潘鋒

由中華醫(yī)學(xué)會主辦的中華醫(yī)學(xué)科技獎（2017）頒獎大會于2018年1月26日在北京舉行。據(jù)了解，中華醫(yī)學(xué)科技獎是我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)最權(quán)威的獎項之一，2017年度共有86個項目獲獎。由北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科主任孫強教授領(lǐng)銜的“建立適合中國女性的乳腺癌篩查、早診、早治體系”榮獲2017年中華醫(yī)學(xué)科技獎三等獎。孫強教授在接受記者采訪時說，這一研究成果在全國的推廣，將有助于提高我國乳腺癌早期診斷率，降低乳腺癌的死亡風(fēng)險。

建立風(fēng)險預(yù)測模型

孫強教授介紹，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，每年全球新增乳腺癌患者135萬，42萬人死于乳腺癌。我國乳腺癌發(fā)病率逐年增加。過去20年間，北京市城區(qū)乳腺癌發(fā)病率上升了91%，平均每年增長4.6%，遠(yuǎn)超出全球每年2%的增長速度。在西方國家，乳腺癌的篩查、宣教推廣已經(jīng)比較成熟，并已建立多個罹患乳腺癌風(fēng)險預(yù)測模型，利用簡單廉價的方法即可篩選出乳腺癌高危人群，可根據(jù)危險度進行不同強度的篩查工作，但我國迄今還沒有大規(guī)模的乳腺癌相關(guān)篩查、宣傳推廣方案。

孫強教授說，乳腺癌三級預(yù)防對降低乳腺癌發(fā)病率，減少死亡率有著十分重要的意義。一級預(yù)防是乳腺癌的病因預(yù)防，二級預(yù)防是乳腺癌的早診早治，三級預(yù)防著重乳腺癌的治療及預(yù)后。但由于我國還未建立大規(guī)模的乳腺癌一級預(yù)防措施體系，二級預(yù)防也并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在三級預(yù)防方面尚無共享的、完善的乳腺癌患者數(shù)據(jù)庫，致使醫(yī)生難以掌握患者的術(shù)后效果；也有許多患者認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后掛號難、看病難導(dǎo)致其無法定期復(fù)診隨診，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時不能及時得到正確的、有效的指導(dǎo)和治療，因此加強乳腺癌的一級、二級和三級預(yù)防，建立適合我國乳腺癌發(fā)病特點的風(fēng)險預(yù)測模型，研究制定符合中國國情的乳腺癌篩查方法和規(guī)范勢在必行。同時，由于我國經(jīng)濟文化發(fā)展地域性差異較大，科普宣傳力度和醫(yī)療資源在不同地區(qū)間存在較大差異，偏遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)村高齡女性由于科普宣傳不到位、醫(yī)療條件相對較差和自身文化程度偏低，大多未能及時得到篩查和診治，部分患者就診時已處于乳腺癌相對晚期階段。

孫強教授介紹，在國家“十一·五”科技支撐計劃項目“基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案的比較與評價”等項目的支持下，北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科的研究人員在前期文獻回顧及實驗的基礎(chǔ)上設(shè)計了危險因素調(diào)查問卷，從北京、上海、天津等乳腺癌高發(fā)城市，西南、華中等地區(qū)共8省市14家中心共收集了416例乳腺癌患者，1156例配對健康對照者信息并進行統(tǒng)計分析。調(diào)查分析顯示，中國女性乳腺癌高危因素包括年齡、體重指數(shù)、乳腺良性疾病史、乳腺癌家族史、初潮年齡、精神壓抑程度、長期服用避孕藥或絕經(jīng)后激素替代治療等。

課題組通過多地域、大樣本臨床病例對照研究及統(tǒng)計分析，在國內(nèi)首次明確中國女性乳腺癌高危因素的基礎(chǔ)上，初步建立起了適合我國乳腺癌發(fā)病特點的PUMCH乳腺癌風(fēng)險預(yù)測模型，研究并制定了符合我國國情的乳腺癌篩查方法和規(guī)范。與國外通用的Gail模型進行比較，PUMCH模型獲得了更高的靈敏度和特異度。本項目通過乳腺癌風(fēng)險預(yù)測模型篩選出高危人群，并分組進行篩查方法對照研究，將早期乳腺癌（0期和I期）診斷比例提高至50%，比同期住院患者早期乳腺癌比例（20.4%）絕對值提高達29.6%，大幅度提高了我國人群乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率，從而降低了乳腺癌死亡風(fēng)險。同時，通過危險度分層，使得篩查工作更加精確，避免了過度醫(yī)療及高昂的篩查費用，優(yōu)化了成本效益比。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究表明，不采用篩查模型時每發(fā)現(xiàn)1例乳腺癌的費用約為鉬靶檢查125萬/年、超聲檢查17萬/年，而采用篩查模型后，每發(fā)現(xiàn)1例乳腺癌的費用約為鉬靶檢查32.5萬/年、超聲檢查4.5萬/年，極大地節(jié)約了社會資源，PUMCH模型為乳腺癌早期篩查提供了經(jīng)濟實用的技術(shù)支持。

孫強教授表示，該預(yù)測模型在全國推廣應(yīng)用后將對推動乳腺癌預(yù)防、宣教，提高健康意識起到積極作用。在目前我國乳腺癌發(fā)病率尚處世界低位、衛(wèi)生條件相對不足的現(xiàn)狀下，通過PUMCH風(fēng)險預(yù)測模型進行乳腺癌罹患危險度分層，實現(xiàn)了用較小量、較為經(jīng)濟的手段發(fā)現(xiàn)乳腺癌高危人群并給予嚴(yán)密觀察，是一種較為經(jīng)濟的篩查途徑，有利于乳腺癌篩查工作的普及與可持續(xù)發(fā)展。為提高全民健康意識，全面宣傳乳腺癌高危因素，提高我國乳腺癌防治水平，項目組在北京市社區(qū)、企事業(yè)單位、知名網(wǎng)絡(luò)上開展了相關(guān)宣傳，內(nèi)容包括乳腺癌的危險因素及如何預(yù)防、正常人群應(yīng)該如何自檢或選擇醫(yī)院體檢、乳腺良性疾病的知識普及、乳腺癌在中國人群中的發(fā)病特征等，旨在正確全面地傳播乳腺癌的相關(guān)知識，讓廣大人群對乳腺癌有正確的認(rèn)識并對危險因素進行有效預(yù)防。

推動早診技術(shù)進步

孫強教授介紹說，乳腺癌已經(jīng)嚴(yán)重威脅女性健康，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的重要性已得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)同。西方國家自20世紀(jì)70年代起便開展了乳腺X線攝影術(shù)（即乳腺鉬靶），作為最常用的乳腺癌篩查和早期診斷方法，其使得乳腺癌早期診斷率、生存率得到顯著改善。但我國國情和乳腺癌發(fā)病特點與西方國家并不完全相同，我國婦女乳房體積相對較小，乳腺腺體密度普遍偏高，發(fā)病高峰年齡為40～50歲，比西方國家要提前10年左右，這都使鉬靶檢查的靈敏度和特異度在我國較低，完全參照西方以乳腺鉬靶為主的早期篩查模式可能不適合我國人群，但目前國內(nèi)尚無成熟完善的適用于我國女性的相關(guān)篩查規(guī)范，因此需要探索一套適合我國國情的乳腺癌篩查方法和規(guī)范，從而提高診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率和診斷性手術(shù)的比例。

孫強教授說，乳腺彩超和乳腺鉬靶是目前乳腺癌早期診斷的主要輔助檢查，兩者各有特點。理論上彩超對于致密型乳腺更有優(yōu)勢，而鉬靶比較適合發(fā)現(xiàn)脂肪型乳腺的病變。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響乳腺密度的重要因素，年輕女性的致密型乳腺比例高，而50歲以上患者的腺體密度降低，更有利于鉬靶檢出病灶。研究發(fā)現(xiàn)，年齡對乳腺鉬靶診斷的靈敏度影響非常明顯，而對乳腺彩超的影響相對不明顯。

孫強教授指出，由于乳腺癌發(fā)病特點的差異，對于中國女性而言，彩超的靈敏度顯著優(yōu)于乳腺鉬靶。根據(jù)年齡進行亞組分析表明，即使是50歲以上的患者，彩超的靈敏度仍顯著優(yōu)于鉬靶，而這種優(yōu)勢在年輕患者中尤其明顯。通過對2001～2011年國內(nèi)中文期刊上發(fā)表的一些較大樣本的文獻進行總結(jié)，提示彩超的靈敏度不劣于或者優(yōu)于乳腺鉬靶。新西蘭的一項研究顯示，736例浸潤性乳腺癌中，彩超的靈敏度為93%，鉬靶為89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在浸潤性乳腺癌診斷中，彩超優(yōu)于鉬靶，應(yīng)該作為輔助檢查的首選。孫強教授強調(diào)，乳腺癌早期診斷在重視乳腺輔助檢查的同時，也不要忽略了病史采集和乳腺查體。

項目組將PUMCH乳腺癌風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)用在全國14家研究中心，共納入50000余例社區(qū)女性，依據(jù)上述乳腺癌風(fēng)險預(yù)測模型篩查出高危人群13339例，并隨機分為鉬靶組、超聲組及鉬靶+超聲組三組進行篩查、隨訪，共發(fā)現(xiàn)乳腺癌30例，其中早期乳腺癌（0期和I期）比例（50.0%）較同期住院患者早期乳腺癌比例（20.4%）絕對值提高達29.6%，有效提高了乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)率。研究人員應(yīng)用PUMCH模型技術(shù)篩查并隨訪了20余萬例健康人群，進一步完善了PUMCH危險度預(yù)測模型并結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，在國內(nèi)首次制定了適合我國女性的篩查模式，即以“超聲為主、鉬靶為輔”的規(guī)范化篩查流程。此模式明顯提高了乳腺癌早期診斷比例且篩查經(jīng)濟成本較低，是符合我國國情的乳腺癌篩查、早診體系，提高了我國人群乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率，降低了乳腺癌死亡風(fēng)險，優(yōu)化了成果效益比，有力推動了乳腺癌早診工作的技術(shù)進步。課題組在國內(nèi)外共發(fā)表論文145篇，其中SCI收錄38篇，累計影響因子102分；出版書籍、譯作5部，制作視頻宣傳片1部，極大地提高了本項目的學(xué)術(shù)影響力。

推廣應(yīng)用成效顯著

隨著篩查、診斷技術(shù)的不斷提高以及影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的臨床不可觸及乳腺病變被發(fā)現(xiàn)，其中10%～30%為乳腺癌。這些病變雖超聲或鉬靶檢查可疑，但臨床查體無法觸及，需要靠活檢來明確診斷。由于無法觸及疑似病變，因此也給手術(shù)活檢帶來了困難。這些臨床不可觸及的乳腺癌病例不僅臨床分期低、病死率低，且病變直徑較小。因為生存期延長患者在腫瘤治療的同時對生活質(zhì)量的要求也越來越高，加強這部分乳腺癌患者的早期診治，不僅可以提高早期診治比例和改善患者預(yù)后，也可在一定程度上優(yōu)化臨床診療方法。

孫強教授自20世紀(jì)90年代初開始由乳腺外科聯(lián)合超聲科、放射科共同協(xié)作，在國內(nèi)率先開展超聲或鉬靶引導(dǎo)術(shù)前定位乳腺病變切除活檢手術(shù)，目前已累計手術(shù)5500余例，診斷乳腺癌共計852例，其中早期乳腺癌比例（TNM分期在0期或I期患者）占79.2%，遠(yuǎn)高于同期傳統(tǒng)觸診發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌比例。同時，該方法能夠準(zhǔn)確定位和切除病變，簡單安全，是目前臨床不可觸及乳腺病變進行切除活檢最可靠的方式。西方國家乳腺腫瘤疑似患者多是先選擇乳腺腫物穿刺活檢而不是手術(shù)切除活檢，會帶來諸如針道轉(zhuǎn)移、假陰性等臨床問題，超聲或鉬靶引導(dǎo)術(shù)前定位乳腺病變切除活檢手術(shù)選擇先行將乳腺腫物切除活檢，有效避免了上述問題。

北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科積極促進項目成果在國內(nèi)外的推廣和應(yīng)用。項目組牽頭制定了我國最新一版《乳腺原位癌診療專家共識》，作為早期乳腺癌的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，由國家衛(wèi)生健康委員會、中華醫(yī)學(xué)會等單位在全國部署培訓(xùn)、推廣和執(zhí)行。在積累大量臨床經(jīng)驗并形成規(guī)范診療流程后，通過舉辦全國學(xué)習(xí)班、短期培訓(xùn)、進修交流等方式在全國進行推廣。截至2017年，已連續(xù)9年舉辦學(xué)術(shù)會議，其中國際會議6次，國內(nèi)會議30余次，學(xué)術(shù)推廣覆蓋?？迫瞬?000余人次，有32人次受邀參加國際會議并做學(xué)術(shù)展示；培養(yǎng)研究生20余名，推動了科研—臨床復(fù)合型人才培養(yǎng)。為推動基層醫(yī)院人才培養(yǎng)和帶動地方醫(yī)療技術(shù)進步，9年來共接收全國進修醫(yī)生約500人，使超聲或鉬靶引導(dǎo)術(shù)前定位乳腺病變切除活檢手術(shù)方式已推廣至全國乳腺外科專業(yè)領(lǐng)域，成為臨床不可觸及乳腺病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；將環(huán)乳暈?zāi)[物切除和單切口保乳術(shù)逐漸應(yīng)用于可觸及腫物能夠發(fā)現(xiàn)更多早期乳腺癌患者，極大地推動了乳腺癌二級預(yù)防技術(shù)的規(guī)范及進步，適合中國國情的乳腺癌篩查、早診體系已在全國30余家醫(yī)院推廣應(yīng)用，極大地提高了乳腺癌早期診斷率，節(jié)約了社會及醫(yī)療衛(wèi)生資源，累計獲益女性超過50萬人。

全方位關(guān)懷患者

孫強教授介紹，為建立乳腺癌三級預(yù)防體系，項目組還特別關(guān)注隨訪體系的建立、患者組織的建立與維護、術(shù)后患者康復(fù)及心理疏導(dǎo)。通過報紙、雜志、書籍、網(wǎng)絡(luò)、微信、電視等多種途徑加強科普宣教，大力宣傳篩查理念，對患者進行全方位關(guān)懷，提高全民健康意識。

研究人員創(chuàng)建了一套完善的患者隨訪與管理體系。該體系由隨訪手冊、隨訪門診、隨訪員、網(wǎng)絡(luò)交流四個板塊組成，是全國首個可以整合早期乳腺癌患者住院前后所有相關(guān)信息的電子數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括臨床檢驗檢查、病歷文書、隨訪資料等，同時組建了隨訪團隊。北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師或?qū)Ｂ氹S訪員于術(shù)后半年、1年、2年、5年對患者進行電話隨訪、門診隨訪，常年開設(shè)隨訪門診，對乳腺癌術(shù)后患者進行實時、全方位的隨訪。該體系完整保存了患者的就診信息，加強了患者的治療依從性，提高了臨床的隨訪效果及效率。

2009年10月29日成立的“協(xié)和粉紅花園”公益組織，旨在通過心理輔導(dǎo)，幫助乳腺疾病患者了解病情，提高信心，以積極樂觀的心態(tài)面對疾患；同時，把預(yù)防乳腺疾病作為重點，在社會廣泛傳播“珍愛乳房，關(guān)愛健康”的理念。2016年“協(xié)和粉紅花園”微信公眾號開通，獲得了患者和大眾的廣泛關(guān)注。通過線上提供的科普教育指導(dǎo)女性通過便捷的手段主動參與篩查。該模式也使得掛號簡潔化，使更多的患者可以第一時間掛號看病、遠(yuǎn)程會診等?！皡f(xié)和粉紅花園”還通過線下提供乳腺癌醫(yī)護患聯(lián)誼與交流活動，讓乳腺癌患者從疾病到心理都能得到醫(yī)護人員科學(xué)系統(tǒng)的支持與幫助。醫(yī)生面對面解答患者的疑問并在心理上提供指導(dǎo)與幫助，由于可以及時了解到患者的情況，從而能夠更快更精確地為患者提供下一步的治療策略。

孫強教授等2014年主編的“協(xié)和醫(yī)生答疑叢書”之《乳腺疾病145個怎么辦》，以乳腺良惡性疾病的發(fā)展、乳腺癌高危因素及乳腺癌早診早治策略為主體，乳腺癌手術(shù)相關(guān)的診療和支持治療為輔，構(gòu)成了一本問答形式的通俗科普讀物，該書第一時間解答了患者術(shù)后出現(xiàn)的多種問題，也成為乳腺腫瘤?？拼蠓蜻M行科普教育的寶典。2015年制作的《乳腺癌高危因素》視頻短片各大網(wǎng)絡(luò)平臺累計播放量達20萬次，該視頻短片以一個家庭中母親和女兒所面臨的乳腺相關(guān)問題為線索，講述了乳腺癌高危因素的內(nèi)容以及早診早治的重要性，使乳腺癌相關(guān)的知識更加貼近日常生活，使枯燥的科普變得豐富、有趣。該片獲得首屆健康中國微視頻大賽十佳微視頻作品。項目形成的一套全面系統(tǒng)科普宣教形式，使得關(guān)于乳腺癌高危因素的知識深入群眾，提高了大眾乳腺癌篩查和防治意識，促進了我國乳腺癌防治事業(yè)的發(fā)展。

專家簡介

孫強，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科主任；系中國研究型醫(yī)院乳腺專業(yè)委員會主任委員，北京乳腺病防治學(xué)會學(xué)術(shù)工作委員會主任及外科專業(yè)委員會主任委員，中國老年腫瘤學(xué)會乳腺癌分委會主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會乳腺疾病專家委員會候任主任委員，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會常務(wù)委員等；長期從事乳腺疾病的診治和研究，對乳腺疾病診治有豐富經(jīng)驗，累計主刀乳腺癌手術(shù)6000余例；主持和承擔(dān)多項國家重點科技項目和北京市科委科技計劃重大項目。