陳 靜，韋 勁，劉玉娟

(1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院藥劑科，上海 201802； 2.復旦大學附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海 201508)

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院(以下簡稱“我院”)藥物動態(tài)監(jiān)測專項點評管理制度，是對醫(yī)院使用量排序靠前的抗菌藥物、輔助用藥、貴重藥品、用藥量異常增長及銷售金額排序居前10位的某一種藥品進行專項點評，重點監(jiān)測其用藥是否存在超適應(yīng)證用藥、超限制范圍用藥、超療程用藥、使用同類高價藥比例偏高及過度用藥等不合理情況[1]。近年來，輔助用藥的不合理應(yīng)用逐漸成為各大醫(yī)院監(jiān)測的重點。2010年2月，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[2]，明確提出了應(yīng)對住院醫(yī)囑進行點評。2012年，我院臨床藥師開展了動態(tài)監(jiān)測專項點評監(jiān)測分析工作。多年來，我院醫(yī)囑專項點評工作以抗菌藥物為主，而對輔助用藥的監(jiān)控環(huán)節(jié)較為薄弱，常出現(xiàn)輔助用藥醫(yī)囑不合理的現(xiàn)象。為此，自2015 年1月起，我院臨床藥師根據(jù)我院《動態(tài)監(jiān)測專項點評制度》開展輔助用藥專項點評，在促進合理用藥、提高醫(yī)院藥事管理等方面取得了不錯效果?，F(xiàn)選擇我院近半年來銷售金額一直排序靠前的輔助用藥注射用復方維生素(3)為研究對象，通過比較動態(tài)監(jiān)測專項點評前后該藥的臨床應(yīng)用情況、用藥療程、藥品費用和藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)發(fā)生情況等，探索我院醫(yī)囑點評模式，同時為臨床合理用藥和醫(yī)院輔助用藥管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用1∶1病例對照，分別選取我院2016年9—10月(動態(tài)監(jiān)測專項點評前)、2016年12月至2017年1月(動態(tài)監(jiān)測專項點評后)選用使用注射用復方維生素(3)的出院患者病歷，共100份[3]。選取條件：(1)性別相同；(2)年齡相差不超過5歲；(3)科室相同。兩組患者的年齡、性別和科室分布等基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》《新編藥物學》(17版)和藥品說明書等，制訂我院《動態(tài)監(jiān)測專項點評制度》，并以此為依據(jù)進行動態(tài)監(jiān)測專項點評，比較動態(tài)監(jiān)測專項點評前后注射用復方維生素(3)的使用情況、用藥療程、藥品費用和ADR發(fā)生情況等。

1.3 點評標準

(1)適應(yīng)證：①飲食攝入不足、營養(yǎng)不良及消耗性疾病，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2的患者；非意愿性體質(zhì)量下降(病歷中有“體質(zhì)量明顯減輕、腫瘤晚期”等類似記錄)，且BMI偏低(<70歲，BMI<20 kg/m2；≥70歲，BMI<22 kg/m2)的患者[4]；②胃腸道營養(yǎng)禁忌，如胃腸道手術(shù)或不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)的患者。除以上①或②者，使用該藥均為無適應(yīng)證用藥。(2)溶劑選擇：使用除5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液或注射用水的其他溶劑者，均屬選用溶劑不當。(3)給藥劑量：參照藥品說明書，不符合“1日1次，1次1～2瓶，可根據(jù)年齡、癥狀酌情增減劑量”的給藥劑量，均屬給藥劑量不合理[5-6]。(4)藥物相互作用：參照藥品說明書，藥物相互作用為尚不明確。(5)禁忌證：參照藥品說明書，對注射用復方維生素(3)中的任何1種成分過敏，均屬禁忌證[7]。(6)用藥療程是指患者住院期間實際使用注射用復方維生素(3)的時間(d)；藥品費用是指住院期間使用注射用復方維生素(3)所產(chǎn)生的實際費用，用藥療程和藥品費用通過醫(yī)院信息系統(tǒng)直接提取。(7)動態(tài)監(jiān)測點評期間，患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，在接受藥物治療過程中均無嚴重不良反應(yīng)，僅少數(shù)患者出現(xiàn)口干、頭暈，未做特殊處理，數(shù)分鐘后癥狀即可自行消失。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)監(jiān)測專項點評前后用藥注射用復方維生素(3)不合理應(yīng)用情況比較

動態(tài)監(jiān)測專項點評后，注射用復方維生素(3)的各項不合理應(yīng)用情況均有所改善，無適應(yīng)證用藥、溶劑選擇不當和給藥劑量不合理病例數(shù)所占比例均明顯低于動態(tài)監(jiān)測專項點評前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 動態(tài)監(jiān)測專項點評前后用藥注射用復方維生素(3)不合理應(yīng)用情況比較[例(%)]Tab 1 Comparison of irrational use of compound vitamins for injection (3) before and after dynamic monitoring special reviews[cases(%)]

2.2 動態(tài)監(jiān)測專項點評前后注射用復方維生素(3)的用藥療程和費用比較

動態(tài)監(jiān)測專項點評后，注射用復方維生素(3)的用藥療程明顯短于動態(tài)監(jiān)測專項點評前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；動態(tài)監(jiān)測專項點評后，患者的藥品費用雖少于動態(tài)監(jiān)測專項點評前，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 動態(tài)監(jiān)測專項點評前后注射用復方維生素(3)的用藥療程和費用比較Tab 2 Comparison of treatment course and cost of compound vitamins for injection (3) before and after dynamic monitoring special

2.3 動態(tài)監(jiān)測專項點評前后ADR發(fā)生情況比較

動態(tài)監(jiān)測專項點評前后，臨床藥師在日常查房期間，雖發(fā)現(xiàn)1例疑似由注射用復方維生素(3)引發(fā)的ADR，但結(jié)合床位醫(yī)師的全面分析及患者的癥狀表現(xiàn)(輕度皮膚瘙癢，未經(jīng)處理好轉(zhuǎn))。臨床藥師分析：可能為患者因復方維生素(3)的某一成分過敏，也可能因其他藥物的不良反應(yīng)引起，由于患者同時使用其他靜脈制劑(如左氧氟沙星注射液)，故未上報。表明動態(tài)監(jiān)測專項點評工作督促了臨床藥師、醫(yī)師更加關(guān)注患者用藥后ADR的發(fā)生，可提高了ADR上報的及時性。文獻資料顯示，目前對于ADR的有效干預手段有限，患者死亡率居高不下，減少ADR的發(fā)生對疾病的死亡率可能會起到降低作用[7]。

3 討論

3.1 典型案例分析

注射用復方維生素(3)為復方制劑，屬于營養(yǎng)類輔助用藥，主要活性成分包括維生素B110 mg、核黃素磷酸鈉5 mg和維生素C 200 mg，適用于各種原因引起的維生素缺乏癥，如飲食攝入不足、消耗性疾病等，臨床上主要用于經(jīng)胃腸道營養(yǎng)攝取不足的患者。該藥價格較高，臨床用量大，主要存在無適應(yīng)證用藥、溶劑選擇不當、給藥劑量不合理及用藥療程不合理等現(xiàn)象。

3.1.1 無適應(yīng)證用藥：無適應(yīng)證用藥的情況較多(飲食正常、普食患者)。例如，某48歲女性患者，因“左側(cè)乳房脹痛伴發(fā)熱2 d”入院。入院診斷：左側(cè)急性乳腺炎。入院后給予注射用復方維生素(3)2支+5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次營養(yǎng)支持。臨床藥師點評：注射用復方維生素(3)適用于營養(yǎng)不良、消耗性疾病或有胃腸道營養(yǎng)禁忌者，但該患者并無胃腸道營養(yǎng)攝取不足的現(xiàn)象，其使用注射用復方維生素(3)為無適應(yīng)證用藥。

3.1.2 溶劑選擇不當：注射用復方維生素(3)的藥品說明書指出，藥物溶解后，加入至5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液250或500 ml中混合均勻后靜脈滴注。臨床藥師建議：藥液濃度過高，易刺激血管引起注射部位局部刺激疼痛或發(fā)生靜脈炎等其他不良反應(yīng)；輸液量過大，則會出現(xiàn)藥液注射時間延長、不穩(wěn)定及療效降低等情況[8]。此外，輸注注射用復方維生素(3)時應(yīng)注意避光。例如，某39歲男性患者，因“右側(cè)肋骨骨折、腰2—3椎體右側(cè)橫突骨折和肺部挫傷”入院，給予注射用復方維生素2支+10%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次營養(yǎng)支持，該藥配制后，護士發(fā)現(xiàn)配伍液出現(xiàn)變色、變渾。臨床藥師點評：注射用復方維生素(3)中含有維生素C，10%葡萄糖注射液與維生素C配伍易使溶液變色，有可能會產(chǎn)生渾濁等現(xiàn)象。使用藥品說明書規(guī)定溶劑外的其他溶液作為溶劑，屬溶劑選擇不當。若溶劑選擇不當，配伍后易出現(xiàn)變色、渾濁等現(xiàn)象，影響療效，嚴重的甚至可能導致藥源性不良事件或ADR發(fā)生[9-10]。因此，臨床藥師建議應(yīng)嚴格按照藥品說明書配伍使用。

3.1.3 給藥劑量不合理：注射用復方維生素(3)的單次劑量分別為216.355 mg(1支)、432.71 mg(2支)，靜脈滴注，1日1次，但有醫(yī)師選擇使用3支，不符合藥品說明書的要求。例如，某69歲男性患者，因“進行性吞咽困難2年，加重伴納差半個月”入院。入院診斷：食管腫瘤、高血壓病和2型糖尿病。入院后給予注射用復方維生素(3)3支+5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次營養(yǎng)支持。臨床藥師點評：注射用復方維生素(3)的藥品說明書規(guī)定，用法與用量應(yīng)為1次1～2支，1日1次，該患者的給藥劑量不合理。

3.1.4 用藥療程不合理：注射用復方維生素(3)的總體使用療程偏長，存在撤藥不及時現(xiàn)象。例如，某73歲女性患者，因“急性闌尾炎伴局限性腹膜炎”入院，入院當日實施手術(shù)，禁食狀態(tài)，給予注射用復方維生素(3)2支+5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次營養(yǎng)支持，療程9 d，出院停止該醫(yī)囑?；颊咝g(shù)后一切情況良好，術(shù)后第3日通氣后即流質(zhì)飲食。臨床藥師點評：患者術(shù)后已進食且胃納可，仍繼續(xù)使用注射用復方維生素(3)不合理。該藥的藥品說明書“注意事項”明確指出，使用超過1個月無效者，不應(yīng)繼續(xù)使用。故長療程使用該藥時，應(yīng)關(guān)注療效。

3.2 干預方法與效果

臨床藥師對醫(yī)囑進行審核，對不合理用藥進行干預。干預流程：臨床發(fā)現(xiàn)用藥問題(重點從給藥途經(jīng)、溶劑選擇、用法與用量、用藥療程、適應(yīng)證、配伍藥物及聯(lián)合用藥適宜性等方面進行)→電腦醫(yī)囑信息提取→臨床藥師查閱藥品說明書、文獻→給出醫(yī)囑更改意見→醫(yī)師采納→次月追蹤點評(不合理用藥減少)。臨床藥師通過與醫(yī)師交流、干預，達到藥物治療方案的優(yōu)化，減少事后點評產(chǎn)生的分歧，促進輔助用藥的合理應(yīng)用[11]。

臨床藥師采取輔助用藥專項管理措施，有效降低了不合理用藥發(fā)生率，提升了我院輔助用藥綜合管理水平[12]。臨床藥師在干預實踐過程中，將事后干預轉(zhuǎn)為事前干預，針對不合理醫(yī)囑，與醫(yī)師直接溝通，做好超常用藥預警工作；同時，醫(yī)務(wù)部門的管理力度必不可少，對不合理處方醫(yī)師的問責、誡勉談話，對促進合理用藥非常重要[13-14]。臨床藥學科與醫(yī)務(wù)科緊密聯(lián)系，對專項點評過程中發(fā)現(xiàn)的具體用藥不合理案例、點評結(jié)果等，定期公示于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)《翔醫(yī)藥訊》上。一方面，有利于各醫(yī)師、藥師對點評結(jié)果真實性的考證；另一方面，醫(yī)務(wù)科將具體案例作為用藥合理性依據(jù)，將點評結(jié)果納入科室績效考核，可促進醫(yī)師用藥的規(guī)范性。

本研究結(jié)果顯示，動態(tài)監(jiān)測專項點評后，患者的藥品費用較動態(tài)監(jiān)測專項點評前降低，提示實施醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測不但保障了患者的用藥安全，同時有效降低注射用復方維生素(3)的使用量，可一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔，促進醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展[15-16]。

由于本研究入選樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，有待于進一步擴大樣本量進行研究，驗證動態(tài)監(jiān)測點評促進臨床規(guī)范使用輔助用藥的作用，為指導臨床合理用藥提供參考。

綜上所述，我院臨床藥師對動態(tài)監(jiān)測中用藥量異常增長、銷售金額排序居前10位的某一種輔助用藥進行動態(tài)監(jiān)測專項點評干預，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師，督促醫(yī)師合理使用輔助用藥，該措施效果顯著，也得到了臨床醫(yī)師及醫(yī)院的認可[17]。處方醫(yī)囑點評是一項長期的、持續(xù)不斷的工作，不僅需要藥學人員的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗，還需要信息部門的數(shù)據(jù)支持(基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的處方點評軟件)[18]。應(yīng)將對某一品種動態(tài)監(jiān)測的方法推廣至更多的藥品監(jiān)管，將人工點評的經(jīng)驗融入到電子信息平臺的醫(yī)囑管理，將臨床藥師點評工作標準規(guī)范化。臨床藥師作為治療團隊中的一員，應(yīng)同醫(yī)師溝通合作，參與合理用藥規(guī)范的制訂，開展醫(yī)囑審核，并對患者進行用藥宣教與管理，為合理用藥的健康發(fā)展打下堅實的根基。