郭美珍 鐘秋生

摘要：全國綜合醫(yī)院中醫(yī)科通常效益差，發(fā)展緩，合理的科室獎(jiǎng)金二次分配方式能夠有效調(diào)動(dòng)科室員工積極性，我院中醫(yī)科根據(jù)自身特點(diǎn)，順應(yīng)上級(jí)各項(xiàng)檢查工作，參考RBRVS方法，從醫(yī)療、質(zhì)控、藥學(xué)、院感、后勤、市級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位檢查評(píng)估、中醫(yī)門診工作量等確定了一套以質(zhì)量控制、工作量核算為基礎(chǔ)的綜合評(píng)價(jià)獎(jiǎng)金二次分配方法。簡要介紹該方法的應(yīng)用步驟，并對(duì)綜合醫(yī)院中醫(yī)科獎(jiǎng)金二次分配模式的優(yōu)勢進(jìn)行探討和總結(jié)。

關(guān)鍵詞：RBRVS；綜合醫(yī)院；中醫(yī)科；獎(jiǎng)金二次分配；工作量核算

全國綜合醫(yī)院中醫(yī)科普遍床位少、效益差，發(fā)展緩慢，中醫(yī)科工作舉步維艱，生存空間日益狹小[1]，依據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局的規(guī)定，全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位作為中醫(yī)臨床科室作為醫(yī)院的一級(jí)臨床科室，設(shè)立中醫(yī)病床，床位數(shù)不低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位數(shù)的5%，許多醫(yī)院，甚至三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位都難于達(dá)到，醫(yī)院一次分配到中醫(yī)科獎(jiǎng)金量比少[2-4]。隨著醫(yī)院改革發(fā)展的不斷調(diào)整和完善，獎(jiǎng)金分配制度出現(xiàn)較大變化，醫(yī)院要求科室獎(jiǎng)金二次分配與科室發(fā)展相適應(yīng)，具有極大的靈活性。以往獎(jiǎng)金二次分配普遍存在核算指標(biāo)較單一，科主任隨意性大，受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和人情影響，方案穩(wěn)定性差，科室員工滿意度低等問題，國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》要求深化收入分配制度改革，重視服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量，提升服務(wù)對(duì)象滿意度，堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，以崗位職責(zé)和績效為基礎(chǔ)的考核激勵(lì)機(jī)制[5]。提高醫(yī)療質(zhì)量，建立科學(xué)合理的獎(jiǎng)金二次分配制度是可激發(fā)科室醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療技術(shù)水平；另一方面通過采取醫(yī)藥分開，取消西藥品、中成藥及醫(yī)療耗材加成，保留中藥飲片加成，促進(jìn)中醫(yī)人員多用中醫(yī)思維診療，從而提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平，提高科室地位[6]，爭取合理的醫(yī)院一次分配到中醫(yī)科獎(jiǎng)金量比，因此探求獎(jiǎng)金二次分配分配模式的改革，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)和臨床意義。

一、科室現(xiàn)有的獎(jiǎng)金二次分配模式分析

科室的獎(jiǎng)金二次分配模式通常根據(jù)醫(yī)院獎(jiǎng)金一次分配進(jìn)行，而醫(yī)院的獎(jiǎng)金一次分配方式大致有以下三種：一、按每個(gè)科室收支結(jié)余的分配模式；二、按科室工作量的分配模式；三、按醫(yī)院生產(chǎn)要素的分配模式。以第一種獎(jiǎng)金分配模式是目前醫(yī)院較為常用的獎(jiǎng)金一次分配模式，其根本目的是鼓勵(lì)科室增加收入，與真正按勞分配的價(jià)格體系不匹配，達(dá)不到真正實(shí)現(xiàn)合理評(píng)估醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的目的，主觀上容易滋生多收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象。這種獎(jiǎng)金分配模式存在如下誤區(qū)，一是片面強(qiáng)行量化，量化指標(biāo)失靈失準(zhǔn)。二是易出現(xiàn)大鍋飯，常以崗定獎(jiǎng)。三是操作過程復(fù)雜。四是主次不分，甚至出現(xiàn)倒掛，總量失衡。究其原因，是獎(jiǎng)金分配方法缺少明確的量化依據(jù)，科室工作業(yè)績?nèi)鄙倏剖易陨硖攸c(diǎn)，未能與時(shí)俱進(jìn)，當(dāng)上級(jí)主管部門增加檢查或任務(wù)時(shí)，未能及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整?？剖覍?duì)技術(shù)創(chuàng)新不積極，反而易引發(fā)大處方，大檢查等不正常手段提高科室收入，激發(fā)和加深醫(yī)患矛盾，與社會(huì)主義核心價(jià)值體系相背離，故按科室收支結(jié)余的分配模式不能節(jié)約衛(wèi)生資源，難于鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高工作效率，違背了衛(wèi)生計(jì)生委的有關(guān)規(guī)定。而下文將要介紹的RBRVS體系正是一種以工作量測算為基礎(chǔ)，參考多項(xiàng)目指標(biāo)進(jìn)行量化的獎(jiǎng)金測算方法。

二、RBRVS體系介紹

一般認(rèn)為，在現(xiàn)實(shí)生活中，計(jì)算醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過程中投入的資源主要有醫(yī)生的工作量、開業(yè)成本、責(zé)任成本，其中工作量包含醫(yī)生工作時(shí)間、服務(wù)所需的技巧和強(qiáng)度；責(zé)任成本包含醫(yī)生可能的醫(yī)療糾紛所造成的機(jī)會(huì)成本，在實(shí)際操作中，把醫(yī)師的工作量、開業(yè)成本和責(zé)任成本作為資源消耗因素，測算出醫(yī)師每次服務(wù)的相對(duì)值，從而計(jì)算醫(yī)師的勞務(wù)報(bào)酬。RBRVS正是以資源消耗為基礎(chǔ)，用相對(duì)價(jià)值為尺度，從而達(dá)到支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。由于該方法較客觀地測定醫(yī)師在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本，近年來受到醫(yī)院和科室的重視。

三、參考RBRVS在綜合醫(yī)院中醫(yī)科獎(jiǎng)金二次分配過程中定權(quán)重系數(shù)

（一）醫(yī)療權(quán)重系數(shù)共100：按科室?？平ㄔO(shè)發(fā)展、科室醫(yī)療質(zhì)量管理、執(zhí)行醫(yī)療行政任務(wù)、門急診質(zhì)量管理、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、臨床用血審核制度、患者知情告知制度、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理、醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療投訴、醫(yī)保管理等按照院部要求進(jìn)行細(xì)化權(quán)重系數(shù)。

（二）質(zhì)控權(quán)重系數(shù)共180：按現(xiàn)場查質(zhì)控小組活動(dòng)資料、危急值管理、現(xiàn)場抽查在線病歷（不少于3份，主要以危重、疑難病歷為主）、質(zhì)控科平時(shí)抽查病歷情況評(píng)分（抽查門診病歷、終末病歷以及實(shí)時(shí)病歷）、日常專項(xiàng)管理情況、根據(jù)科室提交資料，結(jié)合終末病歷考核內(nèi)容（查不少于三份前一個(gè)月出院病案）、年度考核等按照院部要求進(jìn)行細(xì)化權(quán)重系數(shù)。

（三）藥學(xué)方面權(quán)重系數(shù)共100：按執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定、有近效期藥品、高濃度電解質(zhì)、聽似、看似、易混淆的藥品管理、急救車（病區(qū)）備用藥品的管理應(yīng)符合規(guī)定、安全用藥、根據(jù)醫(yī)院“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況、醫(yī)師按照《處方管理辦法》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范，合理用藥、實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件處理程序、科室質(zhì)量與安全管理等按照院部要求進(jìn)行細(xì)化權(quán)重系數(shù)。

（四）院感方面權(quán)重系數(shù)共100：按醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)、科室院感總結(jié)、日常監(jiān)測、消毒隔離與無菌操作、職業(yè)安全管理、手衛(wèi)生制度落實(shí)、重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施落實(shí)、多重耐藥菌管理等按照院部要求進(jìn)行細(xì)化權(quán)重系數(shù)。

（五）后勤方面權(quán)重系數(shù)共100：按后勤安全重大不良事故、水、電、氣等應(yīng)急管理、后勤（水電氣）設(shè)施規(guī)范管理、醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定、危險(xiǎn)品管理、節(jié)能降耗管理工作、設(shè)備管理、應(yīng)急管理、信息安全重大不良事件、信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急管理、信息硬件網(wǎng)絡(luò)規(guī)范管理、財(cái)務(wù)制度的遵守、保衛(wèi)安全制度的遵守演練等按照院部要求進(jìn)行細(xì)化權(quán)重系數(shù)。

（六）市三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)方面權(quán)重系數(shù)和全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位檢查評(píng)估方面權(quán)重系數(shù)共100：根據(jù)制定并實(shí)施醫(yī)院常見病和重點(diǎn)病種的中醫(yī)藥診療方案，發(fā)揮中醫(yī)藥在優(yōu)勢病種和優(yōu)勢環(huán)節(jié)上的作用；能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)（含中藥飲片、中成藥、針灸、推拿等）占全科的比例。宣傳普及中醫(yī)藥預(yù)防保健知識(shí)，傳播“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的中醫(yī)“治未病”理念；積極開展中醫(yī)預(yù)防保健、養(yǎng)生康復(fù)等服務(wù)，并與中醫(yī)醫(yī)療相結(jié)合。結(jié)合醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科或優(yōu)勢專科（專?。?，開展以臨床研究為重點(diǎn)的中醫(yī)藥科學(xué)研究。中醫(yī)藥在研課題，中醫(yī)藥科技進(jìn)步（成果）獎(jiǎng)、在、學(xué)術(shù)刊物及核心刊物上發(fā)表中醫(yī)藥論文、能夠承擔(dān)中醫(yī)藥臨床教學(xué)或帶教任務(wù)、中醫(yī)藥文化建設(shè)、加強(qiáng)中藥質(zhì)量的控制與監(jiān)測，規(guī)范中成藥、中藥飲片的質(zhì)量管理，嚴(yán)格采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、患者對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度等等進(jìn)行細(xì)化權(quán)重系數(shù)。

（七）中醫(yī)門診量權(quán)重系數(shù)：根據(jù)中醫(yī)門診量進(jìn)行權(quán)重，每100人次患者權(quán)重系數(shù)為1進(jìn)行。

四、綜合醫(yī)院中醫(yī)科獎(jiǎng)金二次分配計(jì)算

綜合醫(yī)院中醫(yī)科獎(jiǎng)金二次分配個(gè)人獎(jiǎng)金數(shù)=醫(yī)院一次分配到中醫(yī)科獎(jiǎng)金總數(shù)x個(gè)人權(quán)重系數(shù)總和/全科權(quán)重系數(shù)總和。

五、綜合醫(yī)院中醫(yī)科獎(jiǎng)金二次分配的優(yōu)勢

（一）調(diào)動(dòng)員工工作主動(dòng)性

相較于以往以崗定獎(jiǎng)相比，以工作量為主，綜合其他方面進(jìn)行的獎(jiǎng)金二次分配測算模式能體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，兼顧了各方面優(yōu)勢，極大避免了影響醫(yī)院和上級(jí)部門檢查項(xiàng)目的空檔，有力地調(diào)動(dòng)了員工的工作主動(dòng)性，具有較好的公平和公正性，響應(yīng)了新的內(nèi)部薪酬分配制度。

（二）體現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的尊重

既考慮到醫(yī)務(wù)人員付出的勞動(dòng)和成本消耗，又考慮到完成醫(yī)院和上級(jí)部門檢查的目標(biāo)，改變以往過分注重按職稱高低進(jìn)行二次獎(jiǎng)金分配的模式。

（三）獎(jiǎng)金二次分配跟藥品和材料收入脫鉤

在這種獎(jiǎng)金二次分配分配模式下，醫(yī)生的獎(jiǎng)金收入與藥品和材料收入脫鉤，相反，若藥品和材料占比超標(biāo)則按一定比例扣罰獎(jiǎng)金，遵循國家衛(wèi)生計(jì)生委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生選購建設(shè)“九不準(zhǔn)”》中“不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開單提成”，改變醫(yī)務(wù)人員開大處方與濫做檢查的不良逐利行為，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，促進(jìn)科室的精細(xì)化管理。

（四）提高醫(yī)療技術(shù)難度，加強(qiáng)中醫(yī)辯證的準(zhǔn)確性

到中醫(yī)科診療的患者，多是其他科室診療或?qū)χ嗅t(yī)藥治療有信心的患者，加入中醫(yī)門診量權(quán)重系數(shù)，旨在提高醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)難度，有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)中醫(yī)藥的學(xué)習(xí)主，提高中醫(yī)辯證的準(zhǔn)確性，從而增加診療人次，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開展新項(xiàng)目，勇于嘗試技術(shù)革新，不斷鉆研新方法，提高醫(yī)療技術(shù)難度、深度。

六、小結(jié)

如何探索綜合醫(yī)院中醫(yī)科獎(jiǎng)金二次分配模式一直是廣大醫(yī)務(wù)人員積極探索的重要課題，我國目前雖然有多種獎(jiǎng)金二次分配模式的相關(guān)探索，但針對(duì)綜合醫(yī)院中醫(yī)科獎(jiǎng)金二次分配模文獻(xiàn)罕見，我們通過對(duì)醫(yī)療、質(zhì)控、藥學(xué)、院感、后勤、市三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位檢查評(píng)估、中醫(yī)門診工作量等確定了一套以質(zhì)量控制、工作量核算為基礎(chǔ)的綜合評(píng)價(jià)獎(jiǎng)金二次分配方法，按照不同的項(xiàng)目賦予相應(yīng)的權(quán)重，既考慮了醫(yī)務(wù)人員付出的勞動(dòng)和成本消耗，又考慮到完成醫(yī)院和上級(jí)部門檢查的目標(biāo)，兼顧了公平與效率。順應(yīng)國家醫(yī)改的政策導(dǎo)向，較全面地體現(xiàn)了按勞分配的薪酬分配原則，對(duì)促進(jìn)綜合醫(yī)院中醫(yī)科健康、和諧，可持續(xù)發(fā)展有很重要的參考意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]周繼如，胡滌非，湛韜.綜合醫(yī)院中醫(yī)科運(yùn)行模式探索與實(shí)踐[J].醫(yī)院管理論壇，2016，33（5）：15-17.

[2]寧艷陽.醫(yī)院里“單薄”的中醫(yī)科[J].中國衛(wèi)生，2017（35）：58-59.

[3]雷梟.科主任綜合能力在醫(yī)院中醫(yī)科發(fā)展中的作用[J].光明中醫(yī)，2016，31（20）：3029-3031.

[4]葉允仁，黃怡珍.淺談對(duì)綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的“辨證施治”[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，18（4）：370-371.

[5]楊海濤，呂志國，張影，等.國內(nèi)慢病管理的研究現(xiàn)狀[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，27（10）：147-148.

[6]石云，孫行軍，管紅葉，等.對(duì)上海市綜合醫(yī)院中醫(yī)科達(dá)標(biāo)創(chuàng)建推進(jìn)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作發(fā)展的探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011，19（8）：721-722.