朱燕 王堅(jiān)青 薛金玲

[摘要] 目的 探討孕期教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿?。℅DM）患者體重增長(zhǎng)、免疫功能及新生兒體重功能的影響。 方法 選擇2013年3月～2017年3月南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的GDM患者96例，根據(jù)就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組（46例）和觀察組（50例）。對(duì)照組給予常規(guī)產(chǎn)檢和教育，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予孕期綜合教育和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。比較兩組孕婦體重增長(zhǎng)情況、細(xì)胞免疫功能及新生兒體重情況。 結(jié)果 觀察組患者孕期體重增長(zhǎng)[（13.7±2.4）kg]低于對(duì)照組[（17.1±2.7）kg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組新生兒體重[（3.21±0.71）kg]明顯低于對(duì)照組[（3.85±0.83）kg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；妊娠末期觀察組患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組，而CD8則明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 孕期教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效控制GDM患者體重增長(zhǎng)，改善細(xì)胞免疫功能，并能有效控制新生兒體重。

[關(guān)鍵詞] 孕期教育；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；妊娠糖尿??；母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（c）-0111-04

The effect of prenatal education combined with nutrition intervention on maternal and infant weight and immune function in patients with gestational diabetes mellitus

ZHU Ya WANG Jianqing XUE Jingling

Department of Obstetrics and Gynecology， the Fourth Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Yancheng 224005， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of prenatal education combine nutrition intervention on maternal and infant weight and immune function in patients with gestational diabetes mellitus. Methods From March 2013 to March 2017， 96 cases of gestational diabetes patients diagnosed in the Fourth Affiliated Hospital of Nantong University were randomly divided into control group （46 cases） and observation group （50 cases）. The control group was given routine examination and routine health education. The observation group was given comprehensive prenatal education combine nutrition intervention besides routine examinations and health education. Maternal weight gain， immune function and neonatal weight were compared between the two groups. Results Maternal weight gain in observation group was （13.7±2.4） kg， significantly lower than that in control group [（17.1±2.7） kg]， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Neonatal weight in observation group was （3.21±0.71） kg， which was obviously lower than that in control group [（3.85±0.83） kg]， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. At the end of pregnancy， levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in observation group were significantly higher than those in control group， while CD8+ was significantly lower than control group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Prenatal education combined nutritional intervention have significant effect on maternal weight gain and neonatal weight， and it could effectively improve the immune function in patients with gestational diabetes mellitus.

[Key words] Prenatal education； Nutritional intervention； Gestational diabetes mellitus； Maternal-fetal outcome

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕婦在妊娠前沒有糖尿病，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病的情況，是妊娠期常見的并發(fā)癥。據(jù)IDF最新數(shù)據(jù)顯示，2015年全球GDM患病率為16.2%，而中國(guó)GDM患病率為7.7%[1]。國(guó)內(nèi)的研究數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)GDM的患病率達(dá)到9.3%[2]。GDM對(duì)母嬰健康造成各種不良影響，一旦確診應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行包括孕期教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及血糖監(jiān)測(cè)在內(nèi)的綜合管理[3-5]。本研究對(duì)GDM患者進(jìn)行孕期教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的綜合措施，觀察其對(duì)孕期體重增長(zhǎng)、免疫功能及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2017年3月在南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）診斷并分娩的96例GDM患者，均為單胎初產(chǎn)。GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)妊娠期糖尿病診治指南（2014）[3]?；颊吒鶕?jù)就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組50例，平均年齡（27.50±6.12）歲，孕前平均體重（55.60±7.12）kg，大專及以上學(xué)歷31例。對(duì)照組46例，平均年齡（28.11±5.72）歲，孕前平均體重（56.10±6.75）kg，大專及以上學(xué)歷29例。兩組患者的年齡、孕前體重、文化程度水平、診斷時(shí)孕齡、分娩周數(shù)、隨機(jī)檢測(cè)前的妊娠末期檢測(cè)空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2h PPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次妊娠；②孕24～30周診斷GDM；③單胎妊娠；④HbA1c為6.5%～13.0%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②糖尿病酮癥酸中毒；③肝腎功能異常；④合并腫瘤；⑤合并自身免疫性疾病；⑥急性感染或其他應(yīng)激情況。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有孕婦均建立孕婦檔案，發(fā)放孕期保健手冊(cè)，主要內(nèi)容包括基本信息、定期監(jiān)測(cè)血糖尿糖、評(píng)估胎齡、胎心、胎動(dòng)等一般情況。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢，產(chǎn)檢時(shí)間：孕24～32周，每月產(chǎn)檢；孕32～36周每2周產(chǎn)檢；孕36周至分娩，每周產(chǎn)檢。每月給予常規(guī)健康教育，教育內(nèi)容：GDM血糖控制的重要性、生活方式干預(yù)的重要性、血糖控制目標(biāo)及自我血糖監(jiān)測(cè)方法和頻率。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受綜合的孕期教育和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。兩組均從診斷GDM開始隨訪直至分娩。

1.2.1 觀察組孕期教育 由產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士組成的合作團(tuán)隊(duì)。①發(fā)放教育資料：包括疾病手冊(cè)等紙質(zhì)資料的發(fā)放和視頻、微信推送等新型方式；②每2周進(jìn)行1次健康教育講座，包括疾病知識(shí)教育、飲食教育、運(yùn)動(dòng)教育。疾病知識(shí)教育：包括GDM的基本常識(shí)、GDM的危害、飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的重要性及方法等；飲食教育：包括GDM合理的孕期增重目標(biāo)、每日膳食攝入量推薦、營(yíng)養(yǎng)素比例分配以及常見食物升糖指數(shù)介紹及盡量選擇低升糖指數(shù)食物等內(nèi)容；運(yùn)動(dòng)教育：包括推薦的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻率推薦等。

1.2.2 觀察組營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 主要是根據(jù)患者的病情、身高、體重為其制定科學(xué)合理的飲食計(jì)劃，①建議每日3頓主餐外加2～3次加餐。②告知患者盡量多進(jìn)食蕎麥、玉米面、燕麥等含糖量較低的粗糧，多進(jìn)食深綠色蔬菜，選用升糖指數(shù)低的的食物代替高升糖指數(shù)食物，減少精制糖類攝入。③嚴(yán)格限制其每日蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的攝入比例，碳水化合物提供的熱量限制在30%～40%，且同時(shí)每天攝入總量不低于175 g，蛋白質(zhì)和脂肪提供的熱量分別控制在20%和40%左右[6]。蛋白質(zhì)的攝入量在孕中期比孕前約增加15 g/d，孕晚期則增加20 g/d；控制油脂類攝入，不超過30 g/d。④要求患者記錄飲食日記，就診時(shí)由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)飲食日記對(duì)患者飲食做出進(jìn)一步指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組孕婦血糖控制情況、孕期體重增長(zhǎng)情況、細(xì)胞免疫功能、新生兒體重及巨大兒發(fā)生率。孕前體重由孕婦自行報(bào)告，記錄分娩前體重；分別于基線時(shí)及FPG、2h PPG及HbA1c水平，記錄新生兒出生體重。同時(shí)評(píng)估兩組孕婦基線和妊娠末期的細(xì)胞免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平），采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血糖控制情況、孕期體重增長(zhǎng)及新生兒出生體重比較

妊娠末期觀察組孕婦FPG、2h PPG、HbA1c明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組孕婦孕期體重增長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組新生兒出生體重明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組巨大兒發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組孕婦干預(yù)前后細(xì)胞免疫功能比較

兩組在基線時(shí)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；妊娠末期觀察組CD3+、CD4+水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者CD4+/CD8+也顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），而CD8+則較對(duì)照組顯著下降（P < 0.05）。

3 討論

GDM是妊娠中晚期常見并發(fā)癥，GDM患者發(fā)生妊娠高血壓、先兆子癇、剖宮產(chǎn)及其他相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高[7]，另外有研究對(duì)GDM患者隨訪近30年，發(fā)現(xiàn)約50%的GDM患者最終發(fā)展為二型糖尿?。═2DM）[8]，同時(shí)高血糖與不良妊娠結(jié)局的研究（HAPO study）[9]也證實(shí)了母親高血糖與巨大兒、新生兒低血糖等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

有證據(jù)顯示，GDM患者血糖控制可以降低圍生兒死亡等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)也降低大于胎齡兒的發(fā)生率以及巨大兒的比例[10]。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）[11]及多項(xiàng)指南中提到，飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為GDM管理的首要手段，并且強(qiáng)調(diào)GDM女性須接受營(yíng)養(yǎng)教育和指導(dǎo)，同時(shí)指出分娩后也需要堅(jiān)持同樣的健康生活方式，以降低未來發(fā)生肥胖、T2DM和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而2013年加拿大糖尿病協(xié)會(huì)指南[12]也指出GDM患者需通過飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)將血糖控制在正常范圍；同時(shí)眾多研究顯示，絕大部分GDM患者可以通過合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及運(yùn)動(dòng)將血糖維持在正常范圍[13]。然而IDF調(diào)查資料表明，目前半數(shù)以上的GDM患者對(duì)GDM一無所知，并且相當(dāng)多的患者并未認(rèn)識(shí)到飲食控制的重要性[1]，因此有必要對(duì)GDM患者進(jìn)行孕期教育及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

本研究對(duì)GDM患者進(jìn)行包括疾病知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)在內(nèi)的孕期教育，并同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕期教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善GDM患者血糖控制，包括FPG、PPG及HbA1c等指標(biāo)，與眾多國(guó)內(nèi)外研究[14-15]一致。

GDM孕期過度體重增長(zhǎng)增加GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)[16]，同時(shí)在一定程度上增加巨大兒發(fā)生率[17]。因此孕婦體重增長(zhǎng)應(yīng)該控制在合理范圍內(nèi)。國(guó)際指南對(duì)糖尿病女性孕期體重增加程度有比較一致的推薦[11]，均推薦根據(jù)孕前體重指數(shù)，設(shè)立合理的孕期增重目標(biāo)。因此GDM患者飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分重要，一方面需要提供孕期母體和胎兒足夠的營(yíng)養(yǎng)需要；另一方面又不致引起高血糖，導(dǎo)致不良后果及過度的體重增加。本研究中觀察組患者經(jīng)孕期教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，孕期體重增加（13.7±2.4）kg，維持在相對(duì)合理的范圍內(nèi)，這可能會(huì)在一定程度上延緩GDM患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)T2DM的風(fēng)險(xiǎn)。

GDM患者所產(chǎn)新生兒發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)與孕期血糖控制情況及孕期體重增加程度密切相關(guān)[17]。Landon等[13]發(fā)現(xiàn)，輕度的GDM經(jīng)血糖控制后可顯著降低巨大兒發(fā)生率（5.9% vs. 14.3%），同時(shí)可以改善新生兒平均出生體重。本研究中經(jīng)過孕期教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，GDM患者妊娠末期血糖控制明顯改善，并且該組患者所產(chǎn)新生兒體重明顯低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致，提示孕期生活方式干預(yù)可有效改善母嬰結(jié)局。觀察組巨大兒發(fā)生率有下降的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

近年，細(xì)胞免疫功能改變?cè)贕DM中的意義開始受到重視。淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體發(fā)揮免疫功能的主要細(xì)胞群，其中CD4+細(xì)胞與CD8+細(xì)胞是最主要的兩類T淋巴細(xì)胞群，二者的平衡在維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定的過程中發(fā)揮著重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)GDM患者相比于正常妊娠孕婦，CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明顯降低，提示其存在細(xì)胞免疫功能紊亂[18-19]。同時(shí)在其他疾病中的研究也表明生活方式干預(yù)可以改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能[20-21]。本研究中對(duì)GDM患者進(jìn)行孕期教育并聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，觀察組患者CD3+、CD4+水平較對(duì)照組明顯升高，CD8+水平顯著下降，而CD4+/CD8+則較對(duì)照組顯著升高。提示經(jīng)過孕期教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，GDM患者的細(xì)胞免疫功能有所改善。這種免疫功能改善的具體機(jī)制還不清楚，可能與觀察組患者體重改善有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，孕期教育聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善GDM患者血糖控制，適當(dāng)降低新生兒出生體重，能在一定程度上預(yù)防巨大兒發(fā)生，同時(shí)還可以控制GDM患者孕期體重增長(zhǎng)，改善GDM患者細(xì)胞免疫功能。

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（收稿日期：2018-04-08 本文編輯：任 念）