周正強(qiáng)　商麗莉　任輝

【摘要】 目的 利用對(duì)比研究方法對(duì)改良潘塞緹（Ponseti）方法治療先天性馬蹄足進(jìn)行臨床分析。方法 選擇2016年8月～2017年5月于大連市婦女兒童醫(yī)療中心就診的36例先天性馬蹄足患兒作為實(shí)驗(yàn)組， 另選擇2015年8月～2016年7月于大連市婦女兒童醫(yī)療中心就診的42例先天性馬蹄足患兒作為對(duì)照組。對(duì)照組患兒采用傳統(tǒng)Ponseti方法治療， 實(shí)驗(yàn)組患兒采用改良Ponseti方法治療， 觀察比較兩組患兒治療后的Pirani評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況、費(fèi)用以及治療周期。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療后Pirani評(píng)分（1.02±0.02）分與對(duì)照組的（1.06±0.03）分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組殘留畸形1例（前足內(nèi)收畸形）， 對(duì)照組未發(fā)生任何并發(fā)癥；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%與對(duì)照組的0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患兒的費(fèi)用為800～1200元/例， 低于對(duì)照組的6800～7200元/例。實(shí)驗(yàn)組治療周期為4～6周， 短于對(duì)照組的7～9周。結(jié)論 改良Ponseti方法技術(shù)簡(jiǎn)潔、方便， 利于推；避免Ponseti方法中手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)；強(qiáng)調(diào)后期足、踝功能鍛煉及家長(zhǎng)依從性的重要作用；降低治療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 改良潘塞緹；先天性馬蹄足

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.052

先天性馬蹄足是常見小兒足部畸形， 發(fā)病率為1%～2%， 其治療原則是早期診斷早期治療， 如不能得到及時(shí)治療， 將導(dǎo)致終身殘疾。Ponseti教授在50年前以Ponseti方法治療本疾病， 取得良好的效果， 在世界范圍內(nèi)得到公認(rèn)。目前Ponseti技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用， 良好的療效不斷地被報(bào)道。但是， 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)生在利用Ponseti方法治療馬蹄足時(shí)均采用全麻下跟腱切斷術(shù)來(lái)矯正跟腱攣縮畸形（馬蹄畸形）， 這必然帶來(lái)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。隨著對(duì)此研究的不斷推廣， 尋求相對(duì)安全、損傷小的治療手段， 已經(jīng)提到日程中。本組研究（利用改良Ponseti方法治療先天性馬蹄足）是利用系列石膏矯正跟腱攣縮畸形， 避免傳統(tǒng)手術(shù)切斷跟腱及麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 進(jìn)一步減少治療的費(fèi)用、減輕治療創(chuàng)傷、簡(jiǎn)化技術(shù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年8月～2017年5月于大連市婦女兒童醫(yī)療中心就診的36例先天性馬蹄足患兒作為實(shí)驗(yàn)組， 其中男26例， 女10例；治療前Pirani評(píng)分（3.51±0.23）分。另選擇2015年8月～2016年7月于大連市婦女兒童醫(yī)療中心就診的42例先天性馬蹄足患兒作為對(duì)照組， 其中男30例， 女12例；治療前Pirani評(píng)分（3.46±0.31）分。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡<24個(gè)月；先天性馬蹄足診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肌肉神經(jīng)病變或脊髓栓系的病例。

1. 3 治療方法 對(duì)照組患兒采用傳統(tǒng)Ponseti方法治療。實(shí)驗(yàn)組患兒采用改良Ponseti方法治療：應(yīng)用系列石膏矯正馬蹄足（4～6周， 每周1次）， 達(dá)到“治療標(biāo)準(zhǔn)”后（治療標(biāo)準(zhǔn)：足、小腿外移外展75°；踝關(guān)節(jié)背屈>15°；無(wú)跟骨內(nèi)翻；無(wú)高弓足）， 應(yīng)用足外展支具治療（維持療效）。同時(shí)進(jìn)行足、踝功能鍛煉， 對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教， 培養(yǎng)其良好依從性。足踝功能鍛煉：定期、定時(shí)、定量進(jìn)行踝膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。家長(zhǎng)依從性培養(yǎng)：①前期宣教；②每次治療后的Pirani評(píng)分量表；③建立患兒微信群， 定期患兒家長(zhǎng)-患兒家長(zhǎng)、患兒家長(zhǎng)-醫(yī)生交流。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患兒治療后的Pirani評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況（包括殘留畸形、高弓足、搖椅足）、費(fèi)用以及治療周期。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組治療后Pirani評(píng)分（1.02±0.02）分與對(duì)照組的（1.06±0.03）分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組殘留畸形1例（前足內(nèi)收畸形）， 對(duì)照組未發(fā)生任何并發(fā)癥；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%與對(duì)照組的0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患兒的費(fèi)用為800～1200元/例， 低于對(duì)照組的6800～7200元/例。實(shí)驗(yàn)組治療周期為4～6周， 短于對(duì)照組的7～9周。

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒最常見的足部先天畸形， 其發(fā)病率為1‰， 本病以雙側(cè)發(fā)病多見， 發(fā)病率約為50%以上。如為單側(cè)發(fā)病， 右側(cè)發(fā)病多于左側(cè)。男性發(fā)病多余女性， 男女發(fā)病比約為2∶1[1]。

Ponseti方法是由Ponseti教授于1963年提出的一種微創(chuàng)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的方法， 并且通過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐及隨訪， 大多數(shù)經(jīng)治患兒預(yù)后良好， 并發(fā)癥少， 且通過(guò)該方法獲得了一個(gè)外觀正常、功能良好足踝功能。因此， Ponseti方法逐漸成為許多國(guó)家治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的標(biāo)準(zhǔn)方法。

Ponseti法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足主要分4個(gè)階段進(jìn)行。①手法矯形和連續(xù)的石膏外固定階段， 首先矯正高弓足畸形。②矯正前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻。通常一次矯形不能完全矯正內(nèi)收和內(nèi)翻畸形， 需每周矯形一次逐步糾正。③通過(guò)經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)矯正跖屈畸形。④穿戴合適的矯形鞋， 防止復(fù)發(fā)、鞏固療效。為了規(guī)避第3階段的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及高昂的相關(guān)費(fèi)用， 作者對(duì)傳統(tǒng)Ponseti進(jìn)行改良， 應(yīng)用系列石膏代替經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)矯正踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。

本改良方法得臨床及理論依據(jù)如下：①目前在國(guó)內(nèi)、外臨床醫(yī)生采用跟腱經(jīng)皮切斷來(lái)矯正馬蹄畸形， 跟腱切斷率在報(bào)道病例中達(dá)到90%以上， 但是， 未對(duì)非跟腱切斷的患兒進(jìn)行描述[2]；②Ponseti技術(shù)手冊(cè)也曾經(jīng)提到過(guò)應(yīng)用石膏矯正足踝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織攣縮， 從而矯正馬蹄畸形， 但是未對(duì)矯正的時(shí)機(jī)、方法和適應(yīng)證進(jìn)行具體描述；③足踝后部攣縮的軟組織生理結(jié)構(gòu)與足內(nèi)側(cè)攣縮軟組織相同， 既它們都存在皺褶結(jié)構(gòu)， 可以拉伸、延長(zhǎng)、再次拉伸、再次延長(zhǎng)?；谝陨锨闆r， 作者認(rèn)為利用3～4次石膏矯正足踝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織攣縮是可行的。

改良Ponseti方法矯正馬蹄畸形的時(shí)機(jī)：即足、踝外展75°， 無(wú)跟骨內(nèi)翻， 距～舟關(guān)節(jié)已經(jīng)復(fù)位， 踝關(guān)節(jié)背屈<15°。改良Ponseti方法通過(guò)系列石膏矯正馬蹄畸形的方法：以踝關(guān)節(jié)為軸， 全足背屈至最大角度后石膏固定于矯形位置；每周更換1次石膏， 牽拉足踝后部攣縮軟組織。本組患兒經(jīng)過(guò)3～4次石膏， 達(dá)到踝關(guān)節(jié)背屈>15°。

在本次的研究中， 3例僵硬性馬蹄足矯形效果不滿意， 改為經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)治療， 從而剔除本研究。作者認(rèn)為對(duì)于難治性、僵硬性、病理性馬蹄足本改良方法療效不佳。但是， 對(duì)于大部分特發(fā)性馬蹄足效果滿意， 可以極大地降低Ponseti方法得跟腱切斷率。

在治療后期穿戴矯形鞋維持療效是預(yù)防復(fù)發(fā)的必要手段。同時(shí)需要進(jìn)行足、踝功能鍛煉， 對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教， 并培養(yǎng)其良好依從性， 定期、定時(shí)、定量進(jìn)行踝膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練， 以降低患兒麻醉及手術(shù)的痛苦， 達(dá)到滿意的療效。復(fù)發(fā)主要取決于原發(fā)畸形的嚴(yán)重度及支具佩戴的順從度。Pirani評(píng)分由Pirani等人提出， 用于評(píng)估先天性馬蹄內(nèi)翻足的嚴(yán)重程度， 總分6分， 分?jǐn)?shù)越高， 提示患兒原發(fā)畸形越嚴(yán)重， 相對(duì)預(yù)后越差。嚴(yán)格按照要求佩戴支具直至4歲對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)十分重要。Ponseti已明確指出：小腿、踝關(guān)節(jié)和足內(nèi)后方不明原因的功能紊亂引發(fā)了馬蹄足的一系列病理改變。這種功能紊亂可能與神經(jīng)血管異常引發(fā)的肌肉失衡有關(guān)。這一功能紊亂開始于孕中1/3期， 并一直持續(xù)到出生后4歲左右。它可以引發(fā)與原發(fā)畸形相同的病理改變而導(dǎo)致復(fù)發(fā)， 并且這種功能紊亂在4歲內(nèi)持續(xù)有活性， 嚴(yán)格按照要求佩戴支具成為預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。DOBBS指出足外展支具依從性不足是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的首要因素， 復(fù)發(fā)率為 30%～45%， 足外展支具依從性不足的復(fù)發(fā)率是嚴(yán)格穿戴支具的5倍[3]。Ponseti報(bào)道順從與不順從的復(fù)發(fā)率對(duì)比為7%與78%， 4歲后鮮見復(fù)

發(fā)[4]。本研究中， 實(shí)驗(yàn)組1例出現(xiàn)前足內(nèi)收畸形復(fù)發(fā)。究其原因， 患兒穿戴矯形鞋期間其家屬未能嚴(yán)格按照穿戴時(shí)間進(jìn)行矯形， 每日穿戴時(shí)間嚴(yán)重不足， 從而導(dǎo)致復(fù)位效果不佳， 出現(xiàn)前足內(nèi)收畸形復(fù)發(fā)。

改良Ponseti法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的另一優(yōu)點(diǎn)在于治療費(fèi)用低廉， 治療周期短。本研究中， 實(shí)驗(yàn)組治療期間費(fèi)用為800～1200元/例， 對(duì)照組為6800～7200元/例。其中對(duì)照組均為經(jīng)連續(xù)石膏固定后行跟腱經(jīng)皮切斷術(shù)治療的患兒， 該組患兒需接受住院治療， 并在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)， 術(shù)后至少需繼續(xù)住院2～3 d觀察恢復(fù)期， 治療周期也因此相對(duì)延長(zhǎng)。所以， 對(duì)于特發(fā)性馬蹄足， 改良Ponseti法是十分有效且經(jīng)濟(jì)的治療辦法， 能夠被廣大家庭所接受， 尤其對(duì)于一些偏遠(yuǎn)地區(qū)及經(jīng)濟(jì)困難的家庭， 更有其實(shí)用價(jià)值。

綜上所述， 改良Ponseti方法是治療非難治療性先天性馬蹄內(nèi)翻足的有效辦法， 較傳統(tǒng)ponseti方法具有痛苦小、費(fèi)用低廉， 治療周期短的優(yōu)點(diǎn)。治療后復(fù)發(fā)的原因主要同原發(fā)畸形的嚴(yán)重程度及家長(zhǎng)和患兒佩戴支具的依從性密切相關(guān)。嚴(yán)格按照治療時(shí)間規(guī)范穿戴合適的矯形鞋， 反復(fù)向家長(zhǎng)宣教穿矯形鞋的重要性有助于預(yù)防畸形復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2018-01-05]