邢宏松 江帆 吳國俊 黎建軍 程彥君

隨著手術(shù)設(shè)備和器械的不斷改進，微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，其中最受矚目的無疑是腹腔鏡設(shè)備在臨床中的運用。對比開腹手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、操作精細、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。除腹腔鏡肝切除術(shù)[1]外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]、結(jié)腸切除術(shù)[3]、疝修補術(shù)[4]等都在外科領(lǐng)域廣泛開展。胰腺是腹膜后位器官，周圍有腸系膜上動靜脈、脾動靜脈等大血管及其分支走行，毗鄰十二指腸、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和脾門等重要結(jié)構(gòu)，胰腺手術(shù)難度大，易損傷血管和周圍臟器，且胰腺斷面外科縫合難度大，一旦發(fā)生胰漏，預(yù)后極差，基于上述因素，腹腔鏡在胰腺外科的發(fā)展相對較慢，關(guān)于3D腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除的研究少見報道。本研究擬通過回顧性對比分析開腹胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)和3D腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)治療胰腺良惡性腫瘤的療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2015年5月至2017年2月我院收治的72例已行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)病人的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為3D腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)組(A組=30例)和開腹胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)組(B組=42例)。手術(shù)適應(yīng)證：導(dǎo)管腺癌32例，漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤12例，實性假乳頭狀瘤10例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腺癌12例。其中A組惡性腫瘤21例，良性腫瘤9例，包括導(dǎo)管腺癌16例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腺癌5例，漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，實性假乳頭狀瘤3例；B組惡性腫瘤23例，良性腫瘤19例，包括導(dǎo)管腺癌16例，神經(jīng)內(nèi)分泌腺癌7例，漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤9例，實性假乳頭狀瘤7例。本研究所納入的病例均由同一位主任醫(yī)師帶領(lǐng)的醫(yī)療組完成，所有納入病例均經(jīng)腹部CT確診。納入標準：① 胰腺腫瘤包裹脾動脈或脾靜脈；② 腫瘤累及脾門；③ 合并區(qū)域性門靜脈高壓、脾周血管迂曲；④ 腫瘤性質(zhì)不明，但未侵犯腸系膜上動靜脈及胃、腸等結(jié)構(gòu)，無遠處轉(zhuǎn)移；⑤ 既往無腹部手術(shù)史。排除標準：① 既往有腹部手術(shù)史；② 有腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者；③ 心肺功能差不能耐受手術(shù)者。兩組病人術(shù)前一般資料和臨床特點的比較詳見表1。本研究征得病人及其家屬知情同意，并簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會批準實施。

二、手術(shù)方法

1.3D腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù) 病人取平臥體位，采取氣管內(nèi)麻醉，于臍下取一長約1 cm的弧形切口，建立人工氣腹，維持腹內(nèi)壓13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別于右肋緣下3橫指水平右腹直肌外緣、劍突下、左肋緣下3 橫指處、左腹直肌外緣分別取0.5 cm、0.5 cm、1.2 cm的切口，置入戳卡作為操作孔。病人取頭高右傾體位，主刀立于病人右側(cè)。首先全面探查腹腔，未見明顯遠處轉(zhuǎn)移，打開大網(wǎng)膜，顯露胰腺各段，探查胰體尾腫瘤大小、位置及脾臟是否受累。分離鉗鈍性分離上下級胰腺及周圍動靜脈，夾閉，用愛爾博超聲刀將脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶逐一離斷、夾閉，懸吊胰腺，在胰腺體尾部用腔鏡切割閉合器離斷，在脾上極脾胃韌帶處夾閉胃短血管，離斷脾胃韌帶。在脾門處游離，并分離和夾閉脾蒂，結(jié)扎、止血，置入取物袋，將脾臟及胰腺體尾部分置入取物袋中，并從操作孔取出。

2.開腹胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù) 在左肋緣下行斜形切口，長度約20 cm，步驟與A組基本一致，但在胰腺離斷和斷面處理上有所不同。開腹手術(shù)多使用電刀離斷胰腺，胰腺斷面常規(guī) 4-0 線連續(xù)縫合。兩組病人術(shù)后常規(guī)使用抗生素、抑制胰酶分泌、護肝、抑酸、護胃、營養(yǎng)支持等處理。

三、觀察指標

記錄和比較A、B兩組病人術(shù)前臨床資料：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病(高血壓、糖尿病)、腫瘤大小。兩組病人手術(shù)相關(guān)變量：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量。兩組病人術(shù)后恢復(fù)相關(guān)的變量：圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后住院時間 、圍手術(shù)期死亡例數(shù)及住院總費用。本研究中術(shù)后并發(fā)癥的定義主要參考國際公認的Clavien-Dindo分類[5]，其中，本研究中胰漏的診斷標準參考國際胰漏研究小組2005年頒布的指南[6]，分為A級胰漏、B級胰漏和C級胰漏。A級胰漏：通常稱作“一過性瘺”，其不影響預(yù)后，在臨床處理策略上采取維持正?；蜉^小變動就可；B級胰漏：常需要病人采取全胃腸外營養(yǎng)或禁食，常需要為之改變或調(diào)整臨床策略或路徑；C級胰漏：常需要較大程度或顯著性的改變胰漏的處理策略，或調(diào)整臨床處理方法。麻醉分級等級按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準[7]，共分為六級，其中一級記1分，二級記2分，三級記3分，四級記4分，五級記5分，六級記6分，取A、B兩組病人ASA分級的平均分。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組病人一般資料比較

A組共30例，其中男性12例，女性18例，年齡(47.4±11.6)歲，BMI為(23.7±1.3 )kg/m2，合并高血壓6例，糖尿病8例，腫瘤大小(5.8±1.1)cm；B組共42例，其中男性20例，女性22例，年齡(51.8±11.8)歲，BMI為(23.5±1.1) kg/m2，合并高血壓10例，糖尿病10例，腫瘤大小(6.2±1.0) cm，A、B兩組在年齡、性別、BMI、合并疾病、腫瘤大小及腫瘤良惡性性質(zhì)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

二、兩組病人手術(shù)相關(guān)變量的比較

A組病人手術(shù)時間為(5.8±0.8) h,B組病人手術(shù)時間為(4.2±0.9) h，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.283，P=0.000)，A組病人手術(shù)時間長于B組；A組病人術(shù)中失血量為(272.7±72.2)ml，B組病人術(shù)中失血量為(460.2±259.0) ml，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.455,P=0.000),A組病人術(shù)中失血量少于B；A組病人術(shù)中輸血量為(100.7±122.9) ml，B組為(163.6±203.1) ml，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.509，P=0.136)；A組病人麻醉ASA等級評分為1.6±0.4，B組為1.5±0.2，兩組麻醉ASA等級評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.596,P=0.553)，見表2。

三、兩組病人術(shù)后恢復(fù)相關(guān)變量的比較

A組病人術(shù)后住院時間為(8.8±2.7) d,B組術(shù)后住院時間為(15.9±2.6) d，A組病人術(shù)后住院時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.207，P=0.000)；兩組病人術(shù)后并發(fā)癥如腹腔膿腫、胃排空障礙、肺部并發(fā)癥，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.469，P=0.507；t=1.469，P=0.507；t=1.506，P=0.505)；A組病人術(shù)后胰漏A級有3例，B級4例，C級0例，B組病人A級胰漏4例，B級4例，C級0例，A、B兩組胰漏情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)變量的比較

表3 兩組病人圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡病例情況

四、兩組病人總住院費用的比較

A組病人住院總費用多于B組，分別為(5.97±1.33)萬元和(5.08±1.72) 萬元，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.484，P=0.015)。

討 論

目前，胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)是治療胰體尾部惡性腫瘤、體積巨大或侵及脾血管的胰腺交界性腫瘤及伴有區(qū)域性門靜脈高壓癥的胰體尾良性腫瘤的主要術(shù)式[8]。胰腺位于腹膜后，位置較深，脾臟位于左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與胰尾比鄰，胰體尾部病變時，常常波及脾臟，引起脾周筋膜粘連分離困難，壓迫周圍血管時，會引起區(qū)域性門靜脈高壓癥及巨脾等[9-10]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)需較長切口才能保證脾臟、胰腺及病變部位的暴露，對病人心理和身體創(chuàng)傷較大。

科技的發(fā)展促進著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)具有傳統(tǒng)手術(shù)所不能比擬的優(yōu)點，諸如：創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、放大術(shù)野、操作精細等，腹腔鏡也越來越多地運用于肝膽胰手術(shù)[11-13]。隨著腔鏡設(shè)備的進一步發(fā)展，具有清晰度高、立體感強的3D腹腔鏡開始運用于臨床。洪希周等[14]比較了2D腹腔鏡與3D腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)2D腹腔鏡與3D腹腔鏡在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均排氣時間、平均住院天數(shù)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。魏鑫等[15]比較了傳統(tǒng)開腹手術(shù)、2D腹腔鏡和3D腹腔鏡三種方式治療原發(fā)性肝癌，研究發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡可有效的縮短肝切除術(shù)病人肛門排氣和術(shù)后住院時間，加快肝功能恢復(fù)。鄭逸鋒等[16]比較了3D腹腔鏡與2D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的短期療效，發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡手術(shù)時間短于2D腹腔鏡組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于2D腹腔鏡組，而在出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病理分期上差異均無統(tǒng)計學(xué)差異。而目前3D腹腔鏡輔助的胰腺外科手術(shù)與傳統(tǒng)開腹胰腺外科手術(shù)療效的比較研究尚少。

本研究創(chuàng)新性地將3D腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)與開腹胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)比較，得出3D腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)具有術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時間短的優(yōu)勢，它的弱勢在于手術(shù)時間較長。本研究表明3D腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)這一微創(chuàng)外科手段對病人創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快。

胰腺位置較深，周圍血管豐富，胰體尾病變時容易引起周圍組織粘連，壓迫血管時引起區(qū)域性門靜脈高壓，導(dǎo)致脾周血管迂曲，解剖分離困難。3D腹腔鏡具有良好的景深感、 空間定位和高清視野[17]，在手術(shù)中能夠更清楚地觀察解剖結(jié)構(gòu)，找到易于分離的組織間隙，精準識別術(shù)野的血管并予以夾閉，因此能減少術(shù)中出血，與Sandeep等[18]學(xué)者研究結(jié)果一致。術(shù)中外科醫(yī)師多采用超聲刀離斷血管，操作精細但費時[19]，因此與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手術(shù)時間較長。兩組病人最常見的并發(fā)癥是術(shù)后胰漏，其中腹腔鏡組3例A級胰漏、4例B級胰漏，開腹組4例A級胰漏、4例B級胰漏，但均無C級胰漏的發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病人在術(shù)后其他并發(fā)癥如腹腔膿腫、胃排空障礙等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡組術(shù)后住院時間明顯少于B組，多考慮病人開腹切口創(chuàng)傷大、炎癥反應(yīng)重，肝腎功能影響較大，術(shù)后恢復(fù)慢[20]。A組病人住院總費用顯著多于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，主要考慮術(shù)中使用超聲刀、腹腔鏡及穿刺戳卡等微創(chuàng)器械產(chǎn)生費用所致。

當(dāng)然，本研究也存在一定的不足之處，由于本研究為回顧性研究，樣本量還是偏少。另外，兩種手術(shù)方式對遠期的復(fù)發(fā)率及生存率的影響，都值得更大樣本量的多中心、隨機對照、前瞻性研究。

綜上，3D腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)較開腹手術(shù)相比，術(shù)中輸血少、術(shù)后恢復(fù)快，有助于提高病人的治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。