劉洪偉 廖宇紅 廖紅霞

[摘要]隨著社會的發(fā)展，人們法律意識不斷提高，特別是《侵權(quán)責任法》出臺后，醫(yī)療機構(gòu)成為被告的情形已是常態(tài)，除診療行為侵權(quán)外，因病案管理工作不當而導致侵權(quán)的情形也時有發(fā)生，如在病案形成的真實性、保管的時效性、利用的合法性及病案隱私保護方面均有涉及，這讓醫(yī)療機構(gòu)的管理者更為困惑。本文簡述了《侵權(quán)責任法》與病案管理相關的法律條文，結(jié)合近年來我院在病案管理過程中所涉及與侵權(quán)行為有關的案例，分析表明醫(yī)療機構(gòu)在依法管理方面有了很大的進步和規(guī)范，但因部分醫(yī)務人員不夠重視病案管理工作，而導致醫(yī)療機構(gòu)在病案管理的過程中出現(xiàn)了一些侵權(quán)的行為，讓醫(yī)療機構(gòu)潛在一定的風險。因此應用《侵權(quán)責任法》規(guī)范病案管理，可以讓醫(yī)療機構(gòu)的管理工作更加合法和規(guī)范，能不斷提升醫(yī)療機構(gòu)的綜合管理水平，而保護了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，這在整個醫(yī)療系統(tǒng)中是值得推廣使用的。

[關鍵詞]侵權(quán)責任法；病案管理；責任；風險

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（c）-0133-04

Application of Tort Liability Law in standardization of the responsibility and risk of medical record management

LIU Hong-wei LIAO Yu-hong LIAO Hong-xia

Department of Medical Affairs，Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Province，Heyuan 517000，China

[Abstract]With the social development，people′s legal consciousness has been constantly improved，especially after the introduction of Tort Liability Law.The situation of a medical institution as a defendant has become a norm.In addition to the tort of diagnosis and treatment behavior，the cases of infringement caused by mismanagement of medical records also occur，such as the authenticity in the forming of medical records，the timeliness in preservation，legitimacy in usage and privacy protection of medical records，which makes the management of medical institutions more confused.This paper describes the relevant legal provisions of Tort Liability Law about medical record management，combined with related tort cases in our hospital in recent years in the medical record management process，analyzes and indicates the great progress and standardization of medical institutions in management in accordance with the law.However，part of the medical staff do not pay enough attention to the management of medical records，resulting in infringement behavior of medical institutions in the medical record management process，which makes medical institutions confronted with potential risks.With the application of Tort Liability Law in regulation of medical record management，medical institutions can make the management work more legitimate and standardized and improve the comprehensive management level，so as to protect the lawful rights and interests of both doctors and patients，which is worthy of promotion in the whole medical system.

[Key words]Tort Liability Law；Medical record management；Responsibility；Risk

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》（以下簡稱《侵權(quán)責任法》）是為了保護民事主體的合法權(quán)益，明確侵權(quán)責任，預防并制裁侵權(quán)行為，促進社會和諧穩(wěn)定，而制定的一部法律。該法共對七種侵權(quán)行為進行了規(guī)定，其中第七章把醫(yī)療損害責任以獨立的篇章明確出來，在此之前對醫(yī)療損害處理的主要依據(jù)是《醫(yī)療事故處理條例》，而現(xiàn)在《侵權(quán)責任法》則把醫(yī)療侵權(quán)的情形及歸責原則以法律的形式充分給予明確[1]。該法自實施以來，對醫(yī)療機構(gòu)的管理方式及醫(yī)療行為的法律責任帶來了明顯的變化和影響，本法第七章關于醫(yī)療損害的法條共有11條，其中有3條都直接涉及到病案管理的工作，由此可見醫(yī)療機構(gòu)在病案管理過程中的法律責任與風險地位日漸突出，因此對病案進行依法規(guī)范性管理就勢在必行了。

1病案管理中涉及《侵權(quán)責任法》的條文

1.1關于醫(yī)療機構(gòu)適用過錯推定原則的法條規(guī)定

《侵權(quán)責任法》第五十八條第二款和第三款明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改、銷毀病歷資料的，將直接適用過錯推定原則。根據(jù)此原則，只要受害人能證實具體的損害后果存在，就可以推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，而實際上過錯與損害結(jié)果之間是否存在因果關系則有待于醫(yī)療機構(gòu)去舉證證明，這就從法律層面對病案資料的制作與管理提出了新的要求[2]。因此，在病案形成的過程中，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師對實習醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容進行修改時，應遵循修改病歷的原則，在錯字上畫上“雙線”，并保持原始記錄清晰、可辨。若單純的采用刮、粘、涂的方式進行草率修改，就會給人一種偽造或者篡改病歷的假象，讓人對其真實性帶來質(zhì)疑。此時醫(yī)療機構(gòu)欲想證明自己的醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間沒有因果關系，那就必須先證明病案作為證據(jù)使用的真實性，待真實性確認后，才能提交相關的病案資料去做醫(yī)療損害鑒定，由專家對因果關系及參與度進行專業(yè)的評判[3]，若醫(yī)療機構(gòu)對病案資料的真實性反證失敗，則應承擔舉證不能的責任；同時在病案管理中，若醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)隱匿、銷毀或拒絕提供病歷資料的情況，則直接對患者的損害結(jié)果承擔完全責任。

1.2關于醫(yī)療機構(gòu)對病案的制作、保管及提供等法定義務的法條規(guī)定

《侵權(quán)責任法》第六十一條第一款明確規(guī)定醫(yī)務人員在病歷制作和保管時的法定義務。病歷資料是醫(yī)務人員對患者疾病的檢查、診斷、治療及病情動態(tài)變化觀察等醫(yī)療活動過程的全面記錄，是最真實、最原始的醫(yī)療檔案[4]。除該法條所列舉的項目之外，病歷資料的內(nèi)容還包括了體溫單、知情同意書、病程記錄、搶救記錄等，是具有法律效力的書證之一，它不但能證明醫(yī)療服務關系的成立，同時也是判斷醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過錯或與損害結(jié)果之間是否有因果關系最主要、最直接的證明材料，因此病案資料在法律上既能有效維護患者的合法權(quán)益，又能從根本上保障醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)的權(quán)利[5]。

第六十一條第二款中規(guī)定了患者有權(quán)查閱、復制病歷資料的權(quán)利，該權(quán)利直接對應了醫(yī)療機構(gòu)具有保管和提供病歷資料的法定義務。病歷資料分客觀和主觀兩部分，客觀病歷主要是指醫(yī)務人員對患者進行檢查、用藥、操作、護理等過程的客觀記錄；主觀病歷是指醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并根據(jù)病情的變化提出調(diào)整治療意見等記錄的資料分析[6]。本法條中所列舉出來的病歷資料項目，均屬于客觀部分，患者可以要求查閱或復制。而對于主觀病歷資料患者是否可以查閱或復制，該條款則沒有給予明確，通常情況下醫(yī)療機構(gòu)均不直接將病歷的主觀部分提供給患方，若患方想拿到主觀的病歷資料，可以根據(jù)民事訴訟法的規(guī)定在法庭交換證據(jù)時實現(xiàn)[7]。關于醫(yī)療機構(gòu)保管病歷的期限問題，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第五十三條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。因此，醫(yī)療機構(gòu)對病案的保管期限為患者最后一次就診之日起的第15年或30年。

1.3關于保護患者隱私權(quán)的法條規(guī)定

《侵權(quán)責任法》第六十二條是關于患者隱私的保護規(guī)定，隱私權(quán)是一種基本的人格權(quán)利，患者在就診過程中只向醫(yī)師告知與病情有關的內(nèi)容、缺陷或私人隱情等都屬于隱私[8]。未經(jīng)本人同意，任何人不得公開其個人病情及其他有關情況，這屬于法律強制性的規(guī)定。在平時的病案管理中可能存在侵犯患者隱私權(quán)的情形主要是未經(jīng)患者同意公開其病歷資料[9]。此種情形主要出現(xiàn)在：①醫(yī)務人員在撰寫發(fā)表醫(yī)學論文需要引用患者的病歷資料時，沒有經(jīng)過相關處理，直接暴露了患者的姓名、性別及相關隱情；②個別人員沒有經(jīng)過法定的程序違規(guī)獲取了患者的病歷資料后，并給予公開相關內(nèi)容來達到某種目的，如公布個人的不潔生活史來達到侮蔑的目的等；③醫(yī)療機構(gòu)在進行臨床教學工作時，需要運用到患者的病歷內(nèi)容，但有個別醫(yī)務人員或部分學生沒有這種保護患者隱私的法律意識，直接公開甚至四處宣揚患者的隱情[10]。因此醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員在撰寫和發(fā)表論文或進行教學工作需要引用到患者的病案內(nèi)容時，應進行處理，隱去患者的真實姓名、真實住址及與隱私有關的信息，不能直接暴露了患者的隱私[11]；還有在外單位人員因法定的工作需要來調(diào)取由醫(yī)療機構(gòu)保管的病案資料時，病案管理人員要嚴格按照法定程序?qū)ι暾埲说纳矸?、授?quán)委托證明及代理權(quán)限進行審查，這也是病案管理日常工作中必須遵守的原則。

2如何才能防范病案管理中涉及的侵權(quán)行為

2.1提高醫(yī)務人員的病案責任意識

《侵權(quán)責任法》的出臺，已經(jīng)讓醫(yī)療機構(gòu)的病案管理上升到了法律的層面，但還有部分醫(yī)務人員可能沒有意識到，只是單純認為病案資料的形成、保管和利用僅屬于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理，仍按老一套的思維來處理[12]，時常出現(xiàn)一些侵權(quán)的行為，給醫(yī)療機構(gòu)造成一定的負面影響，甚至帶來經(jīng)濟損失。因此醫(yī)療機構(gòu)為了提高醫(yī)務人員的法律意識和職業(yè)自律性，應該定期聘請在衛(wèi)生法學方面有專門研究的人士對醫(yī)務人員進行法制教育，及時補充和更新法律知識，讓醫(yī)務人員充分認識到病案管理的重要性及所涉及侵權(quán)行為的法律責任[13]。在平時的醫(yī)療工作中，每一份病案資料的形成均應依法依規(guī)，客觀準確、及時有效；注意妥善保管，規(guī)范利用。確保病案資料在形成、保管及利用的每一環(huán)節(jié)中都要符合《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，不能超越法律的底線，只有這樣，才能減少侵權(quán)行為的發(fā)生，降低侵權(quán)的風險。

2.2建立健全的病案資料查閱和復制制度，杜絕病案遺失

病案最大的價值就體現(xiàn)在它的利用上，平時除了用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療、統(tǒng)計管理使用外，病案還經(jīng)常被部分國家機關或社會人士所使用，如司法機關經(jīng)辦案件時的調(diào)查取證和鑒定、國家基本保險的報銷和商業(yè)保險公司為客戶理賠作為憑證、兄弟單位進行科研時需要的數(shù)據(jù)內(nèi)容及醫(yī)療糾紛時作為證據(jù)使用等都要利用到病案內(nèi)容[14]。據(jù)此，在國家各方面制度日益完善的同時，病案資料被查閱或復制的頻率變得越來越高了，所以醫(yī)療機構(gòu)為了保障國家公權(quán)力的客觀實施和維護社會的穩(wěn)定發(fā)展，必須在法律法規(guī)的框架內(nèi)建立一套健全的病案查閱、復制管理制度，做到任何人到病案室借閱或復制病案資料，均應按制度來核實身份及做好登記，嚴格按要求提供復制，嚴禁病案原件帶離病案室，杜絕因管理制度不完善或落實不到位而引起病案的遺失[15]，這樣既可以將病案的利用價值最大化，同時也有效的保障了醫(yī)療機構(gòu)的管理安全。

2.3提高病案管理人員的綜合業(yè)務素質(zhì)，實現(xiàn)信息化管理

在現(xiàn)代化的醫(yī)院管理中，共享互聯(lián)網(wǎng)+的成果，綜合運用信息化管理已經(jīng)是必不可少的手段了，病案管理也已從傳統(tǒng)的管理模式向系統(tǒng)化、信息化管理過渡了[16]，不管從病歷的形成，還是保存、利用，都已經(jīng)離不開信息系統(tǒng)了。因此為了能適應現(xiàn)代化的管理模式，在職的病案管理人員除了應該掌握基本的醫(yī)學知識，還需掌握法學、管理學、統(tǒng)計學、計算機網(wǎng)絡信息化等相關知識，要經(jīng)常組織他們學習最新的管理理念和最前沿的知識，不斷提高病案管理人員的全面認知能力和綜合業(yè)務素質(zhì)[17]，同時也要重視信息化的管理，不斷更新信息系統(tǒng)，提高管理人員的信息化使用能力，與時俱進，和現(xiàn)代化醫(yī)院管理接軌，這樣才能更加全面、有效的進行病案管理，達到現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，避免因為管理人員的知識單一或信息系統(tǒng)的落后而造成過失侵權(quán)[18]，而讓醫(yī)療機構(gòu)承擔侵權(quán)責任。

3結(jié)論

隨著社會的全面發(fā)展，醫(yī)療管理模式也隨之而在轉(zhuǎn)變，加上法治的不斷完善，依法治國是全民族的共同愿望，法治是和諧的基礎。人們對醫(yī)療行業(yè)的期望要求也越來越高了，現(xiàn)代化的綜合醫(yī)療機構(gòu)已不再單單局限于傳統(tǒng)而簡單的發(fā)藥打針了，對診療過程中形成的病案資料如何進行保存利用也成為醫(yī)院管理環(huán)節(jié)中的重點之一了，在病案管理過程中若沒有高度的責任心和注意義務，稍有不慎，隨時就可能會涉及法律侵權(quán)的行為。因此，為了降低醫(yī)療機構(gòu)在病案管理方面出現(xiàn)侵權(quán)的風險，醫(yī)療機構(gòu)的主要領導應高度重視日常的病案管理工作，成立專門的病案管理委員會，該委員會的成員除了臨床一線的科室負責人外，還應包括藥劑、醫(yī)技、護理、管理及衛(wèi)生法學和負責信息化方面的人員，每月定期召開病案管理會議，指出工作中發(fā)現(xiàn)的侵權(quán)隱患并及時進行整改，同時要求所有醫(yī)務人員應不斷的學習國家新頒布的法律法規(guī)和衛(wèi)生部門規(guī)章及診療常規(guī)，病案管理人員更應及時更新和完善相關的病案管理制度，加強醫(yī)務人員的責任心，提升病案管理工作人員的業(yè)務素質(zhì)，加大現(xiàn)代化設備和信息化技術的投入，并充分運用新的管理理念和技術手段，做到有法可依，有章可循，在法律法規(guī)的框架內(nèi)進行優(yōu)化管理，不斷提升醫(yī)療機構(gòu)的綜合管理水平和競爭能力，避免因病案管理工作的不善而出現(xiàn)一些侵權(quán)行為，從而給醫(yī)療機構(gòu)帶來負面的影響及經(jīng)濟損失。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：崔建中）