，薄荷10 g，防風(fēng)10 g，木賊10 g，密蒙花10 g，菊花10 g，玄參10 g，甘草6 g。14劑，煎服。二診2017年11月20日。雙眼疼痛、畏光癥狀較前明顯改善。視力：右眼1.0，左眼1.0。淚液分泌：右眼7 mm/5 min，左眼8 mm/5 min。淚膜破裂時(shí)間：右眼6 s，左眼10 s。處方：上方加麥冬10 g，白芷10 g。14劑，煎服。

按：《備急千金要方·療病上》對(duì)施用補(bǔ)肝與瀉肝兩法，從年齡上做了劃分，即50歲以前可瀉肝，50歲以后宜補(bǔ)肝，記載：“五十以前，可服瀉肝湯，五十以后，不可瀉肝?！a(bǔ)肝而已?！迸砬迦A教授治療絕經(jīng)后干眼癥患者除注重補(bǔ)肝之外，更加重視升陽疏肝。本例患者以柴胡、木賊、防風(fēng)3味藥升陽，防風(fēng)既有祛風(fēng)作用又可載藥上行以達(dá)病所，當(dāng)歸補(bǔ)肝血，玄參滋陰，白芍?jǐn)筷幦岣?，茯苓、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)后天之本，薄荷入肝經(jīng)，配伍柴胡、當(dāng)歸、白芍可增強(qiáng)疏肝之力，密蒙花養(yǎng)肝明目，諸藥在引經(jīng)藥作用下直達(dá)肝腎。

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（本文編輯 賀慧娥）