沈 潔，賴劍鋒

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院藥劑科，福建 龍巖 364000)

心房顫動(dòng)是老年人常見的心律失常，是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由心房顫動(dòng)導(dǎo)致的腦梗死患者所占比例高達(dá)24.8%[1]。腦梗死合并心房顫動(dòng)的患者年齡大，病情復(fù)雜，腦梗死復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差[2]。抗栓治療可降低腦梗死發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外指南推薦，心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VAS)≥2分的高?；颊?，首選口服抗凝血藥[3]。然而，在臨床上，華法林在抗凝治療方面的使用嚴(yán)重不足，據(jù)報(bào)道，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者華法林使用率不足10%[4]。究其原因，有醫(yī)患擔(dān)心出血、患者依從性不佳、生活不能自理，甚至醫(yī)師未開具華法林處方等?，F(xiàn)對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)腦梗死合并心房顫動(dòng)患者的病例資料及抗血栓藥的使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，旨在為臨床合理選擇抗凝治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2013年1月至2017年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死合并心房顫動(dòng)患者436例，經(jīng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查或24 h心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，診斷為心房顫動(dòng)；經(jīng)頭顱CT、磁共振或數(shù)字減影血管造影檢查診斷為腦梗死、腦栓塞；排除病情重、意識(shí)水平差、臨床治療結(jié)局為死亡或自動(dòng)出院的患者，排除重復(fù)入院的患者。

1.2 方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一表格，登記患者性別、年齡、住院號(hào)、合并疾病、抗栓治療方案等基本信息。同時(shí)，對(duì)單獨(dú)使用華法林、阿司匹林患者住院期間各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包括入院時(shí)反映神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分、心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VAS)、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(HAS-BLED)及反映患者出院時(shí)自理能力的改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)評(píng)分；其中，NIHSS、CHA2DS2-VAS及HAS-BLED評(píng)分越高，分別說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)越高；改良Rankin評(píng)分越低，說明自理能力越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況、抗栓治療方案分布

436例患者中，男性264例，女性172例；17例二尖瓣狹窄行二尖瓣置換術(shù)患者均單獨(dú)使用華法林抗凝治療；合并高血壓病患者最多，有284例(占65.14%)，其次為頸動(dòng)脈硬化、心功能不全，見表1。436例患者中，≥75歲者最多(占44.95%)，其次為>65～<75歲者，>65歲者共356位(占81.65%)，說明腦梗死合并心房顫動(dòng)患者的年齡相對(duì)較大；其中，單獨(dú)使用華法林抗凝治療的患者年齡較小，其平均年齡明顯低于單獨(dú)使用阿司匹林治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；196例高齡(≥75歲)患者中，僅39例單獨(dú)使用了華法林(華法林單獨(dú)使用率僅為19.90%)，其余157例患者使用了抗血小板藥(抗血小板藥使用率為80.1%)，見表2。

表1 436例患者的一般情況、抗栓治療方案分布Tab 1 Distribution of general data and antithrombotic regime of 436 patients

表2 不同抗栓治療方案患者的年齡分布Tab 2 Distribution of age in patients with different antithrombotic

2.2 單獨(dú)使用華法林、阿司匹林抗栓治療患者各項(xiàng)臨床評(píng)分比較

單獨(dú)使用華法林患者的平均NIHSS、CHA2DS2-VAS及改良Rankin評(píng)分明顯低于單獨(dú)使用阿司匹林的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單獨(dú)使用華法林與單獨(dú)使用阿司匹林患者平均HAS-BLED評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有20例患者初期使用華法林抗凝治療，但后期因抗凝指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)不穩(wěn)定、出院后INR監(jiān)測(cè)不方便等原因，患者拒絕使用華法林，最后改用阿司匹林抗血小板治療。436例患者的CHA2DS2-VAS評(píng)分均≥2分，根據(jù)相關(guān)指南推薦，首選華法林抗凝治療具有更好的預(yù)后；267例(占61.24%)患者HAS-BLED評(píng)分<3分，屬于腦卒中出血低危人群，其余169例(占38.76%)患者HAS-BLED評(píng)分≥3分，為腦卒中出血高危人群，應(yīng)謹(jǐn)慎抗栓治療，及時(shí)糾正出血因素，如未控制好血壓、有出血史等。

3 討論

抗凝血藥被證實(shí)能夠降低心房顫動(dòng)患者的腦梗死發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，足量的抗凝治療能夠減少腦卒中的嚴(yán)重程度，改善臨床結(jié)局[2，5]。CHA2DS2-VAS評(píng)分是新型的用于預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分工具；HAS-BLED評(píng)分是用于抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分工具，≥3分提示出血“高危”。在抗凝治療前應(yīng)對(duì)患者上述2項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合2項(xiàng)評(píng)分考慮是否進(jìn)行抗凝治療及如何實(shí)施抗凝治療。

表3 單獨(dú)使用華法林、阿司匹林抗栓治療患者各項(xiàng)臨床評(píng)分比較分)Tab 3 Comparison of various clinical scores in patients with warfarin and aspirin

本調(diào)查選取的腦梗死合并心房顫動(dòng)患者的平均年齡為(72.44±10.62)歲。其中，單獨(dú)使用華法林患者的年齡相對(duì)較小，說明臨床醫(yī)師更愿意向年輕患者提供抗凝治療，與其他研究結(jié)果一致[6]?！?5歲患者中，僅有19.9%的患者單獨(dú)使用華法林治療，說明≥75歲的高齡患者抗凝血藥處方量較低，臨床醫(yī)師更愿意選擇阿司匹林預(yù)防腦梗死，重要原因是考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，盡管抗凝治療可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但絕對(duì)獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)，且患者年齡越大獲益越多，<85歲的老年患者使用抗凝治療可以使腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低0.5%，>90歲的患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低4.6%，并且抗血小板治療與抗凝治療患者的出血事件發(fā)生情況并無(wú)差別[8-10]。因此，理論上，對(duì)于高齡患者，更應(yīng)首選抗凝血藥預(yù)防腦梗死；如果患者有跌倒、癡呆等高危風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用新型口服抗凝血藥，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。

然而，臨床治療情況復(fù)雜，抗凝血藥不能在高齡患者中廣泛使用，有諸多因素。國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師認(rèn)為，老年人肝腎功能減退、依從性差等原因?qū)е鲁鲅L(fēng)險(xiǎn)增加，因此，多項(xiàng)研究致力于探討低抗凝強(qiáng)度是否可安全、有效地預(yù)防腦卒中的發(fā)生[12-13]。有學(xué)者認(rèn)為，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR的前提下，高齡(≥75歲)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林抗凝治療，INR控制在1.5～2.5的范圍內(nèi)安全、有效，但由于納入研究的樣本量小，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，故還需進(jìn)一步驗(yàn)證。如果中等抗凝強(qiáng)度能顯著減少老年人的出血風(fēng)險(xiǎn)，則在一定程度上有助于醫(yī)師選擇華法林抗凝治療。

本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，栓塞并發(fā)癥越多、年齡越大和CHA2DS2-VAS評(píng)分越高的患者，華法林的使用量反而越低，這一點(diǎn)與治療指南推薦的方案不相符[1，4]。根據(jù)治療推薦，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高，越需要使用抗凝治療，因?yàn)榭寡“逯委煵⒉荒芎芎玫仡A(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。NIHSS評(píng)分用于評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，分值越高，則患者神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。Rankin評(píng)分用于衡量腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的情況，分值越高，表明患者殘障越重，自理能力越差。本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師更愿意為神經(jīng)損傷越輕、自理能力越好的患者選擇華法林治療，可能考慮上述患者依從性更好，自行監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)更積極，出血發(fā)生率更低。導(dǎo)致醫(yī)師、患者不愿意使用抗凝血藥的根本原因來自藥物本身，華法林安全范圍窄、個(gè)體差異大，有復(fù)雜的食物和藥物相互作用，需要強(qiáng)大的抗凝管理團(tuán)隊(duì)來提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)[14]。然而，目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有完善的體系保障華法林的用藥安全、有效。近年來，藥師逐漸成為抗凝治療團(tuán)隊(duì)中重要的一員，為安全、有效使用抗凝血藥做出了突出的貢獻(xiàn)，在一定程度上解決了患者依從性差、自理能力差或自行服用風(fēng)險(xiǎn)大而拒絕使用華法林等問題[15]。因此，今后臨床藥師融入到抗凝血藥治療管理是大勢(shì)所趨。

綜上所述，我院腦梗死合并心房顫動(dòng)患者的抗凝血藥使用率較低，抗栓治療方案欠合理。選擇合適的抗栓治療方案前，應(yīng)對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行雙重評(píng)估；對(duì)于老年特別是高齡患者，更應(yīng)規(guī)范使用抗凝血藥；同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)INR，有效預(yù)防腦梗死的再次發(fā)生。臨床藥師要積極深入臨床，為使用抗凝血藥的高齡患者提供細(xì)致的藥學(xué)服務(wù)，以提高藥物治療效率，保證用藥安全。