胡 兢，曾 敏，柳春玲

(新余市中醫(yī)院麻醉科，江西 新余 338025)

經(jīng)皮腎鏡取石(percutanous nephrolithotomy，PCNL)術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快；對于雙側(cè)腎結(jié)石患者可通過一次手術(shù)完成雙腎取石，對于特殊的、難度較大的結(jié)石也可通過多次手術(shù)清除，應(yīng)用前景廣泛[1-3]。該手術(shù)需在截石位下通過尿道放置雙“J”管，之后取俯臥位經(jīng)B超引導(dǎo)下行腎盂穿刺，建立取石通道，要求麻醉平面比較廣泛，體位變動對血流動力學(xué)影響大，術(shù)中有時(shí)需患者屏氣以利于手術(shù)操作[4-5]。故該手術(shù)對麻醉提出了更高的要求。本研究比較了不同濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于PCNL術(shù)的麻醉效果，以期尋找更佳的麻醉方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2014年7月至2017年8月新余市中醫(yī)院收治的擬行PCNL術(shù)患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthe-siologists，ASA)分級Ⅰ—Ⅱ級；術(shù)前無明顯心臟、肝臟等重要臟器功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前2周應(yīng)用具有抗凝及止血作用等藥物者；臨床資料不完整者。根據(jù)麻醉時(shí)羅哌卡因的給藥濃度分為觀察組56例、對照組46例。觀察組患者中，男性35例，女性21例；平均年齡(53.5±8.1)歲；平均身高(161.2±17.3)cm；行雙側(cè)PCNL術(shù)9例，右側(cè)PCNL術(shù)25例，左側(cè)PCNL術(shù)22例；ASA分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級19例。對照組患者中，男性29例，女性17例；平均年齡(52.4±7.9)歲；平均身高(161.2±17.3)cm；行雙側(cè)PCNL術(shù)7例，右側(cè)PCNL術(shù)20例，左側(cè)PCNL術(shù)19例；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級16例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師完成。患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征，常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，氧流量3 L/min；取左側(cè)臥位先于T10—T11間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，留置3.5～4.0 cm，再行L2—L3或L3—L4間隙穿刺，采用25#筆尖式腰穿針直接穿刺。確認(rèn)腦脊液引流通暢后，觀察組患者注入0.15%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml/100 mg)(用滅菌注射用水稀釋)4.5 ml+枸櫞酸芬太尼注射液(規(guī)格：2 ml/0.1 mg)25 μg混合液；對照組患者注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml/100 mg)(用滅菌注射用水稀釋)4.5 ml+枸櫞酸芬太尼注射液(規(guī)格：2 ml/0.1 mg)25 μg混合液。根據(jù)兩組患者的身高適當(dāng)調(diào)整用量3.5～5.0 ml，注畢平臥位測麻醉平面，適當(dāng)調(diào)整體位，控制麻醉平面在T6以下，取截石位經(jīng)尿道置入輸尿管支架，后取俯臥略呈折刀位下行經(jīng)PCNL術(shù)。如穿刺時(shí)疼痛則由硬膜外腔注入1.5%利多卡因5 ml試驗(yàn)劑量，5 min后無脊麻征象及局部麻醉藥中毒反應(yīng)則注入0.375%羅哌卡因6～10 ml；術(shù)中如有脹痛則靜脈注入地佐辛5～10 mg；術(shù)中血壓下降>術(shù)前20%則靜脈注射麻黃堿10 mg；心率<50次/min則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；術(shù)中靜脈滴注乳酸鈉林格液，適當(dāng)加用琥珀酰明膠；術(shù)中根據(jù)情況適當(dāng)靜脈滴注右美托咪定以緩解患者緊張情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前(0 min)，麻醉后5、10、20及30 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SPO2)水平，記錄麻醉后舒適度評分及改良Bromage評分。

1.4 麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)

通過患者麻醉后舒適度評分及改良Bromage評分對麻醉效果進(jìn)行綜合評價(jià)。舒適度評分：以患者自評自訴為標(biāo)準(zhǔn)，舒適為3分，較舒適為2分，不舒適為1分，難受為0分。改良Bromage評分：無運(yùn)動阻滯為0分，不能屈曲髖關(guān)節(jié)為1分，不能屈曲膝關(guān)節(jié)為2分，不能屈曲踝關(guān)節(jié)為3分，腳趾不能活動為4分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，分別進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

麻醉前，兩組患者M(jìn)AP、HR和SPO2水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與麻醉前比較，麻醉后5、10、20及30 min兩組患者M(jìn)AP水平輕度下降，SPO2水平略有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后20、30 min，兩組患者HR較麻醉前明顯降低，且觀察組患者的HR明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較Tab 1 Comparison of hemodynamic parameters between two groups

注：與麻醉前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note： vs. before anesthesia,aP<0.05; vs. control group,bP<0.05; 1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者平均舒適評分為(2.84±0.04)分，明顯高于對照組的(2.10±0.05)分；觀察組患者平均改良Bromage評分為(0.17±0.05)分，明顯低于對照組的(0.34±0.06)分，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PCNL術(shù)需要阻斷T8—L2、S2—S4神經(jīng)節(jié)段，方能提供良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[6-7]。腰硬聯(lián)合麻醉安全簡便，是適合PCNL術(shù)的一種麻醉方式，尤其適合在基層醫(yī)療單位推廣[8-10]。隨著各項(xiàng)研究的深入，腰硬聯(lián)合麻醉后廣泛的平面阻滯帶來了血流動力學(xué)的波動，尤其是由截石位改為俯臥位時(shí)血壓都會有比較明顯的下降；腰硬聯(lián)合麻醉后患者下肢肌力減退甚至無肌張力，術(shù)中翻身患者不能主動配合，下肢肌肉松弛，血液更容易聚集在下肢而導(dǎo)致回心血量不足，也是一部分患者血壓下降的原因[11-12]。

羅哌卡因是酰胺類局部麻醉藥，在一定濃度時(shí)對神經(jīng)的阻滯具有感覺和運(yùn)動阻滯分離的特點(diǎn)，這種特點(diǎn)使得羅哌卡因被廣泛用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)良[13-15]。前期研究中單純采用羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉，發(fā)現(xiàn)不能達(dá)到預(yù)期效果，后來加入一定量的芬太尼，麻醉起效時(shí)間明顯短于單一用藥，且作用維持時(shí)間更長。本研究結(jié)果顯示，與麻醉前比較，麻醉后5、10、20及30 min兩組患者M(jìn)AP水平輕度下降，SPO2水平略有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后20、30 min，兩組患者HR較麻醉前明顯降低，且觀察組患者的HR明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者舒適評分明顯高于對照組，改良Bromage評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對患者血流動力學(xué)影響較小，有利于減少心肌耗氧量；對患者下肢肌張力無影響，患者可在指導(dǎo)下自行變換體位，且肌張力在一定程度上促進(jìn)了下肢血液的回流，有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定；同時(shí)提高了患者的舒適度。

綜上所述，0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于PCNL術(shù)的麻醉效果好，對血流動力學(xué)影響較小。但本研究存在一定不足，所選研究對象僅限于ASA分級Ⅰ—Ⅱ級的患者，未將ASA分級Ⅲ級者列入研究范疇，還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入研究。