曹雪峰，李 艷，劉旭東，劉玉伶，趙 亮

(1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000；2. 河北省承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000；3. 承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000)

骨科手術(shù)術(shù)中的創(chuàng)傷及術(shù)后的疼痛會(huì)給患者帶來很大的痛苦，患者煩躁不安，情緒低落，嚴(yán)重者患有抑郁癥，甚至有自殺傾向。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以阿片類藥物為主，這類藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果確切，但是常會(huì)產(chǎn)生頭痛眩暈、嗜睡等不良反應(yīng)。氫嗎啡酮是一種強(qiáng)效的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明確且有改善患者情緒的作用，但用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛在國(guó)內(nèi)外卻鮮有研究。氟比洛芬酯是一種具有抗炎和鎮(zhèn)痛雙重作用的非甾體類抗炎藥(NSAIDS)。本研究旨在觀察氫嗎啡酮復(fù)合氟比洛芬酯用于骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)靜的效果，并與單一的氫嗎啡酮、傳統(tǒng)的舒芬太尼進(jìn)行比較，以期為臨床提供用藥參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2017年1—4月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腰硬聯(lián)合麻醉下行骨科下肢手術(shù)的患者90例，男女不限，年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除消化道潰瘍者，有嚴(yán)重的心肺肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙者，對(duì)本研究所用制劑過敏者，不能配合研究者，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者，術(shù)前1周內(nèi)使用過喹諾酮類抗生素者。將患者隨機(jī)分成舒芬太尼組(SF組)、氫嗎啡酮組(H組)、氫嗎啡酮+氟比洛芬酯組(KH組)，每組30例。3組一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前向患者交代術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般情況比較

1.2方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后開放靜脈通路，行無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。3組均采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，選擇腰椎間隙3—4(L3—4)行椎管內(nèi)麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%的重比重羅哌卡因2～3 mL(10～15 mg)，硬膜外置管3～5 cm，調(diào)控麻醉平面在T8以下。麻醉效果確切后開始手術(shù)，待蛛網(wǎng)膜下腔給藥1 h后，根據(jù)情況硬膜外腔追加0.8%羅哌卡因5 mL。術(shù)中維持患者M(jìn)AP和HR波動(dòng)在基礎(chǔ)值的30%，當(dāng)心率<55次/min或血壓低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)使用阿托品0.3 mg/次、麻黃堿6 mg/次予以糾正。手術(shù)結(jié)束前10 min連接并開啟PCIA泵，給予背景量2 mL，追加量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛泵配方：SF組用舒芬太尼2～3 μg/kg+托烷司瓊10 mg；H組用氫嗎啡酮0.12～0.14 mg/kg+托烷司瓊10 mg；KH組用氫嗎啡酮0.12 mg/kg+氟比洛芬酯50 mg+托烷司瓊10 mg，3組均用生理鹽水稀釋到100 mL。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄手術(shù)時(shí)間，硬膜外追加羅哌卡因的次數(shù)，術(shù)中麻黃堿和阿托品的使用次數(shù)；記錄各組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度)；術(shù)前及術(shù)后24 h情緒狀態(tài)的評(píng)估；記錄皮膚瘙癢、嗜睡、眩暈及消化道出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。情緒狀態(tài)的評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和心境量表(POMS)，前者包括焦慮和抑郁兩個(gè)亞量表，焦慮和抑郁問題各7題。分值區(qū)分為：0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在，可疑及有癥狀均為陽(yáng)性。POMS分量表的題項(xiàng)分別為緊張、憤怒、抑郁、疲勞、慌亂、精力等，每個(gè)項(xiàng)目得分范圍為0～4分?；颊咄瓿蓽y(cè)試時(shí)的感覺“幾乎沒有”為0分，“有一點(diǎn)”為1分，“適中”為2分，“相當(dāng)多”為3分，“非常多”為4分，分量表分?jǐn)?shù)之和即總分。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中指標(biāo)比較 3組手術(shù)時(shí)間、硬膜外追加次數(shù)、麻黃堿及阿托品的用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組患者均未發(fā)生消化道出血及皮膚瘙癢；SF組、H組和KH組發(fā)生眩暈各3，1，0例，發(fā)生嗜睡各2，1，0例，KH組和H組眩暈、嗜睡的發(fā)生情況顯著少于SF組(P均<0.05)。

2.3術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均<3分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.4術(shù)前及術(shù)后24 h情緒狀態(tài)比較 3組術(shù)前HAD評(píng)分均為陽(yáng)性。與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，KH組和H組術(shù)后HAD評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，轉(zhuǎn)為陰性。而且KH與H組POMS評(píng)分明顯低于SF組(P均<0.05)。見表4。

表4 3組手術(shù)前后HAD、POMS評(píng)分比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與SF組比較，P<0.05。

3 討 論

術(shù)后患者情緒日益受到人們的廣泛關(guān)注，因?yàn)殡S著外科技術(shù)水平的提高，大部分手術(shù)都很成功，但是由于術(shù)中的創(chuàng)傷，術(shù)后患者對(duì)疼痛及不良反應(yīng)的顧忌，對(duì)手術(shù)還是充滿焦慮及恐懼，心情會(huì)受到很大的影響。本研究中術(shù)前通過測(cè)試已經(jīng)證實(shí)這一點(diǎn)，所有患者HAD分值都大于7分。完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要求患者清醒、安全、可以運(yùn)動(dòng)、不良反應(yīng)少。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中應(yīng)用較多的是阿片類藥物，其作用機(jī)制是通過興奮μ受體而起作用，但是此類藥物惡心嘔吐、眩暈的發(fā)生率高，這樣常導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的擔(dān)心和恐懼，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[1-3]。本研究也顯示SF組眩暈發(fā)生率明顯高于其他2組，這嚴(yán)重影響了骨科患者早期的功能鍛煉。

氫嗎啡酮是一種高選擇性的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果和嗎啡相似，但比嗎啡更具脂溶性，起效也相應(yīng)比嗎啡快[4]。其分子結(jié)構(gòu)不同于嗎啡，氫嗎啡酮有一個(gè)6-酮基的基團(tuán)和在7—8位置上的氫化雙鍵[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道氫嗎啡酮用于口腔頜面部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果滿意，患者發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡眩暈等不良反應(yīng)少[6]。

氫嗎啡酮沒有活性的代謝產(chǎn)物，所以它不會(huì)發(fā)生延遲性呼吸抑制，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用比芬太尼類藥物安全，更適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。本研究選用年齡在20～65歲的患者，一般狀況和術(shù)中麻醉藥以及追加的麻黃堿、阿托品用量均無差異，手術(shù)類型均為臨床常見而且創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈的手術(shù)，術(shù)后3組患者鎮(zhèn)痛滿意，鎮(zhèn)靜評(píng)分都小于4分，3組均沒有發(fā)生皮膚瘙癢和消化道出血，H組和KH組眩暈發(fā)生率顯著降低，與相關(guān)報(bào)道相一致[7]。這可能與氟比洛芬酯與氫嗎啡酮的協(xié)同作用有關(guān)。

氟比洛芬酯是一種非選擇性的非甾體類抗炎藥(NSAIDS)，具有抗炎與鎮(zhèn)痛雙重作用[8]。當(dāng)患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，炎性介質(zhì)釋放增多，疼痛加重，而氟比洛芬酯可以通過抑制炎性介質(zhì)的釋放減輕肢體的腫脹及炎性反應(yīng)對(duì)血管的刺激，能夠較好的抑制運(yùn)動(dòng)痛。NSAIDs具有抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶活性而減少局部組織前列腺素的生物合成的作用，并有可能抑制血小板的聚集功能，而增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中所有病例均未出現(xiàn)消化道出血，表明氟比洛芬酯在臨床常用劑量下是安全的。

有文獻(xiàn)報(bào)道，氫嗎啡酮還能夠改善患者情緒[8]。相關(guān)研究提示，以鎮(zhèn)痛藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜方案，能夠減少鎮(zhèn)靜藥物用量，減輕對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)的影響,改善患者心境[9]。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)前醫(yī)院焦慮抑郁量表均為陽(yáng)性，即術(shù)前患者都存在焦慮情緒，與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，KH組和H組術(shù)后焦慮抑郁評(píng)分明顯降低，轉(zhuǎn)為陰性；而且KH與H組的心境量表評(píng)分也明顯低于SF組。這說明氫嗎啡酮確實(shí)使住院患者焦慮抑郁癥狀減輕，情緒改善。

綜上所述，氫嗎啡酮和舒芬太尼一樣，均可安全、有效地用于手術(shù)后鎮(zhèn)靜；與舒芬太尼相比，氫嗎啡酮以及氫嗎啡酮復(fù)合氟比洛芬酯不良反應(yīng)發(fā)生率低，而且還能改善患者的情緒，是一種不錯(cuò)的術(shù)后用藥選擇。