程少先 徐文禮 艾瑞華 張耀晴 廖永德

[摘要]目的 比較常規(guī)開胸手術(shù)、胸腔鏡（VATS）經(jīng)肋間手術(shù)與VATS劍突下小切口手術(shù)治療早期胸腺瘤的臨床效果，探討VATS劍突下小切口手術(shù)治療雙側(cè)胸腺瘤的可行性及優(yōu)越性。方法 選取我院2014年1月～2017年6月符合Masaoka分期法Ⅰ～Ⅱ期診斷標(biāo)準(zhǔn)的62例胸腺瘤患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組。16例患者采用VATS經(jīng)劍突下小切口手術(shù)，24例患者采用VATS經(jīng)肋間手術(shù)，22例患者采用傳統(tǒng)前正中切口胸骨劈開手術(shù)。比較三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流時間、住院天數(shù)、疼痛程度、抗菌時間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等情況。結(jié)果 VATS經(jīng)劍突下組的手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、抗菌時間和術(shù)后住院天數(shù)短于VATS經(jīng)肋間組與胸骨劈開組，術(shù)中出血量少于VATS經(jīng)肋間組與胸骨劈開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%、12.50%、18.18%）、滿意度（81%、59%、42%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），VATS經(jīng)劍突下組優(yōu)勢明顯。隨訪期間，三組患者均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 VATS劍突下小切口手術(shù)治療雙側(cè)胸腺瘤能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦，縮短患者住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]胸腔鏡；經(jīng)劍突下；胸腺瘤；胸骨正中切口

[中圖分類號] R736.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0008-05

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of routine thoracotomy，VATS intercostal surgery and VATS subxiphoid small incision in the treatment of early thymomas，and to investigate the feasibility and superiority of VATS subxiphoid small incision surgery for bilateral thymomas.Methods A total of 62 patients with thymoma who met the diagnosis criteria of phase Ⅰ-Ⅱ of the Masaoka staging method in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected as the study subjects.They were assigned to different groups based on different surgical methods.A total of 16 patients were given VATS subxiphoid small incision surgery，24 patients were given VATS intercostal surgery，and 22 patients were given a traditional frontal and midline incision sternotomy.The surgery time，intraoperative blood loss，drainage time，length of stay，pain degree，antibacterial time，complication rate，and patient satisfaction were compared between the three groups.Results The operative time，postoperative drainage time，antibacterial time and postoperative hospitalization days in VATS subxiphoid group were shorter than those in VATS intercostal group and sternotomy group，the intraoperative blood loss in VATS subxiphoid group was less than that in VATS intercostal group and sternotomy group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complications in the three groups was 6.25%，12.50%，18.18%，and satisfaction was 81%，59%，42%，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The advantage of VATS subxiphoid group was significant.During the follow-up period，no recurrence or metastasis was observed in all the three groups.Conclusion The VATS subxiphoid small incision in the treatment of bilateral thymoma reduces the surgical trauma，reduces the incidence rate of complications，alleviates the patient′s pain and shortens the hospital stay.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Thoracoscopy；Subxiphoid；Thymoma；Midline sternotomy

胸腺瘤（thymoma）是最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%[1]，國外文獻(xiàn)顯示胸腺瘤在人群中的年發(fā)病率為0.15/10萬，男女比例為1︰1，發(fā)病高峰年齡在40～50歲。胸腺瘤有易復(fù)發(fā)浸潤的特點(diǎn)，臨床上常視其為有潛在惡性，早期患者可以通過手術(shù)治愈。傳統(tǒng)的胸腺瘤切除術(shù)采取的是前正中切口胸骨劈開，該方式破壞了胸骨的穩(wěn)定性，對機(jī)體的損傷大，增加了胸骨、縱隔、肺部感染的概率，嚴(yán)重者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)呼吸循環(huán)障礙，存在較大的風(fēng)險性，但該術(shù)式作為胸腺瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)目前仍在很多醫(yī)院應(yīng)用，尤其是絕大部分基層醫(yī)院。隨著腔鏡器械的改進(jìn)，操作技術(shù)的嫻熟，部分醫(yī)院開展了胸腔鏡（VATS）胸腺瘤切除術(shù)[2-4]。這些術(shù)式較傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)野顯露廣泛和清晰[5]，能更徹底切除胸腺病灶[6]，具有創(chuàng)傷小[7]、對患者心肺功能影響小[8]、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快[9]、切口美觀等特點(diǎn)[10]，但均經(jīng)肋間操作，術(shù)后胸痛依然明顯，且手術(shù)破壞了胸膜腔的完整性，存在呼吸循環(huán)障礙，肺部感染的風(fēng)險[6]。微創(chuàng)外科是目前外科發(fā)展的方向，華中科技大學(xué)協(xié)和京山醫(yī)院普外2科2014年1月～2017年6月經(jīng)劍突下VATS手術(shù)治療胸腺瘤16例，既未破壞胸骨的穩(wěn)定性，又未破壞胸膜腔的完整性，不經(jīng)肋間操作，患者疼痛明顯降低，手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪半年，無一例復(fù)發(fā)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)華中科技大學(xué)協(xié)和京山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，選擇本院2014年1月～2017年6月符合Masaoka分期法Ⅰ～Ⅱ期診斷標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)患者作為研究對象，所有患者及其代理人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酗酒、長期大量抽煙、長期服用精神藥物者；②凝血功能障礙、經(jīng)多次輸血后血紅蛋白<70 g/L者；③出于任何原因不能配合或不愿意參與研究者，如語言理解困難，嚴(yán)重精神心理疾患；④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；⑤惡性腫瘤引起重癥肌無力等患者；⑥Masaoka分期法Ⅲ～Ⅳ期。

回顧性分析具有相同手術(shù)適應(yīng)證、在我院住院手術(shù)的62位患者，根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組。VATS經(jīng)劍突下組16例，其中男9例，女7例；年齡47～52歲，平均（49.2±2.15）歲；體重指數(shù)（22.9±2.6）kg/m2；CT所示腫塊大小平均（5.09±1.27）cm；Masaoka分期Ⅰ期8例，Ⅱ期8例；FEV1/FVC平均（80.6±2.1）%。VATS經(jīng)肋間組24例，其中男13例，女11例；年齡48～55歲，平均（51.5±3.45）歲；體重指數(shù)（22.8±2.8）kg/m2；CT所示腫塊大小平均（5.23±1.33）cm；Masaoka分期Ⅰ期11例，Ⅱ期13例；FEV1/FVC平均（81.5±1.9）%。傳統(tǒng)前正中切口胸骨劈開組22例，其中男12例，女10例；年齡52～57歲，平均（54.5±2.24）歲；體重指數(shù)（23.8±2.4）kg/m2；CT所示腫塊大小平均（5.30±0.85）cm；Masaoka分期Ⅰ期10例，Ⅱ期12例；FEV1/FVC平均（82.1±1.5）%。三組患者的性別、平均年齡、體重指數(shù)、CT所示腫塊大小、病理分期及肺功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

所有患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，評價心肺功能，了解有無手術(shù)禁忌證，胸部CT增強(qiáng)掃描以明確病灶位置，評估病灶大小，了解病灶是否侵犯重要血管和神經(jīng)，如上腔靜脈、無名靜脈、膈神經(jīng)等。

1.2.1 VATS經(jīng)劍突下小切口手術(shù) 患者經(jīng)單腔氣管插管全身麻醉成功后，背部墊高，仰臥“人”字位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者位于患者右側(cè)或下側(cè)，扶鏡手位于患者左側(cè)。于劍突下作1個長3～4 cm縱行切口，沿劍突后方分離胸骨下組織至前縱隔，于該切口兩側(cè)另作0.5 cm切口置入穿刺鞘，作為術(shù)中操作孔。由劍突下切口置入鞘卡后，縫合切口固定鞘卡，作為腔鏡孔和形成人工氣胸的二氧化碳進(jìn)出口，手術(shù)過程中縱隔持續(xù)注入二氧化碳，增加操作空間容積，充分顯露前縱隔。腔道建立后超聲刀聯(lián)合電鉤自下而上游離胸骨后間隙，顯露胸腺，注意保護(hù)膈神經(jīng)；鈦夾夾閉胸腺動靜脈后用超聲刀切斷；解剖出胸腺上極，予以完整切除，合并重癥肌無力患者同時清掃前縱隔脂肪組織以免殘留異位胸腺組織，本組16例患者有4例行縱隔脂肪廓清，占25%。術(shù)野徹底止血，縱隔放置1根引流管，經(jīng)操作孔引出，接引流袋。若術(shù)中存在胸膜破裂，則于胸膜頂放置1根胸腔閉式引流管，經(jīng)劍突下切口引出，接水封瓶。

1.2.2 VATS經(jīng)肋間手術(shù) 雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，患者呈30°側(cè)臥，上肢懸吊。經(jīng)右側(cè)入路12例，經(jīng)左側(cè)入路4例。在第5肋間腋前線處作1個長1～2 cm的切口作為腔鏡孔，在第3肋間或第5肋間鎖骨中線處作1個2～3 cm切口作操作孔，可以根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整切口位置。以右側(cè)入路為例，從胸腺下極開始電鉤聯(lián)合超聲刀游離打開心包表面縱隔胸膜，沿膈神經(jīng)前、內(nèi)乳動脈后向上游離直至上腔靜脈與內(nèi)乳動脈交界處，隨后游離胸腺動靜脈并以鈦夾夾閉離斷，最后將胸腺切除，胸腔閉式引流。

1.2.3傳統(tǒng)前正中切口胸骨劈開手術(shù) 患者取仰臥位，肩背部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，作胸骨正中線切口，上至胸骨切跡，下至劍突水平，逐層縱行切開皮膚、皮下、胸骨鋸劈開胸骨后用胸骨撐撐開胸壁，暴露前縱隔在直視下由下而上游離前縱隔脂肪組織及胸腺并整塊切除。于劍突下留置縱隔引流管1根，若胸膜腔破裂則另放置胸腔引流管?？v隔徹底止血后用5～6根鋼絲間斷縫合胸骨。

1.2.4術(shù)后管理 患者術(shù)后帶氣管插管入監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)輔助呼吸，完全蘇醒拔管后指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用至引流管拔除，血常規(guī)復(fù)查血象至正常范圍。術(shù)后每24小時更換1次引流袋，記錄引流量，連續(xù)48 h不足10 ml則拔除胸骨后引流管。術(shù)后每24小時更換1次水封瓶記錄引流量，連續(xù)72 h不足100 ml且無氣體逸出，胸部CT復(fù)查肺復(fù)張良好，則拔除胸腔閉式引流管。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄參與本研究的每一位患者的手術(shù)方式、主要切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、抗菌時間、引流時間、引流量、住院天數(shù)、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。手術(shù)時間以分鐘為單位；術(shù)中出血量以術(shù)中吸引器收集的總液體量減去沖洗的液體量計算；疼痛評定采用視覺模擬評分（VAS），設(shè)定線段長度為10 cm，以毫米為最小單位標(biāo)出刻度，0表示無痛，10表示極度痛。記錄患者術(shù)后6、12、24、48、72 h的分值，計算出患者平均VAS評分、最痛VAS評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)中情況的比較

VATS經(jīng)劍突下組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間短于VATS經(jīng)肋間組與胸骨劈開組，術(shù)中出血量少于VATS經(jīng)肋間組與胸骨劈開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）（表1）。VATS經(jīng)劍突下組患者16例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開胸。

2.2三組患者術(shù)后情況的比較

VATS經(jīng)劍突下組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間（h）、引流時間、術(shù)后引流量、抗菌時間、住院時間均小于VATS經(jīng)肋間組與胸骨劈開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3三組患者疼痛情況及滿意度的比較

VATS經(jīng)劍突下組術(shù)后24 h的平均VAS評分、最痛VAS評分低于VATS經(jīng)肋間組與胸骨劈開組，自主按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)少于VATS經(jīng)肋間組與胸骨劈開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。VATS經(jīng)劍突下組的滿意度高于VATS經(jīng)肋間組及胸骨劈開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.4三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

VATS經(jīng)劍突下組16例患者1例發(fā)生切口感染并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。VATS經(jīng)肋間組24例患者中，1例發(fā)生左側(cè)膈神經(jīng)損傷；1例出現(xiàn)肺不張；1例患者可能由于肋間神經(jīng)卡壓疼痛，術(shù)后上肢運(yùn)動障礙，術(shù)后疼痛康復(fù)科治療隨訪半年恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。胸骨劈開組22例患者中，1例術(shù)中發(fā)生心率失常，1例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生切口裂開，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%。VATS經(jīng)劍突下組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于VATS經(jīng)肋間組與胸骨劈開組，VATS經(jīng)肋間組的并發(fā)癥發(fā)生率低于胸骨劈開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。三組患者所有并發(fā)癥經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)，全部患者痊愈出院，隨訪半年，無一例復(fù)發(fā)。

3討論

胸腺瘤起源于胸腺，主要由淋巴細(xì)胞或胸腺上皮細(xì)胞病變引發(fā)[10]。本病臨床表現(xiàn)各異，早期患者常無明顯的臨床表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤體積增長到一定程度時，患者可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、前胸部不適、聲嘶以及重癥肌無力[11]等癥狀。目前胸腺瘤的治療以手術(shù)切除為首選的綜合治療[12]。傳統(tǒng)手術(shù)方法采用前正中切口，正中劈開胸骨顯露前縱隔，術(shù)野清晰，操作方便、切除徹底，得到國內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)。但傳統(tǒng)手術(shù)需自胸骨上凹至劍突切開，切口長，正中劈開胸骨，撐開肋間，可能撐斷肋骨，該手術(shù)操作創(chuàng)傷大，出血多，時間長，破壞了胸廓的完整性和穩(wěn)定性，術(shù)中、術(shù)后對患者心肺功能的影響較大，患者術(shù)后痛感十分明顯[13]，且恢復(fù)慢，住院時間長。有研究顯示，傳統(tǒng)手術(shù)在對患者造成較大創(chuàng)傷的同時，對其術(shù)后免疫功能的恢復(fù)亦存在明顯不良影響[14]。傳統(tǒng)手術(shù)切口位于前胸部，瘢痕明顯，直接影響患者胸部美觀，對患者造成較大心理壓力。隨著VATS操作技術(shù)的日益成熟及VATS器械不斷發(fā)展革新，目前VATS胸腺瘤切除已成為治療胸腺疾病常用的手術(shù)方式[15-18]。當(dāng)前部分醫(yī)院開展的經(jīng)肋間VATS手術(shù)無需劈開胸骨，保持了胸廓的穩(wěn)定性，與傳統(tǒng)手術(shù)比較切口明顯縮小，在術(shù)中出血量、術(shù)后引流以及住院時間等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[19-20]，但是該手術(shù)方式需要在單肺通氣下進(jìn)行，且破壞了胸膜腔的完整性，此時形成限制性通氣障礙，會影響患者呼吸循環(huán)功能，也可能發(fā)生肺部感染、肺不張、心律失常等呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究采用VATS經(jīng)劍突下手術(shù)，切口更加隱蔽，采用單腔氣管插管麻醉不僅無需劈開胸骨，而且保持了胸膜腔的完整性，所有操作在胸膜腔外進(jìn)行，有效減少對循環(huán)功能和呼吸功能的影響，顯著降低術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。

胸腺位于前上縱隔，位置特殊，經(jīng)肋間VATS手術(shù)時操作空間受限，術(shù)野暴露欠佳，尤其是胸腺上極顯露不理想。經(jīng)劍突下手術(shù)時二氧化碳持續(xù)注入并維持一定的壓力，使狹小的前縱隔變成更大的手術(shù)操作空間，視野清晰；扶鏡手可通過旋轉(zhuǎn)光纖而形成不同角度視野以利于術(shù)者操作。

經(jīng)肋間VATS手術(shù)需要麻醉醫(yī)師具備良好的雙腔插管技術(shù)，能夠隨時根據(jù)術(shù)中情況精確調(diào)整雙腔插管位置。手術(shù)中不僅需要術(shù)側(cè)肺萎陷良好，而且還需要根據(jù)手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行術(shù)側(cè)膨肺以了解是否存在肺漏氣或出血。經(jīng)劍突下手術(shù)可采用單腔插管，降低了對麻醉師插管技術(shù)的要求，術(shù)后聲音嘶啞、咽喉部疼痛的發(fā)生率更低。

經(jīng)肋間VATS手術(shù)切口較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減小，但術(shù)中經(jīng)肋間操作依然存在損傷肋間神經(jīng)的可能，術(shù)中操作器械和術(shù)后留置胸管卡壓肋間神經(jīng)依然會造成患者難以忍受的疼痛[21]。經(jīng)劍突下VATS手術(shù)切口位于劍突下，能夠有效避免肋間神經(jīng)的損傷和牽拉[22]，明顯減輕患者術(shù)后短期及長期的肋間神經(jīng)疼痛，術(shù)后患者能夠積極配合咳嗽咳痰，深呼吸鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)肺早日復(fù)張，縮短引流管留置時間，患者術(shù)后康復(fù)快。

VATS經(jīng)劍突下胸腺瘤切除術(shù)屬于精細(xì)操作手術(shù)，要求手術(shù)醫(yī)生具備豐富的解剖學(xué)知識，術(shù)前對病變有較深入細(xì)致的研究，尤其是腫瘤與前縱隔重要血管神經(jīng)的位置毗鄰關(guān)系。腔鏡視野下容易出現(xiàn)定位判斷偏差，甚至定位完全相反，且腔鏡器械較長，能放大外科醫(yī)師的手部震顫，具有一定的風(fēng)險[23]，因此術(shù)中操作技術(shù)難度高于傳統(tǒng)手術(shù)[24]，手術(shù)臺上必須要有一名能熟練開胸的助手協(xié)助操作，以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血并保證手術(shù)安全。

胸腺瘤多數(shù)具有低度惡性，易種植轉(zhuǎn)移，尤其是對于較大的腫瘤，術(shù)后更容易出現(xiàn)腫瘤種植[25]，因此在進(jìn)行VATS手術(shù)時，無論是經(jīng)肋間還是經(jīng)劍突下手術(shù)，均要嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，避免直接用器械夾持?jǐn)D壓腫瘤。同時，術(shù)前需要手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格對胸腺病變進(jìn)行評估分期，當(dāng)腫瘤較大、存在外侵等惡性表現(xiàn)時，需慎重選擇VATS手術(shù)。

綜上所述，VATS劍突下小切口手術(shù)治療雙側(cè)胸腺瘤無需劈開胸骨，胸膜腔外操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠有效減少對患者心肺功能的影響，同時避免了對肋間神經(jīng)的損傷，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，恢復(fù)快，住院時間短。作為VATS治療胸腺瘤的一種新入路，其安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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