胡琛 朱宣進(jìn) 黃勇

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展取得了很大的進(jìn)步，其在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到肯定。腹部手術(shù)史往往腹腔存在不同程度的粘連，給再次手術(shù)造成困難，既往曾將腹部手術(shù)史列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[1]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但既往有腹部手術(shù)史的結(jié)直腸癌病人是否可行腹腔鏡手術(shù)治療，臨床效果如何尚缺乏研究。為此，選取廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院自2006年1月至2014年1月收治的424例有腹部手術(shù)史、行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的結(jié)直腸癌病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

共納入424例有腹部手術(shù)史、行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的結(jié)直腸癌病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史明確；②術(shù)前病理學(xué)明確診斷為結(jié)直腸癌；③手術(shù)術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌及R0切除者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)為腹股溝疝手術(shù)等腹壁手術(shù)，單純腹腔鏡探查手術(shù)，右下腹小切口的闌尾切除術(shù)或內(nèi)鏡治療術(shù)者；②病例資料不全者；③本次手術(shù)未行根治性切除術(shù)，而僅行姑息性手術(shù)。將所有入組病例按照手術(shù)方式分為兩組，腹腔鏡組195例，開腹組229例。

二、手術(shù)方法

本文所有手術(shù)均由本院腹部外科高年資主任醫(yī)師施行，所有手術(shù)以保證切緣陰性及淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)清掃為原則。手術(shù)簡(jiǎn)要步驟如下：采用氣管插管全身麻醉，臍部穿刺建立氣腹，部分病人術(shù)前B超探查原手術(shù)切口部位和臍孔周圍，并結(jié)合既往病史及腹部觸診情況評(píng)估腸粘連程度(腹部觸診若捫及切口下方有難以推動(dòng)的團(tuán)塊，多提示此處腹壁粘連，并可初步判斷粘連團(tuán)塊的大小)。多常規(guī)于臍下方0.5 cm處開放式或半開放式建立Trocar孔，置入Trocar后作為腹腔鏡孔，建立氣腹。根據(jù)腹腔鏡探查的腹腔粘連情況，先選擇兩處無(wú)粘連區(qū)作為Trocar穿刺孔。放置Trocar后用超聲刀切斷粘連，初步擴(kuò)大手術(shù)操作空間，原則上只分離影響腹腔鏡觀察及手術(shù)的網(wǎng)膜和腸粘連，不影響手術(shù)操作或不至于引起術(shù)后腸梗阻的粘連不予分離。粘連分離后再于腹壁穿刺2個(gè)Trocar以便施行相應(yīng)的手術(shù)，其余手術(shù)操作同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。對(duì)分離粘連過(guò)程中疑有腸壁漿肌層損傷的部位先用鈦夾標(biāo)記，在手術(shù)結(jié)束前通過(guò)腹壁取標(biāo)本的小切口予以修補(bǔ)縫合；其他手術(shù)步驟按常規(guī)進(jìn)行。開腹組手術(shù)方式、步驟按常規(guī)進(jìn)行。手術(shù)均遵循腫瘤學(xué)原則。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：一般資料、腫瘤位置、病理T分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后早期并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)等；術(shù)后早期并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻、切口感染、腹腔感染、術(shù)后尿潴留、腹腔淋巴瘺、吻合口狹窄、肺部感染、心腦血管意外等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)兩組病人一般情況和手術(shù)情況的分布進(jìn)行分析和比較，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共入組病人424例，前次手術(shù)距本次手術(shù)0.25～43年，中位數(shù)11年，其中腹腔鏡手術(shù)組195例，占所有入組病人的46.0%(195/424)；同期有腹部手術(shù)史、接受開腹手術(shù)的結(jié)直腸癌病人229例的臨床資料作為對(duì)照(開腹組)。腹腔鏡組腹部曾經(jīng)行1次手術(shù)者183例，2次手術(shù)者9例，3次手術(shù)者3例。既往手術(shù)方式包括:剖宮產(chǎn)術(shù)、婦科手術(shù)(子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮全切術(shù)、一側(cè)附件切除術(shù)、卵巢腫瘤剔除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)等)、闌尾切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等。兩組病人的臨床資料比較(表1)，在年齡、性別、腫瘤部位、病理T分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

1.兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)中出血量顯著少于開腹組(P<0.05)；術(shù)后住院天數(shù)顯著短于開腹組(P<0.05)。(表2)

2.腹腔鏡組中轉(zhuǎn)率 腹腔鏡手術(shù)組195例病人采用開放式或半開放式均順利建立第一Trocar孔，成功建立氣腹。腹腔鏡組的手術(shù)中轉(zhuǎn)率為8.7%(17/195)，中轉(zhuǎn)的主要原因是腸粘連嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)層次難以分離，視野不清，其次為腫瘤直徑大于5 cm，直徑大于5 cm的結(jié)直腸腫瘤往往會(huì)出現(xiàn)周圍組織的浸潤(rùn)或因解剖結(jié)構(gòu)的問(wèn)題難以順利在腹腔鏡下取出而中轉(zhuǎn)開腹[9]。

表1 臨床資料在腹腔鏡組與開腹組中的比較

注：aTNM分期依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(第7版)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；表中未注明的單位均為“例(%)”

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)比較±s)

3.術(shù)后早期主要并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥均以尿潴留和肺部感染常見(jiàn)，腹腔鏡組和開腹組術(shù)后尿潴留發(fā)生率分別為10.3%(20/195)與10.5%(24/229)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肺部感染發(fā)生率分別為3.6%(7/195)與3.5%(8/229)，兩者差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.381，P=0.885)。(表3)

表3 術(shù)后早期并發(fā)癥在兩組中的比較[例(%)]

討 論

結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而手術(shù)范圍、徹底性及術(shù)后病人長(zhǎng)期生存率，兩種術(shù)式無(wú)明顯差異[2-4]，部分有腹部手術(shù)史的病人需要行結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)，會(huì)要求進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)治療。

有文獻(xiàn)報(bào)道，有腹部手術(shù)史的病人中約83%存在腹腔粘連[5]。在微創(chuàng)外科開展早期，一度曾經(jīng)被列為手術(shù)禁忌[1]。隨著腹腔鏡器械的革新，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡適應(yīng)證逐步放寬，有腹部手術(shù)史的病人不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。目前臨床開展較多的是既往有腹部手術(shù)史的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[6]，因?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)技術(shù)相對(duì)成熟，難度相對(duì)較低，手術(shù)所需的空間較小。而腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)本身即具有相當(dāng)?shù)碾y度，涉及的手術(shù)區(qū)域廣泛，以往開腹手術(shù)所致的腹腔粘連往往破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)，阻礙器械操作，影響了手術(shù)視野的暴露，給手術(shù)造成難以預(yù)料的困難。

此次回顧性分析結(jié)果顯示：腹腔鏡組同開腹組相比，腹腔鏡組除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組外，其術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，兩組術(shù)后早期主要并發(fā)癥均為尿潴留和肺部感染，其兩組間發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組的手術(shù)中轉(zhuǎn)率為8.7%(17/195)，高于既往無(wú)腹部手術(shù)史病人的手術(shù)中轉(zhuǎn)率[7-8]；中轉(zhuǎn)的主要原因是腸粘連嚴(yán)重，其次為腫瘤直徑大于5 cm，直徑大于5 cm的結(jié)直腸腫瘤往往會(huì)出現(xiàn)周圍組織的浸潤(rùn)或因解剖結(jié)構(gòu)的問(wèn)題難以順利地在腹腔鏡下取出而中轉(zhuǎn)開腹[9]。

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)近期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間呈逐漸縮短趨勢(shì)，考慮與術(shù)者手術(shù)技能水平提高有關(guān)，相信隨著腹腔鏡設(shè)備的進(jìn)一步完善，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高和手術(shù)方式的進(jìn)一步完善，手術(shù)時(shí)間有可能接近甚至短于開腹手術(shù)時(shí)間，此點(diǎn)可待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)顯著少于開腹組，由于腹腔鏡下視野的放大，使解剖結(jié)構(gòu)更易辨認(rèn)，更容易找準(zhǔn)組織間隙，更容易分離，與周圍組織的粘連也比較容易處理，有利于減少不必要的損傷和出血，同時(shí)對(duì)清掃界限和范圍也能有更清楚的認(rèn)識(shí)并加以處理；腹腔鏡手術(shù)對(duì)病人的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組也體現(xiàn)了他的優(yōu)勢(shì)，這些結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于人體的創(chuàng)傷要小于傳統(tǒng)手術(shù)，更有利于病人從手術(shù)打擊中恢復(fù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為1%～38%。我們研究結(jié)果顯示既往有腹部手術(shù)史病人術(shù)后早期并發(fā)癥主要是尿潴留和肺部感染，還有消化道瘺、術(shù)后腸梗阻、切口感染、腹腔感染、術(shù)后腹腔淋巴瘺、吻合口狹窄、大便次數(shù)增多、尿路感染、心血管意外、腦血管意外等。兩組病人術(shù)后早期的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

盡管腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)適應(yīng)證在逐步放寬,但此次研究證實(shí)腹腔鏡組的手術(shù)中轉(zhuǎn)率為8.7%(17/195)，顯著高于通常腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的中轉(zhuǎn)率(國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹率2%～5%)[12]，這也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合[13-14]。我們認(rèn)為注意以下事項(xiàng)有助于降低中轉(zhuǎn)率，縮短手術(shù)時(shí)間：①腹部穿刺口的選擇：第1穿刺口一般作為視鏡通道，穿刺成功與否十分重要；由于原手術(shù)切口下方多有腸管及網(wǎng)膜粘連，故此穿刺口可選擇常規(guī)臍部或距離原切口2～5 cm為宜，開放式或半開放式建立氣腹。②建立氣腹后判斷腹腔粘連及手術(shù)難度：視鏡進(jìn)入腹腔后，判斷腹腔的手術(shù)環(huán)境，如腹腔內(nèi)廣泛粘連且情況復(fù)雜，鏡下分離粘連幾無(wú)成功可能時(shí)，考慮中轉(zhuǎn)，如判斷可鏡下分離，可選擇相對(duì)粘連程度輕的部位建立后續(xù)Trocar孔，逐步分離粘連。③術(shù)中粘連的分離：腹腔鏡下分離粘連需要較高的技巧，最好選用超聲刀，其切割精細(xì)、止血效果好，熱傳導(dǎo)距離短，不易損傷周圍組織；粘連范圍廣時(shí)，可選擇在不同部位穿刺置入腹腔鏡，從不同角度觀察及分離粘連。④結(jié)直腸手術(shù)的技巧：腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)本身相當(dāng)復(fù)雜，而腹腔粘連可能會(huì)破壞正常的組織間隙及常用的手術(shù)入路，使手術(shù)更加困難，所以手術(shù)醫(yī)師要有扎實(shí)的開腹結(jié)直腸手術(shù)基本功和豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并熟悉腹腔鏡下的解剖，掌握熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，充分發(fā)揮腹腔鏡的放大作用和能夠到達(dá)狹小隱蔽部位的優(yōu)點(diǎn)，細(xì)致觀察組織結(jié)構(gòu)，尋找解剖間隙，排除粘連帶來(lái)的干擾，避免進(jìn)入錯(cuò)誤的解剖平面。⑤防止腸漏和術(shù)后再粘連：對(duì)于分離過(guò)程中造成的腸壁漿肌層的損傷，可先上一鈦夾予以標(biāo)記，然后開腹后提出切口外進(jìn)一步檢查及修補(bǔ)。

總之，既往有腹部手術(shù)史因素并不是運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌的禁忌證，有腹部手術(shù)史的病人行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是安全、可行的。隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累、掌握鏡下分離粘連的技巧，操作技術(shù)的進(jìn)一步熟練，在做好術(shù)前評(píng)估及充分的準(zhǔn)備工作后，為此類病人施行腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。