趙森峰，豆松萌，劉 博，蒙 軒

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

日間腹腔鏡膽囊切除術(day surgery laparoscopic cholecystectomy，LC/DS)具有并發(fā)癥少、住院時間短、花費低、恢復快和滿意度高的優(yōu)點[1-2]，在發(fā)達國家已成為擇期膽囊切除術的首選方式[3]，其在我國多家醫(yī)院開展也取得良好療效。然而，LC/DS術中的腹腔引流成為延遲出院的重要原因，給LC/DS的應用與推廣帶來一定障礙。本研究回顧性分析321例行LC/DS患者的臨床資料，探討腹腔引流對LC/DS的臨床療效。

資料和方法

1 一般資料 收集2009年11月- 2017年1月在我院肝膽外科日間病房行LC/DS患者臨床資料，其中159例術中進行腹腔引流(試驗組)，162例術中未行腹腔引流(對照組)。根據(jù)術中膽囊周圍組織粘連(膽囊與網膜、結腸、胃壁粘連或膽囊處網膜與胃壁、腹壁粘連)或膽囊壁急性炎性反應(acute inflammation，AI)情況將兩組分類，分別為膽囊周圍組織輕度粘連(mild adhesion，MA)、膽囊周圍組織重度粘連(severe adhesion，SA)和膽囊周圍組織重度粘連并膽囊壁急性炎性反應(SA&AI)，除性別外，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(表1)。納入標準：1)術前確診為膽囊良性疾病：慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉樣病變和膽囊腺肌癥；2)術中腹腔鏡探查見膽囊與周圍組織粘連或膽囊呈炎性反應。排除標準：1)急性膽囊炎、胰腺炎和膽管炎、膽總管結石；2)PTCD術后未拔出引流管；3)美國麻醉協(xié)會(ASA)評分高于Ⅱ級。

2 術前準備 門診完成心電圖、胸片、血型、血常規(guī)、凝血篩查、傳染病篩查、肝腎功能等術前常規(guī)檢查；對于伴有其他基礎疾病的患者，需由相關?？婆c麻醉門診聯(lián)合評估并獲全身麻醉的安全許可；其他術前準備按常規(guī)上消化道手術準備。

3 手術方法 由2人完成手術，1名主診醫(yī)生主刀、1名住院醫(yī)生協(xié)助，采用三孔法或四孔法進行腹腔鏡膽囊切除術；因探查見膽囊周圍組織粘連或膽囊呈炎性反應，試驗組于Winslow孔放置乳膠引流管1根，對照組未放置腹腔引流管。

4 術后護理 常規(guī)給予非甾體類抗炎藥、五羥色胺受體拮抗劑、膽囊炎癥嚴重者給予抗生素治療，4 h持續(xù)低流量吸氧，4 h下床活動，6 h流質飲食；帶管期間，嚴密觀察并詳細記錄患者引流液的性狀、顏色及引流量的變化，避免引流管扭曲、折疊、受壓或堵塞，定期從引流管的近端向遠端擠壓，保持引流管通暢。

5 出院標準 生命體征平穩(wěn)，神志清晰，移動/行走良好，無手術并發(fā)癥。

6 評價指標 1)圍術期情況：手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥和術后住院時間等；2)腹腔引流情況：引流液顏色、引流量及置管時間等。

7 統(tǒng)計學分析 本研究采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析；正態(tài)分布計量資料以-x±s描述，兩組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位間距描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以率描述，兩組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組基線資料的比較Tab. 1 Comparison of general data between two groups

結 果

1 兩組圍術期情況比較 試驗組術后住院時間長于對照組，而手術時間、術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(表2)。試驗組術后并發(fā)癥48例(30.19%)，33例為腹痛，9例為切口疼痛，6例為其他并發(fā)癥；對照組術后并發(fā)癥16例(9.88%)，7例為腹痛，5例為切口疼痛，4例為其他并發(fā)癥。試驗組無術后30 d再入院患者，對照組1例(0.62%)患者因膽總管結石術后30 d再入院，行ERCP治療后康復出院。

表2 兩組圍術期情況比較Tab. 2 Comparison of perioperative information between two groups

表3 不同組腹腔引流情況Tab. 3 Abdominal drainage condition in different groups [Md (P25, P75)]

2 試驗組腹腔引流情況 放置腹腔引流管后嚴格記錄患者術后腹腔引流液性質及腹腔置管時間，引流液86.9%呈淡紅色，13.1%呈淡黃色，其平均置管時間2.03 d，平均引流量27.31 ml/d，拔管前日平均引流量18.42 ml。對試驗組術中不同情況分析見，三種情況下置管時間及總腹腔引流量差異存在統(tǒng)計學意義，且SA及SA&AI組置管時間及總腹腔引流量高于MA組，并有統(tǒng)計學差異。見表3。

討 論

延遲出院率是LC/DS手術質量的重要評價指標，而腹腔引流是導致LC/DS延遲出院的重要原因[4-5]。當前，隨著快速康復外科理念在LC/DS中的應用及LC/DS技術的成熟，對于是否應該進行腹腔引流存在爭議。朱桂玲等[6]認膽囊切除術不必使用腹腔引流，而江志偉和黎介壽[7]建議術中滲液較多或吻合不確切時，可以放置腹腔引流管。

腹腔引流是普通外科手術常用技術，可有效減少腹水、腹腔積血、腹腔感染等并發(fā)癥[8-10]。在肝膽外科腹腔引流已成為預防術后膽漏和腹腔感染的重要手段[11-12]。然而，腹腔引流也存在諸多并發(fā)癥，如引流管口滲液、切口感染、腹腔感染、腹腔出血、胃腸吻合口延遲愈合、腸梗阻和引流管周圍腹痛等[7,12-14]。值得注意的是，病原體可沿腹腔引流管侵入腹腔而導致腹腔感染，這與放置腹腔引流管預防腹腔感染的初衷相互矛盾。另外，質地較硬的引流管可因與腹腔內創(chuàng)面摩擦而導致腹腔出血，這也與放置引流管引流腹腔積血的初衷相互矛盾。在本研究中無腹腔感染的發(fā)生，這可能不是因為腹腔引流，而是得益于圍術期預防性使用抗生素。本研究中發(fā)現(xiàn)，引流管周圍腹痛是腹腔引流的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20.75%，這可能因為腹腔引流管較硬并與周圍組織摩擦刺激造成。由此可見，腹腔引流在LC/DS中無明顯受益，反而帶來諸多并發(fā)癥，因此LC/DS術中不必常規(guī)使用腹腔引流。但在膽囊與周圍粘連嚴重并膽囊壁呈急性炎性反應時，LC/DS使用腹腔引流具有一定道理，不但可以起到引流腹水的目的，還可以早期發(fā)現(xiàn)術后膽漏及出血[15-17]。本研究中，試驗組腹腔引流液未發(fā)現(xiàn)膽漏及出血，這可能得益于術中細致分離并準確確認膽道和適時行逆行膽囊切除術[18-19]。但SA及SA&AI組腔引流量明顯高于MA組，表明腹腔引流在SA及SA&AI組起到良好引流作用，這在一定程度上可以避免腹水及腹腔感染的發(fā)生。

總之，腹腔引流后患者術后并發(fā)癥較多，尤其是引流管周圍腹痛。為了減少患者術后并發(fā)癥，術中探查見膽囊周圍組織無粘連或輕度粘連時，LC/DS不必應用腹腔引流；術中探查見膽囊與周圍粘連嚴重或出現(xiàn)膽囊壁急性炎性反應時，LC/DS可以考慮使用腹腔引流。