嚴洋 姚偉根 王鴻林 黃國來 楊漢卿 孫東方

[摘要] 目的 探討基于區(qū)域醫(yī)學影像平臺進行縣域放射質(zhì)量管理。 方法 在基于PACS技術和電信寬帶網(wǎng)絡相結(jié)合的區(qū)域醫(yī)學影像會診平臺的基礎上，通過建立數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一放射影像檢查圖像質(zhì)量標準、統(tǒng)一放射檢查報告區(qū)域醫(yī)學影像平臺模板、建立放射質(zhì)量評判標準、目標和評判方法、流程，觀察圖像質(zhì)量優(yōu)良率、診斷報告質(zhì)量優(yōu)良率等指標，構(gòu)建基于區(qū)域醫(yī)學影像平臺的縣域放射質(zhì)量管理體系。 結(jié)果 圖像質(zhì)量優(yōu)良率、診斷報告質(zhì)量優(yōu)良率等放射質(zhì)控指標上升，達到考核目標要求（≥90%）。 結(jié)論 通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺，改變傳統(tǒng)放射質(zhì)量管理模式，可以提高區(qū)域內(nèi)放射檢查質(zhì)量，提高管理效率和時效。

[關鍵詞] 區(qū)域；醫(yī)學影像；放射學信息系統(tǒng)；質(zhì)量控制

[中圖分類號] R197.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）14-0132-04

[Abstract] Objective To discuss the radiation quality control in county based on regional medical imaging platform. Methods Based on regional medical imaging platform with the combination of PACS technology and telecommunication broadband network， we established the database， unified the radiological image quality standards and the regional medical imaging platform templates of the radiological examination report， built the evaluation standards， objectives， methods and processes of radiological quality， and observed the good rate of image quality and diagnostic report quality， in order to build a county-based radiation quality control system based on regional medical imaging platform. Results The good rate of the image quality and the diagnostic report quality increased and reached the target of examination（≥90%）. Conclusion Through the regional medical imaging platform， changing the quality control mode of traditional radiation can improve the quality of radiation examination in the region and increase management efficiency and time efficiency.

[Key words] Area； Medical imaging； Radiology information system； Quality control

余姚市是浙江省的一個縣級市，域內(nèi)目前有三級乙等綜合醫(yī)院1家、二級甲等綜合醫(yī)院1家，二級乙等綜合醫(yī)院1家、二級甲等中醫(yī)醫(yī)院1家、二級乙等?？漆t(yī)院1家（精神衛(wèi)生保健院）、民營醫(yī)院2家；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）21家。各家醫(yī)療機構(gòu)人員、設備、技術水平參差不齊，且縣域內(nèi)地理環(huán)境復雜，既有山區(qū)，又有濱海平原，在縣域內(nèi)進行放射質(zhì)量管理一直是個難題。從2011年起，借助余姚市醫(yī)學影像會診平臺的建設，我們嘗試通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺進行縣域放射質(zhì)量管理，取得明顯效果。

1 構(gòu)建區(qū)域醫(yī)學影像平臺的意義

為實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)、不同醫(yī)療信息系統(tǒng)間的信息共享交換問題，在地方財政資助下，以我院為核心建設基于PACS技術和電信寬帶網(wǎng)絡相結(jié)合的區(qū)域醫(yī)學影像會診平臺。利用該平臺構(gòu)建區(qū)域數(shù)字化醫(yī)學影像系統(tǒng)，為開展縣域放射質(zhì)量管理奠定物理基礎。

1.1 充分利用醫(yī)療資源，減少重復檢查

通過構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)學影像平臺，利用網(wǎng)絡技術和信息技術，可以以較少的投入，充分發(fā)揮本區(qū)域內(nèi)大型綜合性醫(yī)院在醫(yī)學影像方面的人才和技術優(yōu)勢，使更多患者能夠得到高質(zhì)量的影像檢查服務，使有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術資源的利用最大化[1-3]。這在目前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡、城鄉(xiāng)醫(yī)療水平存在差異的現(xiàn)狀下，更凸顯了區(qū)域性醫(yī)學影像平臺的價值，能極大提高基層醫(yī)療機構(gòu)、特別是廣大農(nóng)村衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療服務能力和水平。同時利用平臺可以異地調(diào)閱醫(yī)學影像檢查結(jié)果，從而有效地避免在不同醫(yī)療機構(gòu)重復檢查，減少患者醫(yī)療支出。

1.2 建立倒逼機制，加快醫(yī)療機構(gòu)數(shù)字化建設

區(qū)域醫(yī)學影像平臺的建設和推廣，要求各醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須具有數(shù)字化放射檢查設備和相應數(shù)字信息系統(tǒng)，從而使相關醫(yī)療機構(gòu)或主動、或被動向數(shù)字化、信息化升級，從而實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)放射檢查數(shù)字化，促進各家醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)字化、信息化建設。

1.3 基于信息技術的互動交流

基于現(xiàn)有的寬帶網(wǎng)絡和通訊技術，通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺，身處不同地區(qū)的申請會診方與會診者可以實時雙向互動交流，補充完善病例資料，了解相關病史和輔助檢查資料，實現(xiàn)實時遠程醫(yī)療咨詢與充分交流等，必要時會診者還可直接指導會診申請方進行醫(yī)學檢查甚至開展救治。

1.4 基于信息技術的專業(yè)培訓

通過構(gòu)建區(qū)域醫(yī)學影像平臺，利用多媒體和網(wǎng)絡信息技術，使平臺兼具遠程醫(yī)學教育、遠程學術會議、遠程多科室討論等功能，可以多種形式進行在線培訓，開展疑難病例討論等，提高基層醫(yī)療機構(gòu)、特別是基層農(nóng)村衛(wèi)生服務中心的醫(yī)學影像服務能力和診斷水平。

2 構(gòu)建基于區(qū)域醫(yī)學影像平臺的放射質(zhì)量管理體系

2.1 建立區(qū)域醫(yī)學影像資料數(shù)據(jù)庫

數(shù)據(jù)庫是整個區(qū)域醫(yī)學影像平臺的核心，是開展縣域放射質(zhì)量管理的關鍵。從平臺建設開始我們就要求各醫(yī)療單位成員所有醫(yī)學影像檢查數(shù)據(jù)均輸入平臺數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)一管理，用戶登陸后根據(jù)不同權(quán)限可以檢索病例、瀏覽影像和診斷報告、分類統(tǒng)計等。

2.2 統(tǒng)一放射影像檢查圖像質(zhì)量標準

標準是開展放射質(zhì)量管理的核心，沒有標準無從評價好壞。我們遵循浙江省放射管理與技術規(guī)范和浙江省放射科影像技術和診斷質(zhì)量評價指南[4]，制定本區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的影像技術質(zhì)量標準和影像診斷質(zhì)量標準。

2.3 統(tǒng)一放射檢查報告模板

根據(jù)放射檢查專業(yè)要求、結(jié)合區(qū)域特點和使用慣例，我們制訂統(tǒng)一的報告模板，規(guī)范報告用語，把報告模板通過平臺進行強制推行。影像學診斷報告是臨床診治的重要依據(jù)，也是重要的醫(yī)學文書，加強影像診斷報告的質(zhì)量控制可以有效的規(guī)范標準，提高診斷質(zhì)量和工作效率[5]。

2.4 建立放射質(zhì)量評判要求和目的

參照浙江省放射管理與技術規(guī)范、浙江省放射科影像技術和影像診斷質(zhì)量評價指南[4]，制訂相關評判要求，具體標準見表1、表2，考核目標要求優(yōu)良率≥90%。

2.5 建立放射質(zhì)量評判方法和流程

建立合理的評判方法和流程，是保證評判公正性的關鍵。在質(zhì)量評判中遵循隨機、雙盲的原則，通過系統(tǒng)隨機抽取評判病例，隱去相關信息，多人分開獨立打分，盡量減少人為干擾因素。

3 結(jié)果

本文選擇研究實施前（2013年）和研究進行后（2014年），從其中隨機挑選1個月，每個月通過系統(tǒng)隨機抽選400份檢查，對圖像質(zhì)量和診斷報告質(zhì)量進行評判，結(jié)果如下：從表3、表4可見，通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺進行縣域放射質(zhì)量管理后，各家醫(yī)療結(jié)構(gòu)的圖像質(zhì)量和診斷報告質(zhì)量均得到明顯提高。

4 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，放射影像檢查作為一種重要的檢查和診斷手段，已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學體系中最重要的組成部分之一，在疾病的診斷、治療、對預后的合理評估、療效的評價以及隨訪觀察中發(fā)揮著不可替代的作用。目前，我國存在城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間的醫(yī)療水平差距，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源還不能很好的滿足廣大人民群眾的需求，醫(yī)療水平存在顯著地域性差異，這在放射影像服務方面同樣存在，特別是在廣大農(nóng)村和偏遠地區(qū)，醫(yī)療條件較差，表現(xiàn)更為明顯。區(qū)域醫(yī)學影像平臺近年來在國內(nèi)多地逐步推廣、建立，取得較明顯的社會、經(jīng)濟效益[6-10]，余姚作為國內(nèi)較早建立區(qū)域醫(yī)學影像平臺的地區(qū)[11-12]，除了構(gòu)建平臺、通過平臺完成醫(yī)療工作，還積極探索通過平臺介入縣域內(nèi)放射質(zhì)量控制管理工作。

近年來循證醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學影像對臨床學科的重要性日益凸顯，臨床醫(yī)生越來越依賴影像檢查，各家醫(yī)院放射檢查量大幅增長，按照放射科傳統(tǒng)的質(zhì)量控制流程，程序繁瑣，效率低下，已經(jīng)不能適應當前數(shù)字化放射科的要求[13-14]，而且區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療結(jié)構(gòu)層次不同，水平參差不齊，如按照傳統(tǒng)的區(qū)域放射質(zhì)量管理模式，安排人員定期或不定期去各醫(yī)療機構(gòu)抽檢，需投入大量人力、物力且往往效果不佳，檢查結(jié)論需人工統(tǒng)計、反饋，問題和結(jié)果顯現(xiàn)滯后，時效性無從談起，管理效率和效果大打折扣[14-17]。因此，我們借助區(qū)域醫(yī)學影像平臺，創(chuàng)新工作機制，流程重構(gòu)，充分利用信息系統(tǒng)的強大功能來加強放射質(zhì)量的管理，使放射質(zhì)量管理工作納入信息化軌道。

通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺的建立，整合區(qū)域PACS與各家醫(yī)療結(jié)構(gòu)的RIS、HIS系統(tǒng)的互連互通，重新定義和改變放射檢查工作流程，在日常工作的每一個環(huán)節(jié)都存在放射質(zhì)量控制。從受檢者信息輸入、醫(yī)學影像的獲取、醫(yī)學影像的存儲及傳輸、診斷等各個環(huán)節(jié)，借助平臺可以執(zhí)行嚴格的質(zhì)量控制以確保醫(yī)療安全；對每一個環(huán)節(jié)、每一個操作均有相應數(shù)據(jù)實時記錄在平臺，對出現(xiàn)的問題可以追溯到個人，責任明確到人，避免僥幸心理，增強醫(yī)務人員工作責任心。

放射質(zhì)量管理一般分管理質(zhì)量評價和技術質(zhì)量評價兩方面[18]，一個就是要求對針對不同的疾病根據(jù)病情和影像學要求選擇最恰當?shù)臋z查方法和技術，向醫(yī)生提供符合要求的優(yōu)質(zhì)影像，另一個就是根據(jù)所獲取的醫(yī)學影像資料按規(guī)范做出相應的診斷結(jié)論。高質(zhì)量的影像將為診斷醫(yī)生提供完整的影像資料，反之則易造成誤診、漏診。影像質(zhì)量受人的技術、設備好壞、檢查條件等多因素影響。通過平臺建立統(tǒng)一的放射影像檢查圖像質(zhì)量標準，嚴格要求各家醫(yī)療機構(gòu)按標準采用檢查方法，也便于各家醫(yī)療機構(gòu)在自身檢查設備中按標準對相關檢查參數(shù)設置預設值，規(guī)范圖像采集過程，減少設備和人員因素對影像質(zhì)量的影響，可以最大程度確保影像質(zhì)量，為診斷醫(yī)生提供高質(zhì)量的影像。另外通過區(qū)域影像平臺的倒逼機制，可以促使各醫(yī)院進行設備改造、升級，及時更新設備，從而提高影像質(zhì)量，像直接數(shù)字化X線攝影技術較原先普通X線攝影可獲得質(zhì)量較高的圖像，對放射診斷工作很有意義[19-20]。

目前在國內(nèi)包括余姚地區(qū)，由于各種原因部分基層醫(yī)療機構(gòu)存在放射工作人員學歷、技術水平低下，甚至有非專業(yè)放射工作人員從事放射診療工作，放射專業(yè)知識相對缺乏，通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺的建設，利用多媒體和網(wǎng)絡信息技術，借助平臺進行進修、輪訓、在線學習、疑難病例討論等繼續(xù)教育手段幫助相關人員提高專業(yè)知識和技能，而且這種學習不受時間和地域限制；通過實時溝通工具，對日常遇到的問題可以隨時雙向交流、指導。同時通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺，區(qū)域內(nèi)各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院間對影像圖像資源的傳輸和共享基本不存在延遲，影像專家可以像在本院一樣瀏覽其他醫(yī)院的影像和報告，可以共享大醫(yī)院的人才優(yōu)勢、技術優(yōu)勢，彌補基層農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)放射服務能力，提高影像診斷水平，確保放射服務質(zhì)量和醫(yī)療安全。

區(qū)域醫(yī)學影像平臺對放射影像檢查圖像質(zhì)量標準、報告模板的統(tǒng)一，可以提高各家醫(yī)療機構(gòu)放射檢查和報告的標準化，最大程度減少醫(yī)師、技師人為因素對放射檢查、診斷質(zhì)量的干擾，通過研究實施前后抽查對比，可以發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)放射檢查質(zhì)量大幅提高，不同層級、不同區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)放射檢查質(zhì)量不再有顯著性差異，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)放射檢查趨于同質(zhì)化[14，21]，確保檢查結(jié)果可以在區(qū)域內(nèi)互認、共享。

區(qū)域醫(yī)學影像平臺設立中心機房，通過數(shù)據(jù)庫對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的放射檢查圖像和數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一管理，數(shù)據(jù)管理中心化、專業(yè)化，數(shù)據(jù)安全性較各家醫(yī)療機構(gòu)各自存放大大提高，更符合放射質(zhì)量管理和醫(yī)院管理要求；同時各家醫(yī)療機構(gòu)無需再自建機房、投入昂貴的服務器設備和專職管理人員，可以節(jié)省大量寶貴的醫(yī)療經(jīng)費。

通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺對放射檢查數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，可以使放射質(zhì)量管理的核心任務即對圖像質(zhì)量和診斷報告質(zhì)量的檢查不再受時間和空間限制，管理人員根據(jù)需要可以隨時登陸系統(tǒng)進行抽查、監(jiān)督，不用再安排大量人手去逐家檢查，從而節(jié)省大量人力和物力；發(fā)現(xiàn)問題還可以及時通知相關醫(yī)療機構(gòu)和人員進行整改，避免出現(xiàn)傳統(tǒng)質(zhì)量管理檢查間歇中的長時間空檔期，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)放射質(zhì)量的管理督查從每年有限的幾次變?yōu)槊繒r每刻的監(jiān)督，從靜態(tài)變?yōu)閯討B(tài)，質(zhì)量管理呈常態(tài)化。

在縣域放射質(zhì)量管理中，通過對質(zhì)量高低的評判，獎優(yōu)懲劣，最終目的促進縣域放射檢查質(zhì)量的持續(xù)提升。傳統(tǒng)管理方式受制于客觀條件，對各家醫(yī)療機構(gòu)的抽檢樣本數(shù)十分有限，結(jié)果易受檢查人員個人水平和情感因素影響，從而干擾評判。而通過平臺系統(tǒng)隨機抽取評判病例，并隱去相關信息，采用多人獨立打分，評判結(jié)果客觀可信，基本杜絕“人情分”，易使被檢醫(yī)療機構(gòu)和人員對結(jié)果信服、接受，減少抵觸，有利于管理及激發(fā)工作人員的積極性，提高管理工作成效。

區(qū)域醫(yī)學影像平臺長年累月運行積累大量數(shù)據(jù)，對相關數(shù)據(jù)進行分析，不但能發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)普遍存在的問題，還能作為質(zhì)量管理考核的客觀依據(jù)，可以報送衛(wèi)生行政管理部門，為相關決策提供幫助。

總之，醫(yī)療服務的關鍵就是質(zhì)量，通過區(qū)域醫(yī)學影像平臺進行放射質(zhì)量管理，不但可以促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)放射檢查質(zhì)量的整體提高，促進放射質(zhì)量控制標準化、信息化，對提高基層醫(yī)院的管理水平及醫(yī)療水平發(fā)揮著重要的作用，還能提高管理效率和時效，對分級診療、對城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化有積極的意義。

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（收稿日期：2018-01-18）