姚 瑋,蘇秀海,王元松,杜艷玲,高占義,高印生,王慶海,李 娜，馮娜娜

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

腔內(nèi)治療是目前下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)的主要治療手段之一，但支架術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄(ISR)比例為18%～40%[1]，這是由于介入術(shù)致血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管彈性回縮、啟動炎癥反應(yīng)過程等機制而造成的。 研究表明復(fù)榮通脈膠囊可通過改善血管內(nèi)皮功能[2]等機制延緩ASO進展，改善癥狀。本研究旨在探討復(fù)榮通脈膠囊對ASO股淺動脈段介入術(shù)后ISR的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧分析2014年6月—2016年6月因ASO在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院接受股淺動脈支架植入術(shù)110例患者的臨床資料，均為完全閉塞病變，病變長度20～290 mm，合并糖尿病52例，高血壓81例，冠心病29例，曾有卒中史21例，高血脂病史79例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASO的診斷[3]；②Fontaine分期為Ⅱ～Ⅳ期，患者表現(xiàn)為間歇跛行，靜息痛及組織潰瘍、壞疽；③首次行球囊擴張成形術(shù)(PTA)+支架植入術(shù)，且術(shù)中造影血管再通，無殘余狹窄；④中醫(yī)診斷為脫疽，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性下肢缺血；②既往下肢動脈曾行支架置入術(shù)或人造血管旁路移植術(shù)，或無法耐受介入治療；③血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他缺血性疾?。虎懿∽?狹窄>50%或閉塞)累及髂動脈、腘動脈中遠(yuǎn)段及小腿部血管者；⑤既往及現(xiàn)在服用ARB類藥品者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，隨機分為處理組和對照組各55例。處理組男37例，女18例；年齡45～71(52.1±8.3)歲；臨床Fontaine分期Ⅲ期40例，Ⅳ期15例。對照組男39例，女16例；年齡41～68(54.6±7.5)歲；臨床Fontaine分期Ⅲ期39例，Ⅳ期16例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 2組入院后接受控制血壓、血糖、血脂等對癥治療，同時行股淺動脈支架植入術(shù)治療。介入治療方法：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺患肢對側(cè)股動脈，靜脈注射肝素3 000 IU。入徑選患肢對側(cè)股動脈，如導(dǎo)絲不能通過病變，則聯(lián)合經(jīng)患肢病變遠(yuǎn)端股動脈途徑逆行介入。先行診斷性造影，以決定手術(shù)方案。經(jīng)造影導(dǎo)管送超滑導(dǎo)絲頭端至股動脈內(nèi)，交換為6 F血管鞘，并送至病變近段。隨后送超滑導(dǎo)絲或V18導(dǎo)絲(直徑0．018英寸，長度為300 cm)通過病變部位，沿導(dǎo)絲送入球囊，對病變部位行PTA,而后置入支架。選用鎳鈦合金自膨支架，兩端跨越病變段1～2 cm 放置。支架置入術(shù)的技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余狹窄<10%，且無明顯夾層及與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后對照組給阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服。處理組在對照組用藥基礎(chǔ)上服用復(fù)榮通脈膠囊[由水蛭、 地龍、全蝎、葛根、玄參、穿山龍、黃芪、牛膝、甘草等研末裝入膠囊制成，每粒相當(dāng)于原藥材2 g，本院中藥制劑室生產(chǎn)(冀藥制字 Z20070041)]，5粒/次，3次/d。2組治療周期均為6個月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1踝肱指數(shù)(ABI)的檢測 ABI 測量統(tǒng)一使用8 MHz 多普勒血流探頭 (日本林電氣株式會社提供,儀器型號:ES21000SP),血壓計袖帶氣囊寬10 cm、長40 cm。采用標(biāo)準(zhǔn)仰臥位測量雙側(cè)上臂和踝部 (脛后動脈或足背動脈) 的收縮壓,分別使用上臂和踝部的收縮壓最高值：ABI為脛后動脈或足背動脈收縮壓的最高值與兩上臂收縮壓的最高值之比。

1.3.2ISR評價 ISR為主要癥狀復(fù)發(fā)，血管造影檢查或是CTA發(fā)現(xiàn)治療部位血管出現(xiàn)>50%的狹窄或閉塞，在支架邊緣外5 mm之內(nèi)有新的增生性病變也考慮為支架相關(guān)的ISR。

1.3.3高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平 患者分別于術(shù)前及術(shù)后 6個月清晨空腹抽血5 mL，采用由美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的貝克曼庫爾特 AU5800 系列全自動生化分析儀進行血清 hs-CRP 檢測。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 2組患者平均隨訪6個月。對照組失訪1例。

2.22組術(shù)前術(shù)后血漿hs-CRP和ABI比較 2組患者術(shù)后6個月血漿hs-CRP水平均降低(P均<0.05)，處理組較對照組降低更明顯(P<0.05);2組ABI有不同程度增高，處理組增高更明顯(P<0.05)。見表1。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后hs-CRP、ABI比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組ISR情況比較 術(shù)后6個月，處理組患者ISR率為9.84%(5/55),對照組為28.33%(16/54)，處理組ISR率顯著高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，ASO發(fā)病率逐年升高，中國60歲以上老年人ASO患病率可達(dá)15.91%。ESC指南則認(rèn)為股動脈中等長度病變支架置入應(yīng)為首選[5]。有研究報道球囊擴張術(shù)Ⅰ期通暢率僅為 32.8%[6]，裸支架1年通暢率僅為73.0%[7]。降低ISR的發(fā)生率對于改善介入手術(shù)遠(yuǎn)期療效有重要意義。ISR的形成是多種機制相互作用的結(jié)果，包括血管內(nèi)皮損傷、血管彈性回縮、急慢性炎性反應(yīng)、內(nèi)膜增生、血管重塑等因素[8]。

ASO屬中醫(yī)“脈痹”“脈疽”范疇，因正氣衰弱，寒濕之邪侵襲，致瘀阻脈絡(luò)、氣血不暢，甚或痺阻不通而發(fā)病。采用血管腔內(nèi)介入手術(shù)使狹窄閉塞的動脈短時間內(nèi)重建，恢復(fù)血流，但仍存氣虛血瘀基礎(chǔ)，加上術(shù)中出血加重氣虛，致血瘀阻脈而再狹窄。故臨床治療宜益氣活血、軟堅通絡(luò)[9]。復(fù)榮通脈膠囊由水蛭、地龍、全蝎、黃芪、當(dāng)歸、玄參、葛根、首烏藤、川牛膝、穿山龍、甘草組成。以蟲類藥物水蛭破血逐瘀為主藥，地龍、全蝎解痙通絡(luò)止痛，助君力而為臣，黃芪、當(dāng)歸、玄參、葛根補氣養(yǎng)血滋陰為佐藥，牛膝、首烏藤、穿山龍逐瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、破血通脈、軟堅逐瘀之效[10]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載水蛭“味咸平，破血逐瘀，主逐惡血、惡瘀、月閉、無子、利水道?！痹谔悄虿〈笫笾?，葛根素能顯著降低總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白含量，提高局部微血流量，抑制血小板聚集，且可能通過抑制炎癥因子TGF-β1的表達(dá)減少動脈硬化進程[2]。本研究處理組ASO患者在支架植入術(shù)后服用復(fù)榮通脈膠囊ISR率明顯降低。

hs-CRP是由肝細(xì)胞分泌的一種急性時相蛋白，可預(yù)測動脈斑塊穩(wěn)定程度。hs-CRP 增高與動脈粥樣硬化斑塊破裂及支架植入后內(nèi)膜增生相關(guān)[11]。復(fù)榮通脈膠囊能夠明顯降低患者的hs-CRP，具有抗動脈硬化的作用，從而改善患者血管內(nèi)皮功能，提高ABI及足部皮溫[12]；其還可改善血流頻譜峰值及平均血流，改善下肢的供血[13]，具有降脂、降纖、降低血液黏稠度等作用，可改善血液流變性，增加下肢供血[14]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)榮通脈膠囊可抑制hs-CRP釋放，減輕急慢性炎癥，提高ABI。

綜上所述，復(fù)榮通脈膠囊能降低ASO患者ISR發(fā)生率，改善ABI，可能與降低hs-CRP表達(dá)等因素有關(guān)。因ASO患者ISR的機制是多方面因素作用所致，而復(fù)榮通脈膠囊可能多靶點抑制ISR的發(fā)生，尚需進一步研究。