倪菁　白丹　劉碧波　馬建梅　蘭凱　王軻　廉婷

摘 要：西安醫(yī)學院自2012年起成為我國教育部及衛(wèi)生部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”教育改革的第一批試點院校。目前在校大學生多以90后為主體，他們具有更強的自我感受和獨立意識。學生主體思想的變化勢必會對傳統(tǒng)教學模式產生影響。在根據當前學生的特點進行的臨床技能實驗課教學改革中我們采用了基于PBL和“情景模擬”相結合的教學方式，引導學生主動參與并設計診療過程。對比傳統(tǒng)的教學方式，該創(chuàng)新教學模式獲得了實驗教師及學生的認可，達到了更好的教學效果。

關鍵詞：卓越醫(yī)師；臨床技能學；PBL；情景模擬

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.009

文章編號：1006-1959（2018）11-0028-03

The Necessity and Exploration of Clinical Skills Teaching Method Reform in the Training of Excellent Physicians

NI Jing，BAI Dan，LIU Bi-Bo，MA Jian-mei，LAN Kai，WANG Ke，LIAN Ting

（College of Clinical Medicine，Xi'an Medical College，Xi'an 710021，Shaanxi，China）

Abstract：Since 2012，Xi'an Medical College has become the first batch of pilot institutions for education reform of the“Outstanding Doctor Education and Training Program”of the Ministry of Education and the Ministry of Health.At present，many college students are mostly post-90s.They have stronger self-perception and independent consciousness.The change of students' main ideas will inevitably affect the traditional teaching mode.In the teaching reform of clinical skills experiments based on the characteristics of current students， we used a combination of PBL and“situation simulation”teaching methods to guide students to actively participate in and design the treatment process.Compared with traditional teaching methods，this innovative teaching model has gained the recognition of experimental teachers and students and achieved better teaching results.

Key words：Excellent physicians；Clinical skill；PBL；Situation simulation

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”是我國針對醫(yī)學生高等教育的創(chuàng)新改革項目，已在全國多個學校進行試點教學。臨床技能學是醫(yī)學生在臨床本科五年制教學第三年中開設的的一門必修課程，臨床技能學的開設是在醫(yī)學生已經具有一定病理、生理、解剖等基礎知識的前提下，為醫(yī)學生更好步入后期臨床見習及實習做準備，是與臨床實際工作銜接、體現(xiàn)醫(yī)學生專業(yè)技能的必要步驟，也是醫(yī)學生從“學”到“做”的重要轉折點。目前的在校大學生思維活躍，重視自我感受，喜歡創(chuàng)新。如何針對教學主體的變化不斷優(yōu)化、改進教學模式是醫(yī)學教學工作的重點。本文將結合我校實施教學改革的實情進行以下總結分析及探討。

1傳統(tǒng)臨床技能學實驗課教學中存在的問題

1.1灌輸為主，學生學習主動性低 以美國、加拿大為代表的西方發(fā)達國家早在70、80年代就開始探索醫(yī)學的傳統(tǒng)與現(xiàn)代課程模式的整合之路。他們的課程設置和教學方法以臨床為切入點，鼓勵學生主動學習，培養(yǎng)學生終身學習的理念和能力[1]。而在我國以臨床技能學為例，目前多數醫(yī)學院校的臨床技能學實驗課安排一般都是采用一定比例的視頻教學和教師的操作示范講解，并指導學生分組練習來完成。對于個性鮮明的90后學生，單純的理論灌輸和指令式操作使課堂顯得枯燥乏味。

1.2記憶為主，學生對疾病的整體理解不足 傳統(tǒng)臨床技能學實驗課是單純的針對一項臨床技能展開，每節(jié)課有固定的學習內容。由于課程的設置以及時間的關系，學生也很難將臨床疾病與掌握的臨床技能相結合，進行融會貫通。不能形成統(tǒng)一的、整體的醫(yī)學思維模式。以至于到學期末，學生依然局限于被動的學習，并不能有效地學習和理解操作技能的臨床意義。

1.3缺乏比較系統(tǒng)的人文素質和專業(yè)素質的培養(yǎng) 醫(yī)學生在校期間就需要建立起良好的人文素質和專業(yè)素質，而不單是進行醫(yī)生專業(yè)技術的培養(yǎng)。臨床專業(yè)技能是以患者的需要為前提，這種技能的開展首先要建立在良好的人文觀、道德觀基礎之上。在醫(yī)療服務的過程中，醫(yī)學臨床技能的應用不僅是一種技術責任，而且具有對患者負責對人類健康和社會發(fā)展負責的人類責任，是醫(yī)學人文主義精神的體現(xiàn)。從全國醫(yī)學院校的卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式來看，與傳統(tǒng)醫(yī)學生培養(yǎng)目標相比，卓越醫(yī)師的培養(yǎng)更應強調和注重人文素質[2，3]。

2基于PBL和情景模擬教學的實施構想

PBL教學即指以問題為學習基礎（problem-based learning），它和我們傳統(tǒng)所指的以授課為基礎的學習（lecture based learning）模式是相對的。傳統(tǒng)的LBL教學模式是以“教”為理念。而PBL教學是以“學”為中心，以學生的主動學習為主，強調和培養(yǎng)學生主動探索問題和解決問題的能力[4，5]。2012年教育部在125所試點高校開展卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃項目，我校成為了首批“五年制臨床醫(yī)學培養(yǎng)模式改革”試點單位。從2013年開始，我們就不斷探索和改進針對卓越醫(yī)師班的適合現(xiàn)代教學模式和教學理念的教育模式，取得了良好的效果。

2.1基于PBL的臨床技能學教學方式在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中的實施方式

2.1.1設立病例，情景模擬，團隊協(xié)作 由于臨床技能學的臨床實踐性非常強，脫離實踐客體和實踐環(huán)境的技能學習都好比是“紙上談兵”。然而，對于還沒有任何臨床技能基礎的大三學生來講，直接安排他們進入臨床醫(yī)院的第一線進行見習和實習也存在諸多現(xiàn)實問題。因此，在試點班級中我們突破了傳統(tǒng)的臨床技能學教學模式，由教師設計病例，讓學生們以小組為單位，針對病例進行臨床場景模擬。首先，教師在課前會給每個小組一份病例，然后讓學生們圍繞這個病例進行討論，討論可以從兩方面展開：①站在醫(yī)生的角度，作為接診醫(yī)生應如何處理及分析病情。②站在患者角度，討論患者應具備的癥狀、病史以及心理。在討論后自行安排分配出“醫(yī)生”和“患者”，并建構完善相關病史和情景；討論醫(yī)生面對“患者”應該進行的問診內容、體格檢查操作等。討論完成后要按小組分別演繹出整個醫(yī)療過程。在模擬過程中，教師還要引導學生思考醫(yī)患之間可能產生矛盾與誤會的環(huán)節(jié)，以及如何協(xié)調處理醫(yī)生和患者之間，醫(yī)生和患者家屬之間可能出現(xiàn)的矛盾。引導學生理解個人的溝通能力和人文素養(yǎng)在醫(yī)療行為中的重要性。

臨床情景的演練和模擬離不開硬件資源的配置。我校從2009年開始首先成立了“臨床技能實訓中心”。學校引入了多種應用于臨床技能教學的多媒體仿真技術模型。如診斷查體方面關于心、肺聽診和腹部觸診模型、四大穿刺模擬人；外科學的各種創(chuàng)傷與急救模型；婦科和兒科的各種臨床檢查模擬設備等。“實訓中心”還有專門模擬醫(yī)院病房環(huán)境，用于給“患者”進行問診和一般體格檢查的“模擬病房”。這樣可以達到完全模擬從“門診”就診開始，到“住院手術”這期間一系列的臨床活動。在這樣的環(huán)境中給學生充分的實踐機會，使學生早期進入醫(yī)生角色，系統(tǒng)培養(yǎng)學生的臨床整體思維能力。

2.1.2討論總結，分析探索 模擬場景進行完畢之后開始進行討論總結，這部分有兩個環(huán)節(jié)：①由在現(xiàn)場觀摩學生作為“旁觀者”視角來發(fā)現(xiàn)并提出問題，并由模擬小組隊員解釋回答，將無法當場解決的問題整理并記錄；②由每組的隊員根據其“職務”不同而分別進行總結陳述。例如：“醫(yī)生”隊員需要根據“患者”及“患者家屬”組隊員提供的病史以及相應的檢查結果給出合適的初步診斷，分析診斷依據，并給出治療方案?！盎颊摺标爢T可站在患者或者家屬角度總結自己就醫(yī)的感受。在分析病情及診斷依據時，小組成員之間可以互相補充，要綜合其它醫(yī)學課程的內容對某一項癥狀或體征進行發(fā)病機制的分析。在肯定患者的治療方案之后，討論并預估治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，給出合理解釋及進一步處理方案。最后由教師將每組學生的表現(xiàn)和討論結果進行概括總結并點評，幫助學生捋順思路，建立針對某一個疾病或教學內容的連貫的、邏輯性強的診療思維模式。

2.2基于PBL的臨床技能學教學方式在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中的實施效果

2.2.1學生的學習積極性和主動性大大提高 目前在校大學生大都以90后為主，而在教學活動中，我們發(fā)現(xiàn)90后學生具有很強的自我意識，他們個性鮮明，喜歡自主展示自己的思想和觀點，趨同意識較淡，并且喜歡嘗試、挑戰(zhàn)新鮮事物[6，7]。教師應該順應學生的這一特點，因材施教，因勢利導，將課堂的主動性交給他們。課堂上他們挑戰(zhàn)角色完成“使命”的過程就是主動學習和消化知識的過程。而事實也表明在新的教學模式下，學生的學習積極性明顯提高，每節(jié)課的到課率都增加，很多學生還主動參與策劃，為達到就診“情景”的逼真再現(xiàn)而出謀劃策。學期末我們給學生進行了問卷調查，分別從學生們對課程的興趣程度，對課程設計、課程內容的合理性、多樣性、易掌握程度等方面進行。發(fā)現(xiàn)學生們非常認可該教學方法，較之傳統(tǒng)的固定單一的教學模式，此教學法更能激發(fā)學生的學習興趣。在學習興趣的帶動下，學生學習的自我參與意識也大大提高。經過一個學期的學習，學生們不僅鍛煉了自己自主學習的能力、掌握了一定臨床技能的操作及應用，更重要的是對該操作的適用病例、典型病例的臨床表現(xiàn)、診斷到治療的整體思路有一個較為清晰的認識。在多次進行的病例討論中學生們分工合作、獨立思考、交流溝通，互相借鑒互相學習，增加了團隊意識。而小組成員之間不是只有傾聽和采納，還可以各抒己見、互相辯論，也鍛煉了學生的思辨能力，不人云亦云，為他們將來更好更快的獨立開展臨床診療工作打下基礎。再者，通過角色扮演與互換，讓學生更早的體會到醫(yī)患之間可能會出現(xiàn)的問題，并能夠站在患者和家屬的立場，將心比心，把“治病”和“治心”，“仁心”與“仁術”結合起來[8]。

2.2.2教師的教學積極性提高，與學生互動增強 在傳統(tǒng)的臨床技能教學活動中，教師在給不同班級學生進行同一內容的課程教學時都是按照統(tǒng)一的模式，平行班級多次重復后教師教學積極性難免會下降。而在基于PBL教學模式下的臨床技能學教學工作中，一方面在課前需要任課教師重新備課，積極查找資料準備合適的病例及相關內容。另一方面是需要教師只發(fā)揮“引導”作用，控制現(xiàn)場，調動氣氛，最后根據學生的表現(xiàn)進行指導和評價。由于學生之間的個體特性不同，每個班級小組都有自己獨特的表現(xiàn)，而教師在不斷分析與應對學生的特性之中需要更加的個性化與具體化，師生之間的互動增加，彼此了解也增加。學生對于教師而言也不是單純的姓名和學號，而是各具特色性格鮮活的個體，從而使得師生間的交流變得更為具體有效，使原本枯燥的教學變得更有樂趣。在每周的教學會議中，代課老師們也一改往日單純匯報教學進度的沉悶，而變得積極主動、侃侃而談。因此，較之傳統(tǒng)的教學模式，該模式能更好的發(fā)揮教師的作用從而使教學質量得到提高。

綜上所述，針對醫(yī)學生的教育和培養(yǎng)不是單純的引進和照搬國外的教學模式，它的順利實施需要整個完善的社會醫(yī)療體系作為背景支撐。我們也需要結合國情和我國當代大學生的特點，從細節(jié)著手，不斷完善。而我校在基于PBL的臨床技能學教學方式在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中的實踐探索結果也表明該教學方法值得肯定和推廣。

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收稿日期：2017-11-30；修回日期：2017-12-5

編輯/楊倩