林麗勤 吳美婷 紀(jì)清治 林瑞瓊 盧仁輝 鄭國良 林玉芬

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院康復(fù)科，福建 泉州 362000

隨著中國人口老年化進(jìn)程加速，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，OP成為一大健康問題受到越來越多的關(guān)注。由于骨質(zhì)疏松引起的骨折對(duì)OP患者危害最大[1]。跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折最重要的危險(xiǎn)因素[2]。OP患者自身的平衡能力和下肢肌力降低，導(dǎo)致容易發(fā)生跌倒[3]。住院病人缺少針對(duì)性的跌倒干預(yù)護(hù)理，增加了老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[4]。張景蘭等[5]指出預(yù)防老年人跌倒需要多種措施聯(lián)合干預(yù)。因此，本科室從2016年1月起，評(píng)估了本院OP患者跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，然后制定護(hù)理干預(yù)措施，在此基礎(chǔ)上結(jié)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練用于增強(qiáng)OP患者的平衡能力和下肢肌力，通過隨訪對(duì)實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)管，以期減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

采用Morse跌倒評(píng)估量表，選擇2015年7月至2016年6月住院，具有高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年OP患者120 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各60 例。對(duì)照組：遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，實(shí)施預(yù)防跌倒的干預(yù)措施，如制作標(biāo)識(shí)牌、進(jìn)行健康指導(dǎo)、安全環(huán)境改造、合理使用助行器、穿防滑鞋等。其中男13 例，女47 例，年齡55～89 歲，平均73.6±7.8 歲。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加核心穩(wěn)定訓(xùn)練。其中男12 例，女48 例，年齡55～90歲，平均74.0±5.4歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未確診為骨質(zhì)疏松的患者；②神志不清，智力障礙；③各種原因無法配合完成干預(yù)者；④患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；⑤影響平衡及行走步態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨關(guān)節(jié)疾??；⑥腫瘤、結(jié)核。兩組患者的年齡、性別、疾病方面的比較P>0.05，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1成立骨質(zhì)疏松協(xié)作小組：由1名骨質(zhì)疏松?？谱o(hù)士、3名骨質(zhì)疏松專業(yè)護(hù)士和2名康復(fù)醫(yī)師組成。小組工作主要包括：制定骨質(zhì)疏松核心穩(wěn)定訓(xùn)練處方；制定宣講內(nèi)容，督促訓(xùn)練處方的落實(shí)。

1.2.2制定骨質(zhì)疏松核心穩(wěn)定訓(xùn)練處方：與醫(yī)療學(xué)科帶頭人一起，結(jié)合老年病人特點(diǎn)選取適宜的核心穩(wěn)定訓(xùn)練方法制作成圖文處方單，并在每個(gè)動(dòng)作后面設(shè)置指導(dǎo)、跟蹤、監(jiān)督時(shí)間及責(zé)任人簽名將其印刷成硬紙板，懸掛在病人床頭。

本方法適用于骨質(zhì)疏松疼痛緩解(或無并骨折)的患者。具體核心穩(wěn)定訓(xùn)練方法如下：①挺胸運(yùn)動(dòng)(上胸段鍛煉)：仰臥位，吸氣時(shí)抬起胸部和肩部，呼氣時(shí)放下。每日2～3次，每次10～15下。②腹橫肌訓(xùn)練：仰臥位，腰椎盡量貼緊床面，收復(fù)，肚臍靠近脊柱，自然呼吸，禁止憋氣，兩腿伸直，同時(shí)抬離床面約45°角，默數(shù)10下，放下，每日2次，每次5～10下。③五點(diǎn)支撐法：去枕仰臥在硬板床，用頭部、雙肘及雙足跟五個(gè)點(diǎn)支撐全身，背部盡力騰空后伸并與雙膝平行，默數(shù)10下，放下，每日2次，每次10～15下。④姿勢(shì)矯正訓(xùn)練：挺胸，收腹，直腰，雙目平視前方，兩腿站直，兩足距離約與骨盆寬度相同，雙足跟、雙小腿后側(cè)、雙臀、雙肩胛、后腦勺緊貼墻壁，盡量放松，使重力均勻從脊柱傳遞到雙下肢至足部，每次維持1 min左右，每日2次，每次10～15 min。以上根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行增減。上述4個(gè)動(dòng)作構(gòu)成了功能鍛煉處方單，將其制作成為圖文并茂的卡片，并進(jìn)行示范操作，確認(rèn)患者領(lǐng)會(huì)動(dòng)作要領(lǐng)，保證核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的效果。

1.2.3制定培訓(xùn)內(nèi)容：①加強(qiáng)相關(guān)預(yù)防跌倒知識(shí)的學(xué)習(xí)：利用工作坊的方式對(duì)于跌倒評(píng)估、宣教內(nèi)容、用藥的安全管理、輔助器械的使用等進(jìn)行培訓(xùn)。②邀請(qǐng)醫(yī)療學(xué)科帶頭人現(xiàn)場指導(dǎo)骨質(zhì)疏松協(xié)作小組成員學(xué)習(xí)核心穩(wěn)定訓(xùn)練的方法。③采用每周一次集中健康宣教形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。

1.2.4督促訓(xùn)練處方的落實(shí)，明確工作職責(zé)：責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果將鍛煉處方懸掛在符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人床尾；康復(fù)醫(yī)師：負(fù)責(zé)指導(dǎo)首次病人功能鍛煉及Biodex步態(tài)分析訓(xùn)練系統(tǒng)的測試及數(shù)據(jù)采集；骨質(zhì)疏松專業(yè)護(hù)士：負(fù)責(zé)跟蹤功能鍛煉的落實(shí)；骨質(zhì)疏松?？谱o(hù)士1名：負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)的效果及對(duì)專業(yè)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)；護(hù)理學(xué)科帶頭人：負(fù)責(zé)不定期的抽查質(zhì)控。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、后1年進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的觀察：①疼痛評(píng)估：利用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)腰背翻身疼痛程度，其分值采用0～10分評(píng)價(jià)，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。②下肢肌力測定：a.起立行走測試(time up and go test，TUG)：讓病人坐在帶扶手的普通座椅上起身站立，按平時(shí)步態(tài)行走3 min后返回來坐下所需的時(shí)間。如果TUG>14 s為高風(fēng)險(xiǎn)，提示下肢肌力減弱；TUC≤14 s為低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。b.站起坐下測試(chair rising test，CRT)：記錄病人從開始到第五次從帶扶手的普通高度座椅上站立并坐下5 次所需時(shí)間。CRT>12 s或不能完成5 次為高風(fēng)險(xiǎn)，提示下肢肌力減弱；CRT≤12 s為低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[6]。③步態(tài)分析：采用Biodex步態(tài)分析訓(xùn)練系統(tǒng)記錄病人步行6 min后的總路程、速度、平均步長、步幅變化系數(shù)的變化。④觀察兩組患者高危跌倒發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS、CRT、TUG干預(yù)前后的評(píng)價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組患者1年后VAS評(píng)分結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在干預(yù)后均有改善，但是對(duì)照組治療前后改善不明顯，而實(shí)驗(yàn)組患者治療前后改善明顯，并優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者的VAS、CRT和TUG干預(yù)前后的比較

注： a為對(duì)照組數(shù)據(jù)代碼，a1為治療前，a2為治療后；b為實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)代碼，b1為治療前，b2為治療后

2.2 兩組患者步態(tài)評(píng)估指標(biāo)變化及步幅變化系數(shù)比較

步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，在步頻、左右腿支撐相及兩側(cè)肢體轉(zhuǎn)化率上較治療前改善，實(shí)驗(yàn)組也均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者步態(tài)評(píng)估指標(biāo)干預(yù)后比較Table 2 The comparison of gait analysis between patients in two groups before and after

表3 兩組患者步幅變異系數(shù)干預(yù)后比較

2.3 兩組患者高危跌倒發(fā)生率的比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組跌倒發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)期間的高危跌倒發(fā)生率比較(%)

3 討論

3.1 核心穩(wěn)定訓(xùn)練的作用

核心穩(wěn)定性是在一個(gè)完整的動(dòng)力鏈中，為保證力量和運(yùn)動(dòng)能夠最適宜地產(chǎn)生、傳遞、控制至四肢末端，而具有的控制軀干位置和運(yùn)動(dòng)的能力[7]。老年住院病人經(jīng)常發(fā)生的護(hù)理不良事件之一就是跌倒，據(jù)研究表明，約53%的老年跌倒是由平衡能力減退所致[8]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠訓(xùn)練人體深層的小肌肉群，提高患者的脊柱穩(wěn)定功能和軀干的控制能力，很好地完成站立和行走，增強(qiáng)平衡能力[9-11]。與治療前和對(duì)照組比較，核心訓(xùn)練2周后腰背翻身疼痛的VAS評(píng)分有所降低，至1年后腰背翻身疼痛的VAS評(píng)分下降明顯。經(jīng)過訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組的CRT、TUG測試時(shí)間縮短幅度更大。步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者在步頻、左右腿支撐相和兩側(cè)肢體轉(zhuǎn)化率等指標(biāo)上較治療前有所改善。這些結(jié)果均證實(shí)了核心穩(wěn)定訓(xùn)練在提高老年患者平衡能力和下肢肌力，促進(jìn)腰背部功能恢復(fù)，從而減少跌倒發(fā)生率上的作用。

3.2 分階段核心穩(wěn)定訓(xùn)練的實(shí)施

上述核心穩(wěn)定訓(xùn)練的四項(xiàng)動(dòng)作，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行分階段實(shí)施，先易后難，逐漸增加鍛煉次數(shù)和鍛煉時(shí)間，最終能夠?qū)崿F(xiàn)訓(xùn)練目的。具體而言，早期疼痛比較厲害時(shí)先臥床休息，待疼痛稍緩解時(shí)就可以做挺胸運(yùn)動(dòng)，接著做腹橫肌訓(xùn)練、五點(diǎn)支撐法；等疼痛基本消失，指導(dǎo)病人進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練后就可以指導(dǎo)患者進(jìn)行姿勢(shì)矯正訓(xùn)練。功能鍛煉處方單卡片上設(shè)有指導(dǎo)、跟蹤、監(jiān)督的日期及責(zé)任人，并對(duì)職責(zé)進(jìn)行明確，有利于鍛煉的落實(shí)。根據(jù)不同病種制定的功能鍛煉處方單還可以用于臨床教學(xué)使用。圖文并茂的卡片讓老年骨質(zhì)疏松患者更樂于接受，時(shí)時(shí)溫故，使得醫(yī)護(hù)患三方在核心穩(wěn)定訓(xùn)練上的配合力度大大加強(qiáng)，保證了核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的效果。

4 結(jié)論

老年人跌倒是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。加強(qiáng)老年骨質(zhì)疏松癥患者的護(hù)理干預(yù)，增加核心穩(wěn)定訓(xùn)練，形成多手段聯(lián)合護(hù)理，并通過卡片制作弱化核心穩(wěn)定訓(xùn)練動(dòng)作難度，確保訓(xùn)練實(shí)施，能夠提高老年患者平衡能力和下肢肌力，有利于腰背部活動(dòng)功能的恢復(fù)，可以確實(shí)減少跌倒發(fā)生率。在前期研究的基礎(chǔ)上，制定更為規(guī)范和準(zhǔn)確的老年骨質(zhì)疏松癥患者護(hù)理路徑，從而進(jìn)行推廣是我們后續(xù)工作的主要內(nèi)容。