高 健，張力召

(1. 陜西省西安市第三醫(yī)院，陜西 西安 710018；2. 陜西省咸陽彩虹醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

近年來，腹腔鏡技術(shù)以創(chuàng)傷小、住院時間短及術(shù)后恢復快等優(yōu)點，在臨床婦科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[1]。全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)由于患者取頭低位并建立CO2氣腹，會造成患者氣道壓升高，殘氣量減少。針對此現(xiàn)象，臨床通常采取肺保護通氣策略以解決患者的通氣問題，但由于體位問題及CO2氣腹建立會降低胸肺順應(yīng)性，還是會導致肺損傷、肺不張及氧合值下降等不良反應(yīng)，直接影響手術(shù)的開展[2-4]。為保證手術(shù)順利進行，探究科學高效的呼吸管理方案具有重要臨床意義。本研究觀察了肺保護通氣策略聯(lián)合生脈注射液對全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學、肺氧合功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年2月—2016年12月在西安市第三醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者68例，均于全麻下施行手術(shù)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡27～65(47.73±6.33)歲；BMI 20～26(24.32±2.18)kg/m2；手術(shù)時間2～3(2.76±0.32)h；子宮肌瘤剔除術(shù)36例，輸卵管切除術(shù)32例。排除嚴重電解質(zhì)異常者，嚴重酸堿失衡者，臨床資料不全者，嚴重心、肝及腎功能障礙者，嚴重精神異常者，依從性較差者，未簽署知情同意書者。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。將68例患者隨機分為研究組34例與對照組34例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 2組患者術(shù)前禁水8 h、禁食12 h。患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，并持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血壓(BP)、呼吸(RR)、末梢血氧飽和度[Sp(O2)]及心電圖(ECG)等。采用依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導。于氣管插管后，應(yīng)用GSM-IIA麻醉機實施肺保護通氣策略(潮氣量6 mL/kg，PEEP 5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度[Fi(O2)]100%。同時應(yīng)用自動氣腹機向腹腔充入CO2，充入速度1～2 L/min，且氣腹壓維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。研究組在此基礎(chǔ)上給予生脈注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準字Z51021882)60 mL溶于5%葡萄糖注射液500 mL中緩慢靜脈滴注，于術(shù)前1 d開始應(yīng)用，連續(xù)治療7 d。術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼3～4 ng/mL、丙泊酚2～3 μg/mL、順式阿曲庫銨0.3 mg/(kg·h)維持麻醉。

1.3觀察指標 ①記錄2組患者麻醉前(t0)、手術(shù)開始前(t1)、氣腹建立后5 min(t2)、氣腹建立后60 min(t3)及氣管導管拔除后(t4)HR、MAP、Sp(O2)。②采集2組患者t1～t3時間點的氣道峰壓(ppeak)、平均氣道壓(pmean)，并計算出肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。③檢測t0、t3、t4時間點pH值、呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧分壓[p(O2)]、肺泡動脈血氧分壓差[p(A-a)(O2)]。④檢測2組患者治療前和治療后7 d血清人克拉拉細胞蛋白(CC16)水平。

2 結(jié) 果

2.12組不同時間點HR、MAP及Sp(O2)比較 2組各時間點的HR、MAP及Sp(O2)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點HR、MAP及Sp(O2)比較

2.22組不同時間點呼吸力學指標比較 2組患者t2、t3時間點的ppeak、pmean均顯著高于t1(P均<0.05)，Cdyn顯著低于t1(P均<0.05)；研究組t1～t3時間點的ppeak、pmean均顯著低于同期對照組(P均<0.05)，Cdyn顯著高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間點呼吸力學指標比較

注：①與t1時間點比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組不同時間點肺氧合功能指標比較 2組t0、t3、t4時間點的pH、p(CO2)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。t3時，研究組RI、OI、p(O2)、p(A-a)(O2)及對照組RI、p(O2)、p(A-a)(O2)均顯著高于t0、t4時(P均<0.05)，但研究組RI、p(O2)和p(A-a)(O2)均顯著低于對照組(P均<0.05)，而OI顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.42組治療前后血清CC16水平比較 治療前，2組血清CC16水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組血清CC16水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且研究組治療后血清CC16水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

表4 2組不同時間點肺氧合功能指標比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與t3比較，P<0.05;③與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后血清CC16水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

由于婦科腹腔鏡手術(shù)多采取仰臥頭低位且需建立CO2氣腹，可使患者的腹內(nèi)壓顯著增高[5-7]，導致膈肌上移，加之腹腔內(nèi)臟器的推壓固定，膈肌運動受限，直接引起胸廓無法有效擴張，肺容量相應(yīng)減少，降低了功能殘氣量，同時肺順應(yīng)性也相應(yīng)下降，增加了氣道壓力，使患者通氣功能受到影響[8]。另外，氣腹還可導致肺內(nèi)氣體分流和通氣/血流比例失衡，干擾機體的正常氧合，引起肺不張、低氧血癥及肺損傷，嚴重者可導致手術(shù)中斷[9-10]。目前臨床對此多采用肺保護通氣策略維持通氣，雖可一定程度上改善患者通氣功能，但作用仍有限[11]，因此采取何種措施改善患者通氣問題成為目前研究熱點。

生脈注射液是采用現(xiàn)代工藝精制而成，主要由人參、麥冬、五味子三味藥物組成，具有益氣復脈、養(yǎng)陰生津的功效，主要有效成分包括人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮、五味子素等。現(xiàn)代藥理研究證明，其具有良好的擴張血管、增加動脈血流量、改善血液循環(huán)、提高肺組織耐缺氧能力、抗炎、促進組織損傷再修復、提高機體免疫功能的作用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，2組患者p(CO2)均維持較為平穩(wěn)，且pH值均在7.25以上；研究組t1～t3時間點的ppeak、pmean均顯著低于同期對照組，Cdyn顯著同期高于對照組；t3時，研究組RI、OI、p(O2)、p(A-a)(O2)及對照組RI、p(O2)、p(A-a)(O2)均顯著高于t0、t4時，但研究組RI、p(O2)和p(A-a)(O2)均顯著低于對照組，而OI顯著高于對照組。提示采用肺保護通氣策略聯(lián)合生脈注射液可有效維持全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)患者的p(CO2)與pH值穩(wěn)定，提升氧合指數(shù)，改善肺順應(yīng)性，穩(wěn)定患者的呼吸功能。

CC16是一種肺組織特異性蛋白，主要由肺Clara細胞所分泌。正常情況下，CC16主要存在于肺部，因受到氣血屏障的影響，僅有極少CC16可進入血液中，當進行機械通氣時，若發(fā)生操作不當，可能會導致終末肺泡過度膨脹，損傷氣血屏障，造成大量的CC16得以進入血液，從而使血清CC16水平上升[14]。研究發(fā)現(xiàn)，CC16水平和呼吸機相關(guān)性肺損傷有關(guān)，當發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷時，血液中CC16水平可升高并導致肺部炎癥反應(yīng)失控，加重肺損傷[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組血清CC16水平顯著低于治療前與對照組治療后。提示肺保護通氣策略聯(lián)合生脈注射液改善婦科腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學、肺氧合功能的作用機制可能與降低血清CC16水平，提高肺順應(yīng)性和肺組織防御功能有關(guān)。

綜上所述，采用肺保護通氣策略聯(lián)合生脈注射液靜滴可有效降低婦科腹腔鏡手術(shù)中通氣pmeam、ppeak，提高Cdyn，同時改善肺氧合功能，值得在臨床推廣應(yīng)用。