張瑜　王輝輝　梁寶熒

1949年中國的國民人均壽命為35歲，到2010年這一數(shù)字已提升至74.8歲。

無論用何種標(biāo)準(zhǔn)來衡量，對(duì)于中國而言，甚至對(duì)于世界而言，如此巨大的變化都只能以“歷史性成就”這樣量級(jí)的語匯來描述。然而，從人們對(duì)健康的渴望出發(fā)、對(duì)美好生活的無盡追求出發(fā)，這樣的成就，遠(yuǎn)非終點(diǎn)。

一個(gè)顯見的事實(shí)是，隨著中國人口逐漸老齡化，大病、慢性病的發(fā)病率增加，民眾對(duì)醫(yī)療的主動(dòng)需求日益提升。今天的中國，正快速進(jìn)入醫(yī)療需求的爆發(fā)期。醫(yī)療資源的有限增長和民眾對(duì)醫(yī)療資源近乎無限的需求之間的矛盾，成為提升人民健康水平面臨的現(xiàn)實(shí)考題。事實(shí)上，在每年的全國兩會(huì)上，醫(yī)療健康話題都是代表委員熱議的焦點(diǎn)。

在醫(yī)療資源總量不足的情況下，尋求掌握著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大城市的大醫(yī)院，成為患者現(xiàn)實(shí)的選擇。在很多城市，“三甲醫(yī)院大排長龍、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷冷清清”成為一種常態(tài)。

醫(yī)療資源緊缺的問題，并非中國獨(dú)有，而是全球性難題。因?yàn)獒t(yī)療資源投入的成本不斷高企，特別是醫(yī)務(wù)人員和有效藥物研發(fā)的成本持續(xù)上漲，邊際回報(bào)不斷下降，即便是諸多發(fā)達(dá)國家，其日益龐大的醫(yī)療支出也難以滿足民眾的需求。

因此，在醫(yī)療資源投入的問題上，既盡力而為，又量力而行，通過優(yōu)化配置、提高效率、激活存量的方式，更有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，成為在資源增長瓶頸明顯的前提下，滿足人民日益增長的健康需求的理性抉擇。

而這，正是近年來中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本邏輯。

習(xí)近平總書記說，沒有全民健康，就沒有全面小康。

黨的十八大以來，黨和國家將衛(wèi)生與健康事業(yè)放在了優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加快推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程，力求解決“看病難、看病貴”這一困擾我們多年的 “頑疾”。

而作為合理配置醫(yī)療資源，破題新醫(yī)改的關(guān)鍵一招，分級(jí)診療制度近年來的探索，已邁出實(shí)質(zhì)性步伐。

分級(jí)診療制度在堅(jiān)持居民自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制的基礎(chǔ)上，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重要抓手，鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際推行多種形式的分級(jí)診療模式，推動(dòng)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)新秩序。按計(jì)劃，到2020年，中國將基本建立符合國情的分級(jí)診療制度，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局。由此優(yōu)化資源、提高效率，進(jìn)而通過盤活存量提升人民健康水平。由是觀之，對(duì)分級(jí)診療的理解，已不能限于單純的技術(shù)性安排，而是關(guān)乎長遠(yuǎn)大棋局。

十九大報(bào)告指出，帶領(lǐng)人民創(chuàng)造美好生活，是我們黨始終不渝的奮斗目標(biāo)。

人民健康，是人民對(duì)美好生活向往的最基本內(nèi)涵之一，是每一個(gè)人成長和實(shí)現(xiàn)幸福生活的重要基礎(chǔ)，更是實(shí)現(xiàn)國家目標(biāo)的先決條件。

從某種意義上講，我們今天所關(guān)注到的分級(jí)診療探索，以及由此切入的新醫(yī)改宏大主題，必將對(duì)實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興產(chǎn)生深刻的影響。

分級(jí)診療的“四駕馬車”

政策、模式、人才、技術(shù)是分級(jí)診療能否成功的關(guān)鍵

一大早，吃完早飯，63歲的李秀英（化名）就坐上了去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公交車。15分鐘后，她到達(dá)北京市高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

“最近睡眠不太好，來社區(qū)開點(diǎn)中藥調(diào)理一下?！崩钚阌⒏嬖V記者，現(xiàn)在她和身邊的姐妹都知道“小病到社區(qū)”，“社區(qū)的報(bào)銷比例高，也方便，醫(yī)生還有耐心?，F(xiàn)在沒什么大病，我們都不愿意到大醫(yī)院了?！?/p>

“小病在社區(qū)”正是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中分級(jí)診療的目標(biāo)之一，希望借此解決“看病難、看病貴”問題，并減少患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

近年來，為了推動(dòng)這項(xiàng)改革，國家衛(wèi)生計(jì)生委以醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，不斷深化改革，以期建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系。

“我們的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能不能取得突破，關(guān)鍵就在于分級(jí)診療能不能成功。”中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬在接受采訪時(shí)說。

頂層設(shè)計(jì)逐步完善

2013年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》明確提出，要研究推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)，建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度和機(jī)制。

自此，分級(jí)診療開始成為醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。

隨后，一系列旨在推動(dòng)分級(jí)診療的政策密集出臺(tái)，分級(jí)診療的頂層設(shè)計(jì)和制度建設(shè)開始逐步完善。

其中，分級(jí)診療的綱領(lǐng)性文件《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出了分級(jí)診療的目標(biāo)任務(wù)，并指出提高基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級(jí)診療的重點(diǎn)，要求各地通過建立醫(yī)療聯(lián)合體、基層簽約服務(wù)等手段，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

國家明確規(guī)定了各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的功能定位，要求地方在此基礎(chǔ)上通過行政管理、財(cái)政投入等激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以落實(shí)。

在這一政策的指導(dǎo)下，各省的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)（省級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政性投入）投入開始大幅度向基層傾斜。例如，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委的公開數(shù)據(jù)顯示：2016年省級(jí)財(cái)政投入基層衛(wèi)生補(bǔ)助資金達(dá)91億元，占當(dāng)年全省衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的94.68%。

“不僅是經(jīng)費(fèi)投入，從2014年開始，地方政府還統(tǒng)籌服務(wù)、人才、培訓(xùn)、設(shè)備、信息等各類優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉?！敝旌泫i說。

同時(shí)，基層簽約服務(wù)、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等配套保障制度也逐步完善。

以醫(yī)保支付制度改革為例，國家衛(wèi)生計(jì)生委要求地方通過完善醫(yī)保的差異化支付政策，利用經(jīng)濟(jì)杠桿，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，吸引群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

杭州等地在醫(yī)療共同體（以下簡稱醫(yī)共體）內(nèi)，探索推行醫(yī)?；鸢慈祟^總額預(yù)付的支付方式。每年醫(yī)保部門以醫(yī)共體為單位核算好當(dāng)年的醫(yī)保支付金額，前期預(yù)付給醫(yī)共體；年底結(jié)算，如果超支，由醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，若結(jié)余，則各機(jī)構(gòu)按比例分成?！斑@樣就能促使縣級(jí)醫(yī)院主動(dòng)將醫(yī)生、設(shè)備等醫(yī)療資源下沉，主動(dòng)將適合在基層接受治療的患者下轉(zhuǎn)，帶動(dòng)和幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力?！焙贾菔行l(wèi)生計(jì)生委主任滕建榮告訴記者。

2017年，湖南長沙開始推行按病種支付定額醫(yī)保費(fèi)用的支付方式，并公布了106個(gè)按照這一方式付費(fèi)的病種。也就是說，對(duì)于列入這一付費(fèi)方式目錄的疾病，醫(yī)?；鹬Ц豆潭ǖ慕痤~。如果超支由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余則可算作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。

“對(duì)于診療技術(shù)成熟的病種施行按病種付費(fèi)，有利于規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升醫(yī)保基金使用效率的目的。”朱恒鵬評(píng)價(jià)道。

據(jù)記者不完全統(tǒng)計(jì)，日前，全國已經(jīng)有20多個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）發(fā)文落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，探索醫(yī)保支付方式改革。

此外，多地也在通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，也引導(dǎo)居民到基層就診。

社區(qū)醫(yī)生有了“粉絲”

在2013年年初召開的全國醫(yī)療管理工作電視電話會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，2013年將通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)分級(jí)診療格局形成。

醫(yī)聯(lián)體被視作推動(dòng)分級(jí)診療制度落地的有效載體。

“通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息互通、資源共享和上下聯(lián)動(dòng)，可以充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢(shì)，輻射和帶動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升?！彪s說。

2017年4月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行部署。

這一文件規(guī)定，在不同地區(qū)建設(shè)不同類型的醫(yī)聯(lián)體。

在城市主要組建由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資源共享、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)和服務(wù)銜接。

在縣域則主要由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組成醫(yī)療共同體。與醫(yī)聯(lián)體相比，縣域醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系更加緊密，可以看作是服務(wù)、利益、責(zé)任和發(fā)展的共同體。其中的核心是利益共同體，即醫(yī)?；鹬Ц兑浴搬t(yī)共體”為單位，整體核算。

同時(shí)，此文件支持公立三級(jí)醫(yī)院發(fā)揮自身?？苾?yōu)勢(shì)，以?？茀f(xié)作為紐帶，組建跨區(qū)域的?？坡?lián)盟；還鼓勵(lì)公立醫(yī)院面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

“國家層面已經(jīng)明確了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，下一步的關(guān)鍵就在于地方抓好落實(shí)?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受采訪時(shí)說。

以北京市為例。北京市衛(wèi)生計(jì)生委的公開數(shù)據(jù)顯示，目前全市共建立了52個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。

2013年，中日友好醫(yī)院牽頭與朝陽區(qū)的12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5家二三級(jí)醫(yī)院建立了朝陽區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體。該院醫(yī)改和醫(yī)療發(fā)展辦公室主任賈存波介紹，中日友好醫(yī)院每年都會(huì)選派中青年骨干醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診和帶教，并定期開展針對(duì)基層全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

此外，中日友好醫(yī)院還根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求，開展4大慢病管理計(jì)劃，并與社區(qū)共同整理出一套更適合社區(qū)和家庭病床使用的護(hù)理規(guī)范。

“較醫(yī)聯(lián)體建立前，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量均有增加，最高的增加了20%。一些社區(qū)醫(yī)生甚至有很多‘粉絲?！辟Z存波說。

杭州市則通過醫(yī)聯(lián)體建立雙向轉(zhuǎn)診渠道和平臺(tái)。杭州市衛(wèi)生計(jì)生委要求參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的三級(jí)公立醫(yī)院拿出不低于30%的專家號(hào)，建立專家號(hào)源池，開通入院綠色通道，保證基層轉(zhuǎn)診上來的患者快速、便捷掛到專家號(hào)，隨到隨入院。

國家衛(wèi)生計(jì)生委日前公布的資料顯示：2017年，在全國321個(gè)分級(jí)診療試點(diǎn)城市，所有三級(jí)公立醫(yī)院和1000余家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)患者例次持續(xù)增加。

前述國家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2018年要力爭在每個(gè)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。同時(shí)，他還強(qiáng)調(diào)，針對(duì)目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的“聯(lián)而不動(dòng)”等突出問題，將進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設(shè)、完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制、建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效考核機(jī)制，并完善落實(shí)配套支持政策。

“守門人”守住了什么

2018年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）指出：全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”。

近年來，國家正在加快培養(yǎng)全科醫(yī)生。

通過“5+3”全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)劃培訓(xùn)、“3+2”助理全科醫(yī)生培訓(xùn)，和從2010年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，中國全科醫(yī)生的數(shù)量在2012?2016年之間翻了一番。國家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：截至2016年底，中國注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生達(dá)到20.9萬人。

但要達(dá)到《指導(dǎo)意見》中提出的“到2030年每萬人擁有5名全科醫(yī)生”的目標(biāo)，還有約50萬人的缺口。

與人才培養(yǎng)同樣關(guān)鍵的，還有全科醫(yī)生服務(wù)模式。

“國家早就提出了全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的概念，但一直沒有建立全科醫(yī)生服務(wù)模式?！币晃灰竽涿臉I(yè)內(nèi)專家告訴記者。

那么，這些主要工作在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甚至村衛(wèi)生室的全科醫(yī)生，究竟該如何當(dāng)好“守門人”？

對(duì)這一問題，國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任曾益新在2018年1月的新聞發(fā)布會(huì)上表示：全科醫(yī)生的重要任務(wù)之一就是通過家庭簽約服務(wù)，為老百姓提供分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和常見病、慢性病的診療服務(wù)。

隨著分級(jí)診療的不斷推進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生工作重心的下移，家庭簽約服務(wù)已經(jīng)成為全科醫(yī)生的主要服務(wù)模式。

徐高潔是一名執(zhí)業(yè)7年的社區(qū)全科醫(yī)生。2010年，他通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，從上海某三級(jí)醫(yī)院的急診轉(zhuǎn)到上海東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為一名社區(qū)全科醫(yī)生。而自2012年上海推行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制以來，為居民提供家庭簽約服務(wù)成了他最重要的工作內(nèi)容。目前他的團(tuán)隊(duì)為2000多個(gè)簽約家庭提供簽約服務(wù)，其中需要特別關(guān)注的重點(diǎn)人群占比接近50%。

“現(xiàn)在出門診時(shí)，大部分患者都是我們團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)對(duì)象，他們也習(xí)慣了找自己熟悉的醫(yī)生。”徐高潔告訴記者。

國家衛(wèi)生計(jì)生委在2017年12月舉行的中國家庭醫(yī)生論壇上發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：截至當(dāng)年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過65%。

曾益新曾公開表示，將來有一批數(shù)量足夠、質(zhì)量合格的全科醫(yī)生在老百姓身邊，一定能夠把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級(jí)診療有效推動(dòng)起來。

沒有信息化，就沒有分級(jí)診療

2015年6月，國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬曉偉在分級(jí)診療工作座談會(huì)上指出，信息化是分級(jí)診療工作的前提。

“沒有信息化，就沒有分級(jí)診療。”滕建榮認(rèn)為，推行分級(jí)診療，必須首先實(shí)現(xiàn)患者病例信息在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速傳遞，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也要能夠及時(shí)溝通。

《指導(dǎo)意見》明確要求，要加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，并指出了發(fā)展的目標(biāo)方向：確保轉(zhuǎn)診信息暢通、利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)和促進(jìn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)就診信息共享。

浙江省的分級(jí)診療信息化一直走在前列。公開數(shù)據(jù)顯示：截至2017年11月，浙江全省二級(jí)以上醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了信息化管理，電子病歷在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用率超過85%。

杭州市從2012年便開始探索建立覆蓋市區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息平臺(tái)。目前，杭州的社區(qū)醫(yī)生通過家庭簽約服務(wù)為居民建立電子健康檔案。此后居民在杭州市級(jí)及以下所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診、用藥和檢查信息都會(huì)被上傳到信息平臺(tái)上，平臺(tái)上所有的醫(yī)生都可以在診間快速查看。2017年，通過與支付寶等移動(dòng)終端連接，杭州衛(wèi)生計(jì)生委將健康信息向居民個(gè)人開放，居民在手機(jī)上就可以查到自己所有的健康信息。

江蘇省張家港市從2015年便對(duì)個(gè)人開放居民電子健康檔案，藉此可以查閱個(gè)人從出生起所有健康狀況的“活數(shù)據(jù)”，包括計(jì)劃免疫史、既往病史、體檢報(bào)告、治療方案、各類檢查結(jié)果等。

“各地通過信息化手段，推動(dòng)建立居民電子健康檔案和基層診療信息的整合，有效提高了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率?！鼻笆鰢倚l(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示。

此外，遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的模式，已成為全國各地推進(jìn)分級(jí)診療的重要技術(shù)手段。

（摘自《瞭望東方周刊》）